临床合理用药管理制度
一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法
根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）和山西省人民政府办公厅《关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知》要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。
（一）、基本药物的范围
1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。
2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种)
（二）、组织管理
1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。
2.职责及分工
（1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；
（2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管;
（3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。
（三）、基本药物的配备及引进
1．医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。
2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。
3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。
4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。
（四）、基本药物优先合理使用相关措施
1.加强基本药物优先合理使用的培训，医师在诊疗过程中要严格按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》中药品的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、不良反应、注意事项等制定合理的用药方案，不得随意扩大药品适应症、禁忌症、用法用量等。
2.临床科室基本药物使用实行科主任责任制，鼓励临床医师优先选用基本药物。各临床科室使用基本药物的品规数和使用金额都应不低于其药品总品种和使用金额的40%。
3.结合科室实际用药情况，细化各科室基本药物费用比例，定期考核与通报，按医院管理制度进行奖优罚劣。
4.药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。
5.实行处方点评制度，由药剂科处方点评小组每月对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析，并及时反馈医务处。
6.加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和省补充基本药物。
7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围。
（五）、监督管理
1.药剂科对基本药物使用情况实施监控，检查，并上报医务处。医务处定期在院质量会议上进行反馈，并提出整改意见。
2.药剂科定期通报各临床科室基本药物使用比例，医务处对基本药物使用不达标的科室进行干预。
3.医务处对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。
4.药剂科定期对国家基本药物使用情况进行总结分析，药事管理与药物治疗学委员会根据对科室使用比例及采购比例作调整，满足基本医疗服务需要。
（六）、处罚措施
1.优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。由于特性情况或特殊病人等因素影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。
2.执业医师有下列行为之一的，给予通报批评。
（1）.故意不使用基本药物；
（2）.不按照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的；
（3）.不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。
3.对于违反基本药物制度所产生的费用，由处方医师全额承担，由此引发的医疗纠纷，按照医院相关规定处理。
4.医院其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评。
(1).不按规定执行基本药物价格的；
(2).不按规定如实统计药品使用情况的；
(3).不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。
二、临床合理用药管理办法
（一）.总则
1.为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《山西省综合医院评审标准(2012年版）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究通过。
2.本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。
(二).组织管理
1.由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责全院的合理用药监督管理工作，管理组由医务科主任任组长，药剂科主任任副组长，护理部、院感科、有关临床及医技科室、临床药学负责人组成。办公室设于医务科。
2.职责：
(1).制定医院合理用药的目标和要求;
(2).决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;
(3).制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;
(4).组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价，整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报药事管理与药物治疗学委员会；
(5).定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;
(6).根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定；
(7).药剂科应经常深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议;
(8).临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议。
(三).合理用药检查范围、办法与评价标准
1.检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导组在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。
2. 检查办法：每月抽查门诊处方100张、住院病历30份，I类切口手术全部归档病历，分别对其合理性进行评价。
3.用药合理性评价结论分为合理、不合理
用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：
(1).因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；
(2).药物选择适当；
(3).药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；
(4).符合处方管理办法规定；
(5).符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。
以下情况视为不合理用药：
(1).超出药物使用适应症范围；
(2).药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据；
(3).用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；
(4).用药剂量不正确；
(5).违反用药禁忌症；
(6).给药途径不正确；
(7).用药疗程长，与病情不符；
(8).不合理联合用药或同一药理作用重复用药；
(9).违反《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅关于《抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知》要求的用药。
(10).不合理使用非治疗药物（辅助药物）；
(11).医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；
(12).其它不合理用药情况。
(四)、管理措施
1.合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。
2.采购和使用基本药物品规及金额比例达到40%以上；抗菌药物各项指标达到规定标准；全院药品收入占总收入的比例控制在35%以内。
3.院科分级管理
（1）.医院药事管理与药物治疗学委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，提高基本药物使用比例的同时，逐年降低药品收入比例。
（2）.各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
(3).药剂科负责全院药品使用动态监测，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向合理用药工作组报告。
4.临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要
充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学检查，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
5.临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，药品说明书之外的用法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充分说明并取得同意。
6.门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意或签署知情同意书。
8.加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须及时报告药剂科及临床合理用药管理工作组。
