动态心电图规范化

《动态心电图报告规范专家共识（2019）》要点1 概述获取的动态心电信息为临床医疗、科研提供了重要的依据。

2 动态心电图报告注意事项2.1 监测时间动态心电监测开始与结束的时间，精确到分、秒。

一般监测时间为24h，特殊情况可监测48～72h或更长时间。

2.2 电极安置2.3 生活日志详尽的生活日志是分析动态心电图的重要参考依据。

2.4 结束监测2.5 记录信息将受检查者携带的动态心电监测仪中存储的心电信息传输到云端或服务器上。

3 动态心电图报告编辑内容绝大多数动态心电图仪都有自动生成报告的功能。

但这个报告，必须再经过人工编辑和修改以后才能成为正式出具的动态心电图报告，在编辑过程中应及时存入具有代表性的心电图。

3.1 报告编辑正常模板从中找出误判的各种类型的心律失常并进行分类编辑；室上性模板尽可能区分出房性早搏与交界性早搏，房性心动过速与交界性心动过速；室性模板编辑的先后顺序为先编辑室速，再编辑成对室性早搏，最后编辑单个室性早搏。

区分室性早搏与室性逸搏。

对误判室上性心搏伴差异性传导、心室预激、束支蝉联现象重新归类；干扰伪差编辑干扰和伪差常被误判为正常或异常心搏，当严重的干扰和伪差影响R波的鉴别时，应通过人工编辑识别，如果无法判别心律情况，应消除该段时间，不再参与分析分类定性；散点图在散点图上编辑动态心电信息。

3.2 最高、最低心率与最长间歇编辑3.3 心律失常编辑3.4 起搏心律编辑3.5 心房扑动与心房颤动分析3.6 ST-T编辑3.7 特殊事件编辑4 动态心电图报告编辑4.1 基本资料应准确填写受试者的ID号、姓名、性别、年龄、临床诊断等。

超声心动图检查结果和影响心肌复极与除极过程及诱发心律失常的药物，对分析动态心电图有着重要的参考价值。

4.2 心律资料记录时间的报告准确到分（或秒）。

记录总时间有2种表达方式：（）小时加分（如24h30min）；（）分（如1440min）；心率填写全部心搏数，用次或个表示（如13620次），平均心率指24h 平均心率，用次/min（如72次/min）表示。

动态心电图操作流程及规范要求下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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1.概念
十八导联动态心电图是指在常规十二导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF、V1、V2、V3、V4、V5、V6导联基础上，以心脏横面胸导联的延伸作为理论根据，扩展出向左、向右各三个导联，从而形成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统。

2.适应症
①心肌、心包疾病。

②心律失常：临床上心电图能正确诊断心律失常的类型及程度。

③判断药物对心脏的影响：如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。

④判断水与电解质紊乱：特别钾代谢失常，能提示高钾血症、低钾血症。

3.技术要点
配置心电监护仪，根据患者情况选择合适的导联。

对监护仪进行调试和校准，确保监护仪的准确性。

确认导联接触良好，避免电极脱落或松动。

监测患者的心电波形和心率变化，及时发现异常情况。

期记录患者的心电波形和心率变化，及时通报医生。

保持监护仪的正常使用，定期进行维护保养，保证设备的可靠性。

4.操作时机
在临床上，可疑或确诊急性心肌梗死首次检查时必须做十八导联心电图；而中国心电规范化培训也要求：对于疑似心肌缺血，心肌梗死的病人必须要进行十八导心电图检查。

5.操作准备
（1）护士：仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡，洗手，戴口罩
（2）患者：体位舒适、情绪稳定，。

嘱患者取仰卧位，向患者做好解释工作，使其尽量放松，
取得患者的配合，暴露患者四肢及胸部的检查部位，做好皮肤准备工作（擦净皮肤、剔除多余毛发）
（3）环境：室温适宜、光线充足、环境安静。

（4）用物：心电图机、导联线、电极板、治疗盘及弯盘、导电胶或酒精（盐水）棉球、大毛巾等。

动态心电图实施方案动态心电图（Holter）是一种连续记录心电图的检查方法，通过记录患者在正常活动和睡眠状态下的心电图变化，可以更准确地了解心脏的功能状态，对心律失常、心绞痛、心肌缺血等疾病具有重要的诊断和疗效评估价值。

