下载文档原格式
近14天健康监测记录表- 1 - 近 14 天健康监测记录表姓名（本人签名）：性别：＿＿＿年龄：＿工作单位：联系电话：居住地（县、区、市）：体温及症状日期月日月日月日月日月日月日月日体温症状体温体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状早晚日期月日月日月日月日月日月日月日体温体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状体温症状早晚注：“体温”填水银温度计腋下温度，症状填写相应情况：包括寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷噫、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、黄疽等或无。
延安市 0 2020 年卫生专业技术资格考试和护士执业资格考试考生承诺书各位考生：你好！为贯彻落实常态化疫情防控工作精神及要求，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《刑法》等相关法律要求，请您务必如实填写以下内容，若故意隐瞒相关情况，造成后果，你将要承担相应法律贵任。
谢谢你的理解和配合。
1、你 14 天内有无境外或非低风险地区的旅行史、居住史、途径史？是□否□ 2、你 14 天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者或疑似患者有接触？是□否□ 3、你 14 天内是否接触过非低风险地区或来自有病例报告地区（包括境外）的发热或有呼吸道症状的患者？是□否□4、你 14 天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和／或呼吸道症状的病例）？是□否□ 5、你最近有无发热、咳嗽、乏力、腹泻等症状？是□否□ 6、你 14 天内是否由外地（含境外）返陕？如是，是由＿＿＿返陕。
是□否□ 郑重声明：本人对以上信息的真实性承担法律责任！承诺人：性别：电话：身份证号：填写日期：年月日。
2023年游客旅行前14天健康监测记录表背景
考虑到旅游行业的复苏和全球疫情的不确定性，为了确保游客在旅行前对自身健康状况进行全面监测，本文档提供了2023年游客旅行前14天健康监测记录表。
每位游客在出发前的14天内，需按照规定将自身健康状况详细记录，以便旅行安排的合理调整和风险管理。
1. 游客信息
- 姓名：
- 出发日期：
- 旅行目的地：
- 联系方式：
2. 健康监测记录
3. 补充说明
- 游客需于出发前的14天内每天按要求填写该健康监测记录表。
- 游客应按照实际情况如实填写体温、呼吸状况、运动情况、
感觉状况等项目，并记录其他症状或说明。
- 游客如果出现异常情况（如发烧、咳嗽等）或有任何特殊情况，应及时联系旅行安排人员或当地医疗机构寻求帮助。
- 游客填写的健康监测记录将作为旅行安排和风险管理的参考
依据，如有需要，可能会被提供给当地卫生部门。
4. 注意事项
- 游客应密切关注旅行目的地和所经停的地区的疫情动态和旅行健康指南，并根据其要求做好健康监测和防护措施。
- 游客在旅行前应保持良好的个人卫生惯，勤洗手、避免接触可能存在病原体的场所和物品等。
- 游客在旅行过程中如有不适或需要帮助，请及时告知旅行安排人员或当地有关人员。
以上是2023年游客旅行前14天健康监测记录表的内容，希望游客们能够按照要求认真填写并妥善保管好相关记录，以确保旅行的顺利进行和大家的健康安全。
希望以上内容符合您的要求，如果需要进一步的修改或添加，可以随时告诉我。
疫情健康调查表格个人信息- 姓名：- 联系- 住址：- 身份证号码：健康状况调查1. 过去14天是否有与确诊患者接触？- [ ] 是- [ ] 否2. 过去14天是否有到过疫情高风险区域？- [ ] 是- [ ] 否3. 过去14天是否有出现以下症状？- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 呼吸困难- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕- [ ] 肌肉或关节疼痛- [ ] 味觉或嗅觉异常4. 过去14天是否有进行过核酸检测？- [ ] 是- [ ] 否5. 若进行过核酸检测，请填写检测结果及日期：- 检测结果：- 检测日期：健康自测请进行以下简单的健康自测，并填写相应答案。