(五)、检查考核
1.医院分月、季、半年及年度公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。
2.合理用药工作小组定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：
（1）、所有发生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历；
（2）、药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；
（3）、每月用量/金额前十位药品和科室；
（4）、抗菌药物临床应用。
3.由合理用药小组成员或组织其他专家对抽查处方、病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，并根据具体情况，做出相应处罚。
（六）、奖惩规定
1.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评。并由分管院领导、医教部、药械科及临床相关科室主任组成领导小组对其进行约谈。
2.因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行。
3.处方点评以月为奖惩考核单位，每降低1%，扣除科室1分。
4.每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。
（七）附则
1.本办法未涉及的内容另行处理，与以前办法有不符或重复的按本办法执行。
2.本办法从公布之日起执行，由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。
三、临床合理用药规范
1、医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照有效、安全、经济的原则为患者用药；
2、各级医药护人员均有义务接受药学继续教育，深入地学习药动学和药效学特点，特别是新药知识，不断提高自身的业务水平及学术水平；
3、医生在用药前应尽量明确诊断，并了解患者用药史药品不良反应史避免和减少不合理的药物使用；
4、医生在制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验用药向个体化、科学化，提高用药水平；
5、医药护人员应严格注意患者用药后的反应，监测药物不良反应，特别是合并用药所致的不良相互作用，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施；
6、临床药师应积极开展用药监护工作，应严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药物利用评价，特别是抗生素的合理应用调查分析，监督合理用药执行情况；
7、发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医生药物治疗，提供药物信息，搞好以患者为中心的药学技术服务工作；
8、增强医药护人员的经济意识，改变只注重治疗效果，不讲经济费用的传统观念，重视实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。
四、临床用药动态监测暨超常预警制度
为使我院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。
（一）、在院药事管理与药物治疗学委员会临床合理用药管理组领导下，由医务科、药剂科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作，分工如下：
1、药剂科负责全院用药技术干预，对处方中药物使用情况进行点评及动态监测。
2、医务处负责全院用药行政干预，并进行超常预警通报处理。
（二）、监测范围
1、除了溶媒及电解质类药物之外的其他药品列为动态监测对象，其中抗菌药物、辅助用药、中成药注射剂为重点动态监测对象。
2、药品超常使用的界定：
（1）对比上月使用量或使用金额增加幅度超过50%的药品；
（2）处方、医嘱点评发现频繁出现无适应症用药的药品；
（3）个别科室选择使用金额高的药品且无正当理由者；
（4）连续半年使用金额或数量居前三位的药品且无正当理由者；
（5）从其他途径（如各类检查、医保途径等）获悉药品不合理使用者；
（6）经销商有违规促销行为，或医师开具药品后有返还提成者。
（三）、监测方式
1、药剂科安排专人负责，每月对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名（使用金额或使用数量的前十名的药品和医师），并将统计数据上报合理用药管理组。
2、每月药剂科对上月使用数量与金额排名在前10位的抗菌药物进行统计，并进行合理性分析评价，上报合理用药管理组。
3、药剂科每月统计上月门诊、病区药物费用占医疗费用总支出比例，上报合理用药管理组。
4、药剂科每月对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时了解药物使用情况，医务科以相关医疗质量考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历进行评价分析。对发现不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。
（四）、具体措施
1、每季度对药物用量进行排名公示，重点为抗菌药物和单品规使用量异常增长的药物，对药品用量异常经查实有较多超适应症范围使用的药品，根据其出现频次排名，分别采取对第一名停止使用、第二名暂停使用、第三名限量使用的措施；对药品供应商有违纪违规行为的药品，立即停止使用和采购。
2、通过每月处方、医嘱点评，对于不合理处方，每月进行内部通报。特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。每季度将抗菌药物合理使用和药品使用指标纳入医疗质量考核中。
3、利用院周会对科室临床用药费用比进行通报，全院药占比控制在35%以内，如果超过35%，应立即向分管领导发出口头报告预警。并按照综合目标管理方案进行处罚。
4、药剂科以抽查的方式对处方进行监控，对“大处方”（单张处方金额大于200元、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方）进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院相关规定进行处罚。
5、重点谈话制度。对三次进入前十名的医生，对分析确实存在问题的，由医务科进行诫勉谈话。对违纪人员按照医院有关规定进行处理。
6、各种途径发现的违规行为，由院领导对涉及相关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院领导根据有关规定处理。
五、处方管理制度
为规范处方的开具、调配、保存的管理，提高处方质量促进合理用药，根据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关法规制定本制度。
1.处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括门诊处方和病区用药医嘱单。
2.经注册的执业医师申请，科主任提出意见，医务处审核同意后取得处方权。具有处方权的医师需留签名字样在医务处及药房备案（含电子签名）。
试用期(实习)的医师、执业助理医师或进修医师不具备本院处方权，其开具的处方须经本院有处方权的医师签名确认。
3.医师应遵循安全、有效、经济的原则根据诊疗规范、临床路径及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、注意事项等为患者开具处方，优先使用国家基本药物，力求合理用药。
4.处方需使用我院统一制式，麻醉药品和第一类精神药品用专用淡红色处方、第二类精神药品用标记“精2”的专用白色处方、急诊用淡黄色处方、儿科用淡绿色处方、普通处方白色。西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方，终止妊娠药品限妇产科医生使用普通处方遵照相关规定单独开具（登记身份证号码并注明居住地）。医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方（格式与手写处方一致）。纸质处方需经具有处方权的医师签名或者加盖签章后有效。
5.每张处方限于一名患者的用药，用规范的中文或英文名称书写，内容应填写完整，不得缺项，不得涂改（如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期）。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方的药品不得超过5种。书写药品名称、剂型、规格、用法用量应准确规范西药使用通用名、中药使用正名正字，用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
6.处方药品的用量以药品说明书的常用量使用。普通处方用量不超过7天、急诊处方不超过3天。门诊处方开具麻醉药品或第一类精神药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过七日常用量；其他剂型不超过三日常用量；开具医疗用毒性药品每张处方不得超过二日极量（西药仅限制剂，不得开原料）。慢性病、老年病或疗程时间较长等特殊情况下处方用量可适当延长，但医师须注明理由。
哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；盐酸二氢埃托啡及盐酸哌替啶处方均为一次常用量，且仅限于本院内使用。门诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过三日常用量；控缓释制剂，不得超过十五日常用量；其他剂型不得超过七日常用量。住院患者开具麻醉药品、一类精神药品处方，应逐日开具，每张处方为一日常用量。
7.超药品说明书用药必须充分考虑用药安全性，凡需超药品说明书用药必须遵照我院《超药品说明书用药管理制度》向医务处提出申请并经审批同意或医师特别注明方可使用，审批表留存调剂室。药师凭审批表或医师特别注明对超药品说明书用药进行处方审核与调配。未经审批或特别注明擅自超药品说明书用药处方，药师不应调配。
8.处方当天有效。需要延期时应由医师签名确认，但有效期最长不得超过三日。
9.医师应当按照卫生部制定的相关药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品、抗菌药物、糖皮质激素以及中成药等易滥用药物处方。
10.医技专业医师在医疗活动中原则上只能开具本专业检查操作必备药品的处方。不准超执业范围开具其它临床专业治疗处方。
11.具有药师以上职称的专业人员对处方用药的适宜性进行审核，对不合理用药，应进行干预和记录。对违反规定、乱开处方、滥用药品者，药师有权拒绝调配。若发现处方存在安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正或复核签名后才能配发。