下面将介绍动态心电图的实施方案。

一、检查前准备1. 通知患者在进行动态心电图检查前，需要提前通知患者，告知检查的目的、过程和注意事项，让患者有充分的准备和了解。

2. 检查设备准备确保动态心电图仪器的正常运转，检查电极、导联线等配件是否完好，保证检查过程中设备的稳定性和准确性。

二、检查过程1. 电极贴附将心电图电极粘贴在患者的胸部和四肢，保证电极与皮肤的贴合度和稳定性，避免在检查过程中出现信号干扰或脱落的情况。

2. 记录时间根据医生的要求，设置动态心电图的记录时间，通常为24小时或48小时，确保能够全面记录患者在不同状态下的心电活动。

3. 日常活动在记录心电图的过程中，患者需进行正常的日常活动，包括工作、饮食、运动、睡眠等，保持正常的生活作息，以便更真实地反映心电活动的情况。

4. 记录异常事件患者在进行动态心电图检查期间，如有不适或异常症状，应及时记录并告知医生，以便医生能够更准确地分析心电图数据。

三、检查结束1. 数据下载在记录时间结束后，将动态心电图仪器中的数据下载至电脑或存储设备中，确保数据的完整性和准确性。

2. 数据分析由专业的医生或技术人员对下载的心电图数据进行分析，结合患者的临床症状和体征，进行心电图的诊断和解读。

3. 报告输出根据数据分析结果，生成动态心电图检查报告，包括心电图波形、心率变异性、心律失常、心肌缺血等指标，为临床诊断和治疗提供参考依据。

四、注意事项1. 在进行动态心电图检查时，患者需尽量保持心情平静，避免情绪激动或过度紧张，以免影响心电活动的记录和分析。

2. 在记录心电图的过程中，患者需避免水或潮湿的环境，以免影响电极的粘贴效果和信号的稳定性。

3. 患者在进行动态心电图检查期间，需遵循医生的嘱咐，按时完成记录时间，不得私自拆卸或更改电极和导联线的位置。

住院医师规范化培训心电图前言心电图是一种诊断疾病的重要方法，特别是在心脏病方面。

住院医师作为临床一线工作者，需要熟练掌握心电图的基本知识和技能，做到预防、早期诊断和治疗的目的。

本文介绍住院医师在规范化培训心电图方面需要关注的内容。

什么是心电图？心电图是通过记录心脏电生理活动的方法，将心电信号放大并绘制成图形的方法。

心电图记录着心脏各部分的电活动。

心脏电生理活动由起搏器和传导系统决定，其后期通过心肌细胞的去极化和复极化而产生心电信号。

心电图图形可以显示心脏的律速、节律、传导、形态和心肌的损伤等情况。

心电图的分类心电图常分为常规心电图和动态心电图。

常规心电图是一种快速的检查方法，能够记录静息条件下的心电信号。

动态心电图或称为24小时心电图是通过记录长达24小时的心电信号来检查心脏的功能。

动态心电图对检测心脏疾病方面更为全面。

心电图的应用心电图的应用非常广泛，涉及到各种疾病的诊断和治疗。

常见的应用包括：心脏病的检测和诊断；评估心脏病严重程度和预后；评估心脏扩大和结构改变；评估电解质紊乱；评估呼吸暂停或失眠症等睡眠障碍的影响等。

心电图的基本内容心电图的波形与壳体心电图通常由12个导联组成，包括6个肢体导联和6个胸导联。

心电图的波形包括P、QRS、T波和U波。

P波代表心房除极，QRS波代表心室除极，T波代表心室复极。

心电图的壳体通常分为标准壳体（10mm/mV）和增益壳体（5mm/mV）。

标准壳体适用于大多数人，增益壳体适用于年轻人或肌肉健壮的人。

心电图的基本诊断心电图的基本诊断包括心率、节律、心房、心室、传导、ST段和波形的形态等方面。

通过分析心电图的这些因素，可以快速得出心脏电活动的基本情况，有助于病人的诊断和治疗。

心电图的检查注意事项准备工作在进行心电图检查之前，病人需要脱掉上身衣物，并清洁皮肤，保持干燥。

同时，需要取下金属物品和手表等，以避免其对心电信号的干扰。

如果需要进行运动试验或长时间心电图记录，需要提供水和适当的休息时间。

2020年华医网动态心电图分析规范化
1、有关心电图报告留图须知中应该注意的问题描述错误的是（B）
A、监测中如有房性或室性快速心律失常，要将发作前和终止时的心电图完整描记
B、ST-T无异常改变，可不用留一份ST段趋势图
C、PR间期的变化，要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程
D、在出报告时要诊断的各类心律失常或不正常的诊断，在留图中必须要有证据
2、游走心律时起源点始终有（A）
A、一个
B、两个
C、三个
D、零
3、有关数据分析处理描述错误的是（C）
A、一定要细心、耐心的分析，认真确认、鉴别、修改、和编辑
B、报告摘要和分页报告必须与其他各项表格内容、数据保持一致
C、采集的条图不能有干扰伪差的图形
D、以上描述都错误
4、监测中如有长间歇，“Pauses”的默认值通常（）
A、2s
B、3s
C、1s
D、4s
5、正常成年人窦性心率常可达（C ）
A、小于60bpm
B、40-60bpm
C、110-150bpm
D、大于100bpm。

动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用３通道或多导联记录器连续２４ｈ，有的可４８ｈ或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。

动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。

它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。

尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。

２动态心电图的临床应用围①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。

②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估。

③协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。

④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。

⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。

⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。

⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。

⑧评定ＩＣＤ和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。

⑨检测长ＱＴ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。

瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴｐＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、ＤＣ（心率减速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。