1. 你是否感到头晕或头痛？- [ ] 是- [ ] 否2. 你是否感到乏力或疲劳？- [ ] 是- [ ] 否3. 你是否感到恶心、呕吐或腹泻？- [ ] 是- [ ] 否4. 你是否感到胸闷或心悸？- [ ] 是- [ ] 否5. 你是否有失眠或睡眠质量不佳？- [ ] 是- [ ] 否6. 你是否感到焦虑或情绪低落？- [ ] 是- [ ] 否健康建议请按照以下建议采取相应措施，保护自己和他人的健康。
1. 减少外出，避免人群密集场所。
2. 频繁洗手，使用洗手液或含酒精的消毒剂。
3. 佩戴口罩，尤其在公共交通工具或人员较多的场所。
4. 保持良好的室内通风。
5. 遵循当地卫生部门的相关指导和建议。
综合评估请根据以上调查和答案综合评估你目前的健康状况。
- [ ] 健康- [ ] 可能存在健康问题- [ ] 需要就医咨询如有其他需要补充的信息，请在下方空白处填写：---注：本表格仅用于健康调查和评估，不作为医学诊断或治疗的依据。
如有需要，请及时咨询医生或卫生部门的建议。
14天到访记录登记表学生开学前14天健康监测的记录表姓名性别年龄健康码颜色身份证号码联系电话现居住地详细地址开学前14天出行情况健康监测记录日期上午下午备注体温有无咳嗽乏力其它症状体温有无咳嗽乏力其它症状2月16日2月17日8月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日说明：1.所有教职工和学生（幼儿）每人填写一份，9月1日开学后上报学校，装订备查。
2.新生家长每人一份。
3.返校前14天内有过中高风险旅居史的要进行核酸检测、居家或集中隔离。
1.基本信息：个人的姓名、性别、身份证、居住地、学校或者工作单位;2.连续14天上午、下午的体温检测，健康状况;3.有无中、高风险区出行史及境外归国人员接触史;4.家庭成员或密切接触者有无感染新冠肺炎人员;6.本人以及监护人签字。
7.中高风险地区学生暂缓返校;8.对疫情防控重点地区师生员工(包括14天内来自疫情防控高风险地区未解除隔离医学观察人员;正在接受医学观察的人员，含治愈出院确诊病人、疑似病人、无症状感染者、密切接触者;仍在境外人员等)，返校安排要做到分院系、分年级、分班级、分省份、分期、分批错峰组织;9.对健康申报或体检、晨午检发现患传染性疾病未治愈(如流感、肺结核病急性期等)的师生员工，未返校的应暂缓返校，已返校的应请假隔离治疗;10.密切跟进国内疫情发展变化，对重点地区来(返)珠师生的健康状况进行动态监测，并按要求进行健康管理;11.各级各类学校按要求设置好临时隔离留观室(区)。
高校、技工院校和中职学校要设置相对独立的健康观察区域(宿舍)，完善生活、医疗服务等所需的设施设备及专业人员配备。
说明：1.请在相应的“□”内打“√”；
2.体温以水银温度计测腋下体温得到的结果为准（测量时间不少于10分钟）；如体温
小于37.3℃无症状，可视为健康；如体温≥37.3℃：请联系属地社区或居委会或
医院，同时报告所在二级院部。
3.具有其中之一：明显全身酸痛、非常乏力疲倦、气促或呼吸困难的，请联系属地社
区或居委会或医院，同时报告所在二级院部。
4.由学生本人和家长人签名后拍照或扫描报送至辅导员，返校后将原件交至所在二级
院部，各二级院部收表后交至学生工作处。
本人签名：家长签名：。
游轮乘客登船前14天健康监测表
该健康监测表旨在确保游轮乘客在登船前14天保持良好的健康状况。
请根据以下指示填写表格，并在登船前提交。
个人信息
- 姓名：
- 证件类型：
- 证件号码：
- 国籍：
- 联系
- 电子邮件：
健康状况
请回答以下问题（是/否）：
1. 过去14天内，是否有发热症状？
2. 过去14天内，是否有咳嗽或呼吸困难症状？
3. 过去14天内，是否接触过有疑似或已确诊COVID-19的人？
4. 过去14天内，是否有身体不适或不良感觉？
其他信息
请提供以下信息：
- 过去14天内，您是否有过国际旅行？
- 过去14天内，您是否曾参加过人员密集的大型活动（如会议、聚会等）？
- 过去14天内，您是否曾到过COVID-19疫情高风险地区？
- 您是否已完成COVID-19疫苗接种？
注意事项
- 请如实填写以上信息，确保信息准确无误。
- 若在填写表格后出现任何疑似COVID-19症状，请您及时联
系游轮工作人员或当地卫生部门。
- 根据最新健康指引，游轮公司保留拒绝登船或要求额外检测
的权利。
请在您登船前的合理时间内提交填写完成的健康监测表。
感谢
您的合作！
温馨提示
本健康监测表旨在确保游轮乘客的健康安全，我们将根据您填
写的信息进行健康评估。
请务必如实填写并随身携带个人身份证件，以便核实您的身份信息。
如有任何问题或需要进一步协助，请联系游轮公司客服部门。
祝您旅途愉快！。