12.药师应按操作规程调配处方。药师在调配处方时要做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），防止差错。向患者交付药品时，按照药品说明书或者处
方用法，进行用药交待与指导。药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。
对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，药师不得调配。麻醉药品和第一类精神药品、终止妊娠药品需由专人负责调配并单独进行处方登记和处方留存。
13.处方作为医疗文书，应妥善保存备查。普通、急诊、儿科处方保存l年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存3年。借出、调出处方应注意追回。处方保存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后销毁。
14.除药品质量原因外，药品一经发出，原则上不得退换。经确认因用药后出现不良反应等特殊情况按我院《患者退药管理规定》执行退药。因药品不良反应退药者，经办医（药）师及时填报《药品不良反应报告表》。
15.医院药事管理与药物治疗学委员会定期进行处方点评与用药评价，适时监测《国家基本药物目录》药品使用率、抗菌药物使用率以及血液制品使用情况等，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
六、处方管理实施细则
（一）总则
1.为规范我院处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规，制定本细则。
2. 本《处方管理办法》实施细则所称的处方，是指由我院取得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。
本实施细则适用于我院与处方开具、调剂、保管相关的科室及其人员。
3. 医务科、药械科负责全院处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理和实施。
4.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
（二）处方管理的一般规定
1．处方标准、格式严格按国家、省卫生主管部门的规定进行设计和印制。
处方的基本格式由三部分组成：
（1）、前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、。
（2）、正文：以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）、后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。
2．处方的颜色：为方便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色
淡红色——为麻醉药品、第一类精神药品专用处方；
淡黄色——为急诊科处方；
淡绿色——为小儿科处方（我院暂无）；
白色―――为急诊科、儿科之外的通用（含第二类精神药品）普通处方。
3.处方书写应当符合下列规则：
(1).患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
(2).每张处方限于一名患者的用药。处方用法中不得使用“遵医嘱”等字句。
(3).字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
(4).药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(5).处方中有规定作皮试的药品时，医师需在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用”。
(6).患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等，必要时要注明体重。
(7).西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
(8).开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
(9).中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
(10).药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当在“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。
（11）.处方应当注明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以使用标准疾病代码。对某些暂时不能确诊的，可写“XX待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不能写“体检”、“购药”等字样。
（12）.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
（13）.处方医师的签名式样和专用签章应当与药械科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（14）.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，需注明药物浓度。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
(三)处方权的获得
1.我院执业医师注册后，经医务科审批取得处方权，其签名留样需送药剂科备案，方可开具处方。进修医师、注册的执业助理医师在本院无处方权，其开具的处方，应当经所在科室有处方权的执业医师签名后方有效。
2.麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训由医务科、药剂科负责组织。
3.医务科对于培训考核合格的执业医师授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权并报市卫生局备案，药师经培训考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
4.医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
5.药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。
6.试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。
（四）处方的开具
1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
2.开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
3.医院要根据本院的性质、功能、任务，制定药品处方集。
4.药剂科应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
5.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
6.医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
7.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。
8.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在“诊断”栏注明理由。
9.医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
10.医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
11.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
病历中应当留存下列材料复印件：
(1).二级以上医院开具的诊断证明；
(2).患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；
(3).为患者代办人员身份证明文件。
(4).除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用。
(5).为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
(6).第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。
(7).第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。
(8).为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。
(9).为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1
日常用量。
(10).对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于本院内使用。
(11).长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求患者每3个月复诊或者随一次。
(五)处方的调剂
1.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。
2.药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，其签名或专用印章式样应当在药剂科留样备查。
3.具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
4.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
5.药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
6.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
(1).规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
(2).处方用药与临床诊断的相符性；
(3).剂量、用法的正确性；
(4).选用剂型与给药途径的合理性；
(5).是否有重复给药现象；
(6).是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
(7).抗生素是否越级使用；