３基本技术指标动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机３部分组成。

专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即频率响应、采样率和分辨率。

３．１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。

目前多数记录器的频响围是０．５～６０Ｈｚ，低频下限频率过高时，可使动态心电图波形的ＳＴ段产生失真；如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低，形状变得圆滑，Ｒ波的切迹和δ波可能消失。

动态心电图室工作制度
1、遵守纪律，坚守岗位，着装整齐，礼貌待患。

室内不会客，不吸
烟，不闲谈，不以医谋私。

2、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查项目及目的。

诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

发报告时，查对科别、
病房和姓名。

3、遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整。

4、动态心电图检查实行预约制度，做完检查及时出报告。

遇有疑难病例，经集体讨论共同研究后书写报告，必要时随诊复查。

5、各种资料须归档统一管理。

6、负责仪器的清洁，一级保养及仪器的技术档案、附件等保管，发现故障及时登记报告，请修理人员检修，并做好使用、维修记录。

7、病人需登记电话号码。

嘱咐检查者仪器在记录过程不能自行调试，
磕碰。

损坏仪器按医院有关规定和比例进行赔偿。

8、离开本室前检查门窗、水电，切断仪器电源。

㊃专题㊃通信作者:崔俊玉,E m a i l :c u i j u n yu 008@163.c o m 动态心电图临床操作标准化方法李 洁1,崔俊玉2(1.白求恩国际和平医院心内科,河北石家庄050000;2.北京陆军总医院心内科,北京100700)摘 要:动态心电图,又称H o l t e r 或H o l t e r 检查,是一种评价各种心脏病患者心电图异常的简便㊁高效㊁准确㊁安全的无创检查,广泛用于心律失常的相关症状评价,心肌缺血的诊断,心脏病患者的预后和日常生活能力评估,药物疗效评价,起搏器等埋藏式心脏电治疗装置监测等领域㊂目前动态心电图已广泛用于于临床各级医疗机构,为了更好地发挥其作用,有必要对该项技术进行规范化培训㊂本文参考相关指南㊁共识及专家建议,结合作者经验,撰写动态心电图临床操作标准化方法供临床使用时参考㊂关键词:心电描记术,便携式;心律失常;心肌缺血;临床操作;标准化中图分类号:R 540.41 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)12-1018-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.12.003S t a n d a r d i z e dm e t h o d f o r c l i n i c a l o p e r a t i o no f a m b u l a t o r y e l e c t r o c a r d i o gr a m L i J i e 1,C u i J u n yu 21.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,B e i j i n g A r m y G e n e r a lH o s p i t a l ,B e i j i n g 100700,C h i n a C o r r s p o n d i n g a u t h o r :C u i J u n y u ,E m a i l :c u i j u n yu 008@163.c o m A B S T R A C T :A m b u l a t o r y e l e c t r o c a r d i o g r a m (E C G ),a l s oc a l l e d H o l t e ro r H o l t e re x a m i n a t i o n ,i sas i m pl e ,e f f i c i e n t ,a c c u r a t e a n d s a f e n o n i n v a s i v e e x a m i n a t i o n f o r t h e e v a l u a t i o no f a b n o r m a l E C G i n p a t i e n t sw i t h c a r d i o v a s c u l a rd i s se a s e .I t i sw i d e l y u s e d i nt h ee v a l u a t i o nof c a r