(8).其它用药不适宜情况。
8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
9.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
10.药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。
11.药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
12.药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
13.药剂科应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
(六)监督管理
1．加强对我院处方开具、调剂和保管的管理。建立处方点评制度。
2.医务科、药剂科成立处方点评工作小组，负责贯彻落实《处方点评制度》，对医生用药情况进行日常监督、管理和质控，每月对本院处方、病历用药进行随机抽查，对处方质量、处方用药进行点评，并将点评结果上报主管领导，对不合理用药处方进行点评，对医生用药情况进行综合考评，并定期公布。
3.根据处方点评小组的点评结果，提出通报或经济处罚等具体处理意见，并上报院领导审批后交相关部门实施。
4.医务科应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
5.医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：
(1).被责令暂停执业；
(2).考核不合格离岗培训期间；
(3).被注销、吊销执业证书；
(4).不按照规定开具处方，造成严重后果的；
(5).不按照规定使用药品，造成严重后果的；
(6).因开具处方牟取私利。
6.未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。
未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
7.除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。
8.未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。
9.处方由药械科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
处方保存期满后，经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
10.药品调剂室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。
(七)附则
本实施细则所称药学专业技术人员，是指按照卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，取得药学专业技术职务任职资格人员，包括主任（中药）药师、副主任（中药）药师、主管（中药）药师、（中药）药师、（中药）药士。
七、药品通用名使用管理制度
1、药品通用名是指经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
2、按通用名进行药品集中招标采购。大力推进药品集中招标采购制度，药品一律按通用名进行招标采购，中标结果以通用名公布，对中标品种按通用名实行网上采购。药剂科按药品通用名建帐，并按通名入库、出库、输入医院药品管理系统。药剂科可根据医院临床需求采购不同档次的中标品种，根据档次的不同在原通用名后面加上一定的符号以示区别。
3、医师应按药品通用名开处方，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。对同一通用名药品有高中低档不同价格的，医师要向患者说明，让患者根据经济情况进行选择。
4、建立使用药品通用名规定监管平台。药剂科将不定期地与医务处、门诊办、质控办等职能部门一起对本规定执行情况进行检查，并将检查结果报医院药事管理与药物治疗学委员会。
八、处方点评制度及实施细则
（一）总则
1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章及结合我院的实际情况，制定本制度。
2.处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。
3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。
（二）组织管理
根据我院实际情况，处方点评工作在“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。
1.成立医院处方点评专家组
在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。
2.成立处方点评工作小组
药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
(1)、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
(2)、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；
(3)、熟悉相关的药事法律法规；
(4)、参与临床药学查房的药学专业技术职务任职资格。
（三）处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评工作组确定每个月抽查一天门诊处方，填写《处方点评工作表》，根据评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价。
2. 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，随机抽样不少于30份，实施综合点评。
3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定专项点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行的专项处方点评。抗菌药物处方（医嘱）实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例进行点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。
4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
5. 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和临床科室。
6. 如果临床对评价结果存在异议，由处方点评专家组组织相关人员进行复议，并将复议结果及时通知临床。
（四）处方点评内容
1.处方书写
（1）.患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
（2）.每张处方限于一名患者的用药。
（3）.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。
（4）.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
（5）.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
（6）.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
(7).开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
(8).中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
(9).药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
(10).除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。
(11).开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
(12).处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
2.医师开具处方使用通用名称
（1）.同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；
（2）.同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；
（3）.同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；
(4).可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。
3.药品用法用量
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
4.抗菌药物的规范使用
医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。
5.处方药品费用
对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。
6.特殊药品的使用评价
依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。
7.处方合理用药评价
根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。
（五）处方点评的结果
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
处方点评标准与细则：
1.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
(1).处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
(2).医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
(3).药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
①适宜性审核内容包括：
规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
处方用药与临床诊断的相符性；
是否有重复给药现象；
是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
其它用药不适宜情况。
②处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项:
(4).新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
(5).西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
注：拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。
(6).未使用药品规范名称开具处方的；
(7).药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
(8).用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，必须明确、具体。
(9).处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
(10).开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
①除特殊情况外，必须注明临床诊断；
②“特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的。
(11).单张门急诊处方超过五种药品的；
(12).无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
特殊情况：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；
注：抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。
(13).开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
(14).医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。
(15).中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
2.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
(1).适应证不适宜的；
处方开具药品的适应症、功能主治、作用与用途与临床诊断或病情不符。
(2).遴选的药品不适宜的；
①选用的药物对特殊人群，以及肝、肾功能不全患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；
②处方开具药品是特殊人群禁忌使用的；
③药品选择与患者性别、年龄不符；
④处方药品与患者疾病轻重程度不符；
⑤药品浓度和溶媒选择不适宜等
(3).药品剂型或给药途径不适宜的；
①药品剂型不适宜：如滴眼剂开成滴耳剂等；
②给药途径不适宜：如注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射等。
(4).无正当理由不首选国家基本药物的；
(5).用法、用量不适宜的；
（6）.联合用药不适宜的；
(7).重复给药的；
①成分相同的药物或单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；
②药理作用相同的药物重复使用；
③同类药物，相同作用机制的药物合用。
(8).有配伍禁忌或者不良相互作用的；
①两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
②药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
③联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
(9).其它用药不适宜情况的。
3.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
(1).无适应证用药；
①即无用药指征而开具处方使用药物的现象；
②患者疾病无用药需求。
(2).无正当理由开具高价药的；
处方用药应优先使用国家基本药物；
(3).无正当理由超说明书用药的；
是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；
(4).无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
①同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；
②不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。
(六)点评结果的应用与持续改进
1.医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
2.医院药事管理委员会应当根据医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
3. 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。
（七）监督管理
1.医务科负责每月院周会上公示处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预，负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。
2.对明显存在不合理、不规范用药的医师发放整改通知书并进行警示谈话；
3.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；处方和医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。
4.不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品，造成严重后果；开具处方牟取私利，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
5. 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。
八、处方点评制度及实施细则
（一）、依据《处方点评制度及实施细则》等有关规定，成立处方点评领导小组及工作小组，负责全院处方点评管理工作，点评具体工作由药剂科负责。
（二）、处方点评工作小组成员每月抽取一定数量的处方进行点评，门急诊处方的抽样
率不少于总处方量的5%，单张处方金额超过1000元为重点抽查对象；病区医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不少于1％，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。
（三）、处方点评内容包括，处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性等。
（四）、处方点评结果分为合理与不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
（五）、对不合理处方，药剂人员应及时采取下列干预措施
1.与开具处方的医生进行沟通，如确需治疗需要，请医生再次确认后签上姓名和日期。
2.及时告知处方医生，修改处方并再次签上姓名和日期。
3.及时记录处方差错，并登记处理结果。
4.每月定期将处方点评结果上报医务科。
5.每季度在院内网或院周会上公布处方点评结果，通报不合理处方并提出质量改进建议
九、不合格处方、不合理用药干预制度
为了落实《处方管理办法》，加强处方的管理，根据我院合理用药及处方点评有关规定，制定制度如下。
（一）、门诊不合格处方的处理
1.通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。
2.属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。药房每周对不规范处方进行汇总后通知门诊部，由处方医师于3 日内到药房更改。如未按照规定的时间修改，上报药学部、医务处（定期），集中上报医院处理。
3.处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。
4.药房将不合格处方及时登记，每月写出一份分析报告报药学部主任，药学部主任审核后报医务处。
（二）、住院患者不合理用药医嘱的处理
1.检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。
2.临床药师查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。
（三）、培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平
1.带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意。
2.及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。
3.按照原卫生部《处方管理办法》及医院有关规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。
十、超说明书用药管理的规定与程序
为加强医疗安全管理、规范临床用药，现根据《处方管理办法》执行情况修订本规定。
（一）、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法用量（按照药品说明书规定的常规用法用量使用）、禁忌、不良反应
医院临床合理用药管理办法为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量,依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2０１5年版)》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定,制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组",负责全院的合理用药监督管理工作. 工作小组设在办公室设于医务科,由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责: （1)工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； (２)贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施；