d i a ca r r h y t h m i a s o fh e a r td i s e a s e p a t i e n t s ,o c c u r r e n c eo fm yo c a r d i a l i s c h e m i a ,d r u g e f f i c a c y ,t h e s t a t e o f i m p l a n t a b l e c a r d i a c e l e c t r o t h e r a p y d e v i c e s s u c ha s p a c e m a k e r s ,e t c .A t p r e s e n t ,a m b u l a t o r y E C Gh a sb e e nw i d e l y u s e d i n c l i n i c a lm e d i c a l i n s t i t u t i o n s .I t i sn e c e s s a r y t os t a n d a r d i z e t h e t r a i n i n g of t h i s t e c h n o l og y .Thi s p a p e r r e f e r s t o t h e r e l e v a n t g u i d e l i n e s ,c o n s e n s u s a n d e x p e r t s u g ge s t i o n s ,c o m b i n e dw i t h t h e a u t h o r s 'e x p e r i e n c e ,t ow r i t e t h e s t a n d a r d i z e dm e t h o dof c l i n i c a l o p e r a t i o no f a m b u l a t o r y EC Gf o r c l i n i c a l r e f e r e n c e .K E Y W O RD S :e l e c t r o c a r d i o g r a p h y ,a m b u l a t o r y ;a r r h y t h m i a s ;m y o c a r d i a l i s c h e m i a ;c l i n i c a l o p e r a t i o n ;s t a n d a r d i z a t i on李洁,白求恩国际和平医院心血管内科心电生理室负责人,副主任技师,长期从事临床电生理工作,擅长疑难心电图分析及诊断,食管心房调搏㊁起搏器术后管理㊁射频消融术中监测等㊂参与完成多项临床电生理研究课题,获省部级科技进步奖10项,先后发表论文20余篇,参编著作两部㊂任中国医药生物技术协会心电技术分会委员,中国心电学会无创心脏电生理专业委员会委员,第九届中国生物医学工程学会心律学分会女性心律失常工作委员会委员,河北省医药生物技术协会心律学分会委员,河北省电生理学会委员,河北省电生理学会心电学分会常务委员㊂动态心电图(a m b u l a t o r y e l e c t r o c a r d i o g r a ph ,A E C G ),又称H o l t e r 或H o l t e r 检查,1957年由美国著名学者N o r m a nJ .H o l t e r 提出,用于长时间连续的记录体表心电图,1961年正式应用于临床㊂这是20世纪生命科学中最重要的发明之一㊂动态心电图经过50余年不断发展和完善,现已成为无创心电辅助诊断技术领域应用非常广泛㊁临床上最为常用的心电图检查工具之一㊂近20年来,动态心电图又增加了多项新功能,随着这些新功能的应用,将动态心电图的临床辅助诊断功能,扩展到对临床治疗效果的评价和预后的推测,为动态心电图的临床应用开拓了更广泛的应用领域,提高了动态心电图的临床应用价值㊂目前动态心电图在各级医疗机构广泛应用,为了更好地发挥其作用,有必要对该项技术进行规范化培训㊂本文参考相关指南㊁共识及专家建议,结合作者经验撰写动态心电图临床操作标准化方法供临床使用时参考㊂1 动态心电图检查的适应证1.1 对阵发性心悸等症状患者进行检测,以确定其症状是否由心律失常引起㊂1.2 对间歇性不明原因晕厥㊁先兆晕厥或头晕㊁黑曚现象进行检测,确定是否与心律失常相关,并可进行定量分析及危险评估㊂1.3对发作性胸痛患者,特别是运动或情绪激动时胸痛的患者进行检测,判定胸痛是否为心肌缺血所致㊂1.4协助鉴别心绞痛的类型,如变异性心绞痛㊁劳力心绞痛㊁卧位心绞痛㊂1.5对已确诊的冠心病患者进行定性㊁定量及相对定位分析㊂1.6对心肌梗死或其他心脏病患者的心功能进行初步评估及生活能力评定㊂1.7检测无症状心肌缺血㊂1.8判断窦房结功能,并对心脏的变时功能做初步评估㊂1.9确定药物㊁介入及手术疗效㊂1.10检测起搏器起搏㊁感知功能及评价起搏器参数和特殊功能㊂1.11检测长Q T综合征㊁B r u g a d a综合征等患者的恶性心律失常㊂1.12进行心率变异性㊁心室晚电位㊁T