(3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件,并监督实施； (4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息,提出干预和改进措施； （5)对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦３0% 2．自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦５％ ３.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过７％,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％,基本药物使用率（品规和金额）不低于５０%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或
医院临床合理用药的相关管理制度 第一章总则 第一条为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《省综合医院评审标准(试行)》《医院处方点评管理规范(试行)》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。 第二条本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。 第二章组织管理 第三条组织机构 医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。 (1)临床合理用药管理督导组： 组长：(1人) 副组长：(若干) 成员：(若干)
常设办公机构分别设于医务处，同志任办公室主任。 (2)临床合理用药管理专家组： 组长：：(1人) 副组长：(若干) 成员：(若干) 常设办公机构分别设于药剂科，同志任办公室主任。 第四条职责 (一)督导组职责： 1、制定医院合理用药的目标和要求; 2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项; 3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施; 4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价; 5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题; 6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况; 7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。 (二)专家组职责： 1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议; 2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议; 3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价; 4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改;
医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、
肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未经取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药学部应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品事故的发生。 六、严格控制门诊大处方。 七、实行处方点评和病历点评制度。 八、严格控制药品收入占业务总收入的比例。 九、实行抗药物超常预警与动态监测制度。 十、加强药品不良反应监控工作。
西安市结核病胸部肿瘤医院 合理用药考核办法 为加强我院临床用药管理，促进临床合理用药，体现用药的安全性、有效性、经济性，全面提高医疗质量，根据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，结合我院绩效考核，制定本考核办法。 一、本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。 二、成立合理用药考核小组： 组长：朱昌生 副组 许优 长： 曹思哲张翠云邱奕成员：孙小芳白永辉漆 芸 武延琴赵琳丁超廉娟文郭玉琦成员职责： 1、了解我院药品使用情况，掌握用药动态及药物治疗学进展，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议； 2、每月参与对临床科室和医师实施合理用药检查、考评； 3、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改； 三、合理用药检查范围: 各临床科室住院或出院病历的用药情况。
四、用药合理性共有抗菌药物、专科药物、非专科药物、麻精药品及药品不良反应ADR 监测四部分，评价结论分为合理或不合理。任何一部分不合理即为不合理用药病历。用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为： 1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症； 2、药物选择适当； 3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当； 4、符合处方管理办法规定； 5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。 具体考核表附后。
西安市结核病胸部肿瘤医院临床合理用药量化考核表科室：住院号：主管医师:
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中医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施XX县中医医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为～减轻患者不必要的经济负担～以科学诊治为原则～以合理为核心～以规范行为为目的～以降低费用为目标～重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病～检查项目要适可而止～能不做的检查不做～如最常见的普通感冒、临床症状典型～胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性～可检查可不检查的～尽量不检查或少检查～以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查～取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中～给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查～费用较低的检查能明确诊断的～不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”～在同级医院已作的检查认可～不再进行该检查～尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准～医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材～以减少浪费～降低耗材费用～凡包括在手术费以内的消耗材料～不另行收费。 7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材～应掌握适应症～保证质量～不可滥用～且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚～征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。
8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标:安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用～提高药物使用效益～减少浪费～节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中～针对具体病人选用适宜的药物～采用适当的剂量与疗程～在适当的时间～通过适当的给药途径用于人体～达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的～同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案～执行用药方案时要密切观察疗效～注意不良反应～根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药,含中药饮片、中成药,时～要根据中医辨证施治的原则～注意配伍禁忌～合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点～结合患者病情和药敏情况～强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径～同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用～可用低档药的就不用高档药～尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响～降低药品费用～用最少的药物达到预期的目的。 14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征～严格抗菌药物分类分线管理～严格二线、三线抗菌药物审批签字制度～严格控制抗菌药物滥用和重复使用。
临床合理用药管理制度 为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。 一．总则 加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 二．管理措施 1．认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。由医务科、组织有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平。 2．监管组织落实 充实完善药物合理应用评价领导小组。 3．完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。 （2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。
4．临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。 5．提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。 6．开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。 （2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院 。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。 （4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。 （5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。 （6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。
涉县柴敏大药房 提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度 文件名称：提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理制度编号：GSP-CM-ZD-14 起草部门：质管部起草人：审阅人：批准人： 起草日期：批准日期：执行日期：版本号：第1版 变更记录：变更原因： 1、目的：为贯彻《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》及《药品经营质量管理规范》，规范执业药师的药学服务行为，保证药学服务质量，保障公众用药安全、有效。 2、依据：《药品经营质量管理规范》。 3、适用范围：适用于药师、执业药师等药学技术人员。 4、责任：药学技术人员、执业药师对本制度的实施负责。 5、工作内容： 5.1药学服务咨询指导的内容： （1）接受购药者的用药咨询，解答购药者疑问。 （2）可以为特定的患者建立药历，跟踪用药信息，提供合理用药的指导，并严格保护其隐私。 （3）在营业区内开展药学保健知识和合理用药的宣传指导，对特殊患者，提供电话咨询服务，为购药者提供清理家庭小药箱的建议。 （4）解读医师处方或病历卡上医嘱，收集药品不良反应信息。 （5）正确介绍购药者所购药品的性能、用途、使用剂量、使用方法、有效期、配伍禁忌、注意事项等内容，同类药品的不同特点，并提醒用药者注意用药过程中可能出现的不良反应，必要时提出去医院就诊的建议。 （6）主动了解购药者的病情、病史、用药情况、过敏史等，为其提供常见疾病的预防知识及用药指导。（7）帮助购药者正确选购非处方药，告知购药者如何使用药品和避免不良反应的发生。 （8）不得借药学服务的名义推销药品。 （9）参与其他药学技术人员关于药学知识和药学服务能力的技能大赛培训工作。 （10)开展自我治疗指导，提供有关药品的用途、禁忌等专业知识，作出安全、有效和经济的建议，协助开展药学服务的评价。 5.2企业执业药师应当以维护公众的生命安全和健康利益为最高行为准则，以救死扶伤，实行人道主义为己任，以自己的专业知识、技能和良知，尽心、尽职、尽责为公众提供高质量的药学服务。 5.3药学服务行为应当科学、规范并确保药学服务质量，保障公众用药安全、有效、经济、合理。 5.4药品零售企业的药品质量与药学服务质量管理、用药咨询与指导、药品售后与病患追踪服务、合理用药宣传、药品不良反应监测与报告、药品购进与储存、处方审核与调配、药品拆零与分装销售等业务必须由执业药师亲自执行并负责。 5.5企业应当提供必要的药学服务条件，如相对独立与封闭的药学服务咨询台或咨询区（室）、执业药师药学服务工具书（执业药师药学服务业务执业指南、电脑、网络）及资料，并适当保存病患的用药记录，满足执业药师开展药学服务的需要。
临床用药管理制度 为贯彻落实“医疗质量万里行”活动和医院管理年活动，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，减轻病人的经济负担，保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。 一、建立临床合理用药评议小组 由管理、临床、药剂的专家组成临床合理用药评议小组，由分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。 二、临床合理用药的基本原则 1.医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2.医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌 症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院《基本用药目录》范围内用药， 超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切 观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案， 门诊部的用药不准超出药品使用说明书的范围。 3.医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医 院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证 施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 4.医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑 到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低 档药的坚决不用高档药。尽量减少药物对机体的不必要干扰和影响，降低药品费用，用最经济的 药物达到预期的目的，并对价格昂贵的药物实行审批制度。 5.药剂科要建立以病人为中心的药物管理工作模式，开展以临床合理用药为核心的临床药学工作。 6.药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理 用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告 三、处方管理
抗菌药物监督管理制度 一、总则 1.为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》、《广西医疗机构合理用药管理办法》等规定制定本院临床合理用药监督管理细则。 2.合理用药是指医务人员在防治、诊断疾病过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效防治、诊断疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 二、组织管理 成立临床合理用药及抗菌药监督管理小组 组长：院长 副组长：副院长 成员： 下设办公室在医务科，任办公室主任，负责日常监督管理工作职责和任务： 1、根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，并组织实施； 2、定期开展合理用药评价，对本院药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施； 3、定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出经验用药方案； 4、定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高合理用药水平。
三、临床合理用药的基本原则 1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。 医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物实行审批制度。 4.药剂部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。药师要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。 5.药学专业技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定期向合理用药监督小组报告。 四、抗菌药物分级使用管理 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及全州县的社会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类（见表）进行分级管理。
临床合理用药管理制度 一、优先合理使用基本药物规定及监督考评办法 根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发[2009]78号）和山西省人民政府办公厅《关于印发推行国家基本药物制度的实施意见的通知》要求，为在我院进一步推进国家基本药物制度的实施，保障群众基本用药需要，减轻患者医药费用负担，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药物的优先合理使用，特制定本办法。 （一）、基本药物的范围 1.基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 2.本办法所称基本药物，是指纳入国家基本药物目录(2012版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及所有纳入国家基本药物的中药饮片与山西省基本药物增补品种目录(化学药物123种、中成药75种) （二）、组织管理 1.药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药管理组负责我院基本药物的使用管理。 2.职责及分工 （1）.药事管理与药物治疗学委员会负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度； （2）.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管; （3）.药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药物情况进行督查、分析及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。 （三）、基本药物的配备及引进 1．医院优先配备基本药物，药事管理与药物治疗学委员会在遴选本院基本药物目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药物进入本院基本药物目录。 2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照山西省基本药物中标厂家进行引进。 3.品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，对于国家和山西省动态调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及金额达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管院长批准执行。 4.药品采购人员合理制订药品采购计划，应适当增加基本药物的采购量，保持药库有充足的库存，尽可能防止基本药物短缺。并通过省药品采购平台“药品网上采购系统”进行网上采购，采购价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药物应优先验收，优先入库，优先发放。 （四）、基本药物优先合理使用相关措施