p-T e间期㊁T 波电交替㊁窦性心律震荡㊁心率减速率(D C)等无创心电生理指标检测㊂1.13特殊人群的体格检查㊂2动态心电图的基本技术指标动态心电图由记录系统㊁回放分析系统和打印机三部分组成㊂记录系统中的记录器是影响心电图波形的关键指标,包括频率响应㊁采样率和分辨率㊂2.1频率响应是衡量线形电子学系统性能的重要指标㊂记录器的频率响应范围多为0.5~60H z㊂低频下限过高时,可使S T段失真;高频上限不够高时,可使Q R S复合波的幅度降低㊁形态变圆㊁较小的q㊁r及δ波消失㊂2.2采样率指记录器每秒钟采集心电信号的点数㊂采样率越高,采样周期越短,误差越小,采集的数据就能更精确显示连续的心电波形㊂如采样率过低,降低Q R S复合波幅度,波形连续性差㊂目前多数记录器的采样率为125㊁256或512H z,记录起搏信号则需10000H z㊂2.3分辨率是记录器芯片运算采样数据并进行模-数转换采集信号的能力,用数码二进制表示,最小8b i t㊂分辨率决定了Q R S复合波振幅测量的准确性㊂记录T波电交替分辨率至少应在12b i t以上㊂记录器的频率响应㊁采样率㊁分辨率是和谐的统一㊂过分追求高采样率会使记录数据成倍增加,增加数据存储和下载负担;采用较低分辨率,则降低Q R S复合波振幅的精确性及图形形态僵直[1]㊂3动态心电图检查前的准备3.1物品准备记录器㊁导联线㊁数据卡(固态记录器不需要)㊁电池㊁优质电极片㊁胶布㊁绷带㊁95%乙醇㊁纱布㊁专用砂纸㊁患者日记及剃须刀㊂3.2了解及获取患者相关临床资料通过申请单及询问患者获取相关临床资料㊂3.2.1一般资料登记患者的年龄㊁性别㊁电话㊁住院号/门诊号㊁联系方式等㊂3.2.2患者的病史㊁当前症状及此次检查目的㊂3.2.3既往重要的心脏检查,如心电图㊁动态心电图㊁超声心动图㊁冠状动脉造影及心脏电生理检查的结果等㊂3.2.4药物及非药物治疗情况,目前用药及剂量㊂3.2.5对植入心脏起搏器者,尽可能了解植入时间㊁植入原因㊁植入部位㊁起搏器类型㊁有无特殊功能及设定的相关参数㊂3.3描记常规心电图动态心电图检查前尽量描记12或18导联常规心电图,作为动态心电图分析与书写报告时的参考㊂4动态心电图的检查方法4.1记录器的选择根据患者病情及临床需要决定记录器的导联数目及记录时间㊂单纯记录心律失常,可选择3或12通道同步记录器㊂12通道(或18通道)同步记录器有助于确定心肌缺血部位及心律失常起源㊂植入心脏起搏器患者最好选用具有起搏通道或采样率高的记录器㊂心房颤动(房颤)患者最好选用具有房颤分析与定量的记录器㊂动态心电图一般记录24小时㊂如病情需要,可选用连续记录48㊁72小时或1周的记录器㊂具有时钟的记录器便于患者准确记录,避免自行记录的时间与心电图实际时间不一致㊂4.2更换记录器电池为记录器更换新电池,如充电电池应检查电池电量是否充足㊂检查导联线是否完好等㊂4.3确定模拟导联及电极粘贴位置患者暴露前胸,确定模拟导联电极安置位置,常用模拟导联电极有两种㊂4.3.1模拟3通道导联电极粘贴位置3通道导联属于双极胸导联,有7条导联线㊂一般建议选择模拟V1㊁V3(或a V F)㊁V5㊂①模拟V1(C M1㊁MV1):正极位于V1位置上(黑),负极位于胸骨柄左侧(棕),可记录与V1类似心电图㊂②模拟V3(C M3㊁MV3):正极位于V3/V4位置上(黄),负极位于胸骨柄(蓝),可记录与V3㊁V4类似心电图㊂③模拟V5 (C M5㊁MV5):正极(红色)位于V5位置上,负极(白)位于胸骨柄右侧,可记录与V5类似心电图㊂④模拟a V F(C M F㊁M a V F):模拟V3导线连于模拟a V F位置,即电极正极(黄)位于左锁骨中线肋弓处,负极(蓝)位于胸骨柄处,可记录与a V F类似心电图㊂无关电极(绿)可置于任何位置,为避免电极脱落及减少干扰,一般置于活动度较小㊁皮肤皱褶较少处,如右锁骨中线肋弓处(图1)[2]㊂不同厂家记录盒导联线的颜色不同,应按其要求粘贴㊂4.3.2模拟12导联电极粘贴位置有10条导联线,包括6条胸导联线和4条 肢体导联线 ㊂V1-V6与常规心电图连接部位相同,而 肢体导联 则是连于胸壁㊂ 肢体导联 应置于活动度较小,皮肤皱褶较少处,以减少电极脱落及干扰,即R A电极分别置于右锁骨下窝处,L A电极置于左锁骨下窝处,L L置于左锁骨中线与肋弓交界处,R L(无干电极)可置于胸部任何位置,一般置于右锁骨中线与肋弓交界处(图2)㊂图1模拟3通道导联电极粘贴位置示意图图2模拟12通道导联电极粘贴位置示意图4.4皮肤处理用95%乙醇纱布或其他脱脂剂擦拭欲粘贴电极处皮肤,对于皮肤粗糙(阻抗较高)的患者可再用砂纸片轻磨皮肤表面,以降低皮肤阻抗㊂对于胸部毛多者应剔除局部胸毛,以便电极片的粘贴与去除㊂4.5粘贴电极建议使用一次性优质电极片与记录器导联线相连,然后将电极片粘贴在选定位置的皮肤上,胶布固定,再将导联线捋顺用绷带系牢,防止电极片脱落及干扰㊂4.6开启记录器开启记录器,校对时间,并在患者日记上标明开始时间㊂4.7检查各通道波形佩戴具有波形显示屏记录器患者,开机后观察即时心电波形,各通道波形应平稳无干扰,如有干扰应查找原因并处理,必要时更换导线或记录器㊂4.8记录不同体位心电图欲观察S T-T改变的患者,最好记录不同体位时动态心电图[3]㊂4.9佩戴记录器将记录器放入小挎包挂在患者腰间或斜背肩上㊂4.10告知患者记录期间的注意事项4.10.1告诉患者如何记录日记包括日常活动情况及时间段(开始时间-结束时间),特别是出现症状时应详细记录症状起始㊁结束时间及诱因㊂佩戴有时钟的记录器,日记的时间以记录器的时间为准㊂4.10.2介绍记录器事件按钮的使用当患者突然出现症状不便或不能书写日记时按压事件按钮,症状消失或方便时应补记当时症状㊂4.10.3指导患者正确的活动方式患者可正常活动,减少上肢及胸廓过度运动,避免出汗过多㊂不要在胸前放置其他物品或抱小孩,远离电磁辐射等干扰心电信号的环境㊂记录期间不做影响电极的检查如心脏超声㊂为减少静电干扰,建议穿棉质内衣㊂4.10.4嘱咐患者爱护记录器,防水㊁防震荡及碰撞㊂4.10.5告诉患者摘卸记录器的时间及地点对于佩戴记录器的患者,应携带日记提前到动态心电图室或指定地点等候摘卸记录器㊂由于病情变化或其他特殊情况可提前摘卸㊂4.11摘卸记录器24小时记录器,总记录时间应在22小时以上,有效数据占总数据90%以上㊂使用48㊁72小时或1周记录器的患者,应按时摘卸㊂如患者病情变化或其他特殊情况可提前结束记录㊂在摘卸记录器时,患者需将日记交工作人员㊂摘卸记录器后,将记录器或数据卡连同患者日记放在一起(最好放入同一口袋内),防止与其他患者资料混淆㊂还要检查记录器及导线有无损坏㊂5动态心电图分析及选图5.1尽早分析尽早将数据传送到动态心电图分析系统进行分析,尤其有症状或危重病例㊂5.2输入患者基本信息录入姓名㊁性别㊁年龄及(或)出生日期㊁身高㊁体重㊁门诊号/住院号㊁科室㊁申请医生㊁是否携带心脏起搏器㊁用药情况㊁患者联系电话等㊂5.3分析动态心电图按标准分析软件做出初步分析结果,然后通过人机对话进行校正㊂人机对话时首先通过模板和对应的条图对Q R S波进行分析与定性㊂对于通过模板不能纠正的搏动需人工逐个改正㊂必要时(如房性期前收缩㊁停搏)需更改分析参数后(提前程度㊁停搏时间)再次分析及人工校正㊂5.4自动选图与补充选图分析程序中常规设定最快心率㊁最慢心率及某些心律失常的心电图列为自动打印内容㊂分析者应根据动态心电图表现及患者日记在自动选取基础上人工补充选择有诊断价值的事件心电图加入打印任务中㊂应强调对于阵发性快速或缓慢心律失常以及心肌缺血等患者,不仅要打印发作中心电图,还要打印发作起始及终止时心电图㊂对于患者日记中有症状时心电图及事件按钮时心电图需要打印,无论心电图有无异常㊂5.5打印与装订可单面或双面打印㊂打印报告及图形要清晰㊂将打印报告及心电图与患者日记装订在一起,供临床医师参考㊂5.6危急值心电图报告分析过程中发现急性冠状动脉综合征㊁严重快速㊁缓慢型心律失常等危急值心电图要及时联系开单医师,必要时联系患者[4]㊂6动态心电图报告的打印项目6.1基本情况及统计总结6.1.1基本情况位于报告首页,包括:动态心电图编号㊁患者姓名㊁性别㊁年龄或及出生日期㊁身高㊁体重㊁门诊号/住院号㊁科室㊁申请医生㊁是否携带心脏起搏器㊁用药情况㊁患者联系电话等㊂6.1.2记录开始时间㊁结束时间㊁总时间㊂最快心率及发生时间㊁最慢心率及发生时间㊁平均心率㊁心搏总数㊂6.1.3心律失常统计包括室性心律失常㊁室上性心律失常的心搏总数㊁期前收缩数量㊁心动过速发生阵次及发生时间,最快心率持续长度及发生时间;房颤或及心房扑动(房扑)发生阵次㊁最长持续长度及起止时间,记录期间持续的总时间及占总记录时间百分数(总负荷);心动过缓心律失常中R-R间隔(或停搏)大于2秒或3秒的次数㊁最长R-R间隔(或停搏)长度及发生时间;心率变异的统计数值;心脏起搏总心搏数及占总心搏的百分数;S T段及Q-T间期的分析结果[5]㊂6.2小时统计表多位于报告第二页㊂为记录期间各小时最快心率㊁最慢心率㊁平均心率㊁各类心律失常的统计汇总表㊂6.3心率趋势图㊁散点图㊁心率变异数值及趋势图㊁S T段分析结果及趋势图等㊂6.4统计自动选取及人工补充选取的心电图包括最快心率心电图㊁最慢心率心电图㊁某些心律失常心电图㊁S T改变心电图及人工补充选取心电图等㊂7动态心电图汇总报告的书写结合患者日记将自动及人工矫正后的结果进行扼要总结(不要完全重复首页内容),打印或手工书写于动态心电图首页的空白处,也可填入专用动态心电图报告单㊂由于动态心电图表现不同,汇总报告的书写重点也不同,现将常见动态心电图报告的描述要点列举于下,供参考㊂7.1记录开始时间㊁结束时间及记录总时间,总心搏数,最快㊁最慢心率及发生时间㊁心律性质,平均心率㊂7.2基本心律的描述确定基本心律或主导心律,如窦性心律㊁房性心律㊁房性心动过速㊁房扑或房颤㊁房室交界区心律㊁房室交界区心动过速㊁室性心律㊁加速性室性心律㊁室性心动过速㊁心房起搏心律㊁心室起搏心律㊁房室顺序起搏心律㊁心房感知㊁心室起搏心律等;还要标明其频率及节律㊂7.3窦性心律描述描述记录总时间内窦性心律的心搏总数㊁最快心率与最慢心率频率及发生时间,当时身体所处状态(运动中㊁坐位或卧位休息等),有无心悸或其他症状㊂日间与夜间心率状况㊂7.4期前收缩期前收缩性质(房性㊁室性或交界性),总数及占总心搏数百分比(期前收缩负荷),单个期前收缩与成对期前收缩的次数,单源㊁双源还是多源,是否构成联律(二联律㊁三联律或其他联律),有无Ro nT现象等,期前收缩的分布(散在㊁日间㊁夜间或具体时间段)㊂期前收缩出现时有无心悸等症状㊂7.5阵发性室上速描述发作阵次㊁持续时间(多次发作可描述时间范围)和频率,发作时是否伴有心悸㊁胸痛或其他症状㊂根据各导联P波极性㊁形态及在心动周期中的位置,尽量做出具体诊断,如房性心动过速㊁交界性心动过速㊁房室结折返性心动过速㊁房室折返性心动过速等㊂若不能确定,则诊为阵发性室上性心动过速㊂还要注意有无Q R S形态及时限的变化(包括室内差异性传导),是否伴有S T-T改变等㊂7.6阵发性房扑/房颤描述发作次数㊁持续时间及心率快慢,发作时身体所处状态,是否伴有心悸㊁胸闷㊁胸痛㊁呼吸困难或其他症状㊂还要描述最长一阵出现的时间㊁持续时间及伴随症状㊂有无Q R S形态及时限变化(包括室内差异性传导),是否伴有S T-T改变㊂如果动态心电图分析系统具有房颤分析功能,应标明房颤负荷(房颤负荷=房颤时间/总记录时间)㊂7.7阵发性室性心动过速描述发作阵次㊁持续时间㊁频率及室性心动过速的心搏总数㊂还应注明室性心动过速系单源㊁多源㊁单形㊁多形㊁是否尖端扭转性室性心动过速㊁发作时有无心悸㊁胸痛㊁头晕及晕厥等症状㊂7.8阵发性室扑或室颤描述发作阵次,每次发作持续时间㊁频率及形态,发作时有无心悸㊁晕厥㊁大小便失禁等表现㊂7.9心动过缓是窦性心动过缓㊁交界性逸搏心律还是室性逸搏心律?心动过缓的频率㊁发生时间㊁持续时间及当时症状㊂7.10停搏是窦性停搏㊁窦房阻滞㊁心室停搏或全心停搏停搏发生时间㊁持续时间,停搏大于2或3秒次数,最长停搏长短及发生时间,当时症状,有无逸搏及逸搏心律等㊂7.11房室传导阻滞一度㊁二度Ⅰ型或Ⅱ型㊁高度㊁三度传导阻滞㊂心室频率及有无症状㊂7.12束支传导阻滞左束支阻滞㊁右束支阻滞或双束支阻滞,完全性还是不完全性,持续性还是间歇性,是否频率依赖性㊂7.13心室预激完全或不完全预激㊂持续还是间歇㊂间歇性预激应注明出现时间及当时状况㊂有无房室折返性心动过速,如有应注明是窄Q R S波心动过速(顺向型),还是宽Q R S波心动过速(逆向型或顺向型伴差传)㊂7.14异常Q波出现异常Q波,注意开始就有还是记录中新出现,还要结合动态心电图前常规心电图进行分析㊂如系新出现,并伴S T及T波改变,当时有胸闷或胸痛症状,说明发生急性心肌梗死㊂如开始就有,结合病史及常规心电图做出诊断㊂若无相应的临床病史或其他辅助检查支持的,则仅描述有异常Q波㊂7.15S T段或及T波改变是持续存在还是一过性㊁如新出现的一过性S T段抬高常提示急性心肌缺血,若伴T波高耸,提示心肌梗死早期或变异性心绞痛㊂还应注意是否伴有心率变化及房室传导阻滞等㊂如新出现的S T压低,应描述压低的形状㊁幅度(一般选择J点后60~80m s处测量)及持续时间㊂如一过性S T段水平型或下斜型压低ȡ0.1m V,持续ȡ1m i n,发作间隔ȡ5m i n提示心肌缺血,常伴T 波倒置㊂单纯间歇性T波高耸伴胸痛,常是心肌梗死早期或变异性心绞痛㊂单纯间歇性T波倒置,常为心肌缺血表现[6]㊂7.16 Q-T间期改变持续性还是间歇性,Q-T及Q-T c值,应结合临床资料(电解质㊁药物)做出推导性报告及提示㊂7.17心脏起搏应注明心房起搏心律㊁心室起搏心律㊁房室顺序起搏心律㊁心房感知心室起搏心律等不同的心脏起搏方式㊂有无不起搏㊁间断起搏及不感知或间断感知,有无起搏器介导心动过速及跟踪性心动过速,有无特殊起搏功能的心电图表现等㊂不应轻易诊断起搏器故障或功能障碍,必要时与从事起搏器的医师商议或借助起搏器程控仪进行诊断㊂7.18患者日记有症状(如胸闷㊁胸痛㊁心悸㊁头晕㊁黑矇等)时的心电图表现需要详细描述㊂7.19不能明确诊断的图形当遇到不易明确诊断又不能忽略的心电图时,应描述图形㊂7.20心率变异窦性心律心率变异性过小患者应提示㊂8动态心电图报告书写并打印动态心电图报告后,尽早发放给患者或申请医生,必要时签收㊂9正确评估动态心电图结果动态心电图能检测到常规心电图难以描记到的心电图形,是常规心电图的重要补充手段,其诊断标准同常规心电图㊂下列几种情况需提请注意:9.1窦性心动过缓常规心电图诊断窦性心动过缓标准是心率低于60次/m i n,但是在清醒状态下记录的,而动态心电图记录的是全天心电图,正常成年人夜间睡眠中,尤其凌晨04:00~06:00迷走神经张力最高,窦性频率常为40~60次/m i n,甚至可低于40次/m i n,不能据此诊断为窦性心动过缓㊂动态心电图心动过缓的诊断为:全天总心率低于8万次㊁平均心率小于55次/m i n及最低心率小于35次/m i n㊂9.2窦性心动过速常规心电图诊断窦性心动过速标准是心率超过100次/m i n㊂动态心电图为全天连续记录的心电图,在运动或情绪激动时正常成人心率常达110~150次/m i n,甚至高于150次/m i n㊂不能据此诊断窦性心动过速㊂动态心电图心动过速的诊断依据为:全天总心率及平均心率㊂有学者提出窦性心动过速的诊断标准为24小时总心率超过14万次㊂9.3卧位性一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞少数人,尤其青少年在卧位时尤其夜间睡眠状态下可出现一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞,这是由于卧位时迷走神经张力较高引起,属于功能性或生理性,定期随访即可,不应作为病理情况报告㊂10小结动态心电图系最常用的长程心电图,是检测和诊断各种心律失常㊁心肌缺血㊁起搏器功能及评价治疗效果的重要工具㊂虽然该项技术相对复杂,如果每一步都能达到标准化㊁规范化,相信其检测结果会更准确,为临床诊断及治疗提供更多更可靠的心电学依据㊂参考文献:[1]尹彦琳.动态心电图的规范化[J].实用心电学杂志,2013,22(3):634-642.[2]中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组.动态心电图工作指南[J].临床心电学杂志,1999,8(2):125-127. [3]黄宝晨.体位对12导联动态心电图各项参数影响[J].临床荟萃,2005,20(11):625-626.[4]中国心电学会.心电图危急值2017中国专家共识.临床心电学杂志,2017,26(6):401-402.[5]刘仁光.动态心电图临床应用近况[J].中国实验诊断学,2000,4(3):151-152.[6] C r a w f o r d MH,B e r n s t e i n S J,D e e d w a n i a P C,e ta l.A C C/A H A G u i d e l i n e s f o r A m b u l a t o r y E l e c t r o c a r d i o g r a p h y.Ar e p o r t o f t h eA m e r i c a nC o l l e g e o fC a r d i o l o g y/A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o nT a s kF o r c eo nP r a c t i c eG u i d e l i n e s(C o mm i t t e e t oR e v i s et h e G u i d e l i n e sf o r A m b u l a t o r y E l e c t r o c a r d i o g r a p h y).D e v e l o p e d i nc o l l a b o r a t i o n w i t ht h e N o r t h A m e r i c a nS o c i e t yf o rP a c i ng a n dE l e c t r o ph y si o l o g y[J].J A C C,1999,34(3):912-948.收稿日期:2019-01-03编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏张卫国(上接第1017页)随着医学科学技术的快速发展,心电领域亟需要先进的人工心电智能分析系统,辅助出具临床心电图报告,预告预警心电图危急值㊂彻底改变落后的手工测量分析心电图的落后局面,使30万余心电从业人员从繁重的,重复的工作中解放出来㊂使心电技术人员有更多的时间接受技术培训,密切结合临床深入研究心电学技术,提高整体专业技术水平㊂4展望我国心电图机生产厂家自2011年开始着眼世界先进的心电智能分析技术,组织心电智能团队,研发的心电智能分析系统成功取得了可喜的成就,现已广泛应用于远程心电平台,得到越来越多单位的认可和应用㊂今后我们仍然迫切需要研制世界一流水平的人工智能心电分析系统应用于临床,助力精准医疗㊂心电图智能分析系统的建设,是一项伟大的医学智能系统工程之一,是心电学史上新的里程碑心电智能分析系统解读心电图,将成为心电学技术新模式,助推精准医疗技术快速发展㊂参考文献:[1] T h eC S E W o r k i n g P a r t y.R e c o mm e n d a t i o n s f o rm e a s u r e m e n ts t a n d a r d s i n q u a n t i t a t i v e e l e c t r o c a r d i o g r a p h y[J].E u rH e a r t J, 1885,6:815-825.[2]中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组.心电图测量标准化[J].中华心律失常杂志,1998,2:119-121.[3]卢喜烈.开启人工智能心电分析系统新时代[J].实用心电学杂志,2018,27(1):4-7.[4]朱春瑜,林春艺,翁兰,等.体表心电图V1和a V L/a V R导联对房室结折返性心动过速的诊断价值[J].临床荟萃,2016,3(12):1328-1331.收稿日期:2019-01-03编辑:武峪峰。