合理用药管理制度 为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本制度。 一、医疗质量管理委员会负责全院的合理用药监督管理工作。具体督导工作由医务科、药械科及临床专家组成的专家小组，负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、医疗质量管理委员会每月召开一次会议，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。 三、医务科、药械科及专家小组深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和活血化瘀药物的使用情况。 四、各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。 五、科室当月药品使用比例超过规定，处罚当事人及科主任（按抽查结果执行）。 六、三个或三个以上的临床科室不合理使用同一个药物，医疗质量管理委员会有权做出停药处理。 七、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
八、医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 十、医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。 （一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物和活血化瘀药物等使用趋于合理。 （二）使用贵重药品、自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 （三）除抢救病人和抢救药品外，医保处方每张处方金额不得超过40元，普通处方每张处方金额不得超过35元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的扣发当事人当月奖金100元，并扣科室管理分5分。 （四）医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的抗菌药物和排名前五位的活血化瘀药物进行公示，同时还对其排名前两位的医生进行公示，并做好抗菌药物及活血化瘀药物的超常预警动态监测图，对监测到得不合理用药积极进行干预。
医院合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书制定合理用药方案，超出说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，密切观察疗效，注意不良反应，及时修订和完善用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
临床合理用药管理办法 为了加强我院药事管理工作，促进临床合理用药，保证用药的安全性、有效性、经济性，全面提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《国家基本药物目录》、《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本办法。 一、临床合理用药的基本原则 1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2、医师在诊疗过程中应该严格遵循各种疾病临床诊疗指南和各种临床诊疗技术操作规范，根据临床诊断按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案。执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案。 3、医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径和药物经济性。同时，应该严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》等相关规定。 4、临床各科室应该按照病种临床路径管理标准和方法实施临床
路径管理，遵循各病种的临床路径，规范诊疗流程，并同步填写病例临床路径表。 二、临床合理用药的组织机构 由管理部门、临床科室、药学部的专家组成临床合理用药监督小组，分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的监督、评议。 三、临床合理用药的监督管理 1、临床合理用药监督小组每季度对督查结果进行分组讨论、汇总、确认存在的问题，最后结果进行通报公布，对确认存在不合理检查、用药情况的个人视情节轻重给予惩罚，对因不合理检查、用药而导致的医疗纠纷及事故等，按相关规定处理。 2、临床科室主任为各临床科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题，督查结果纳入医疗质量考核内容，并与科主任考核、责任意识考核挂钩。 3、药学专业技术人员要严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告。 4、建立超说明书用药的监控和干预机制，诊疗过程中医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症，如因医疗创新需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
合理用药工作制度 1、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。 2、在医疗工作中积极推广《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险用药目录》。本院药事管理委员会要根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出基本用药，定期制定和修订《×××人民医院医院基本用药目录》和《×××人民医院医院处方集》，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比低的药品。 3、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。 4、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行《药品不良反应监察工作制度》，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。 5、做好药师下临床工作，按照《药师下临床工作制度》，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化给药的目的。 6、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研
究工作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的指标之一。 7、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。 8、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会的合理用药水平。 实用医院制度 加强制度完善，冲刺等级评审 以病人为中心，提高医疗水平 齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。 创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。 以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。 人人都是得分手，“三甲”复审作贡献。 加强医院文化建设，争创“三甲”医院称号。
医院临床合理用药管理办法 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定，制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。 工作小组设在办公室设于医务科，由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责： （1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； （2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施； （3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施； （4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度
和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦30% 2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5% 3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过7%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。 5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 三、合理用药检查范围与判断标准 检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用是否合理为主要内容。
阳光用药管理制度为加强我院药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》等法律、法规，特制定本制度。 一、基本内容 （一）阳光用药是指通过计算机科学和现代网络通信技术及数据库技术，实现药品采购、医生开方用药、药品使用的规范化、数据化和网络化，对医生处方用药进行信息公开以及在线追踪监控，从而实现对医疗机构非常态化用药现象的及时发现、预警提示、评价分析、纠正改进的全过程，最大限度地对不合理用药进行及时干预,促进医务人员廉洁从业。 （二）阳光用药网络监管平台是利用计算机网络等信息化手段建立的专门用以监管医疗机构阳光用药情况的电子信息系统。 二、组织机构及职责
（一）医院药事委员会负责我院阳光用药工作的监督管理。各科室负责本科室内阳光用药的监督管理，制定阳光用药监督管理制度。纠风办配合医院药事管理委员会推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。 （二）医院成立阳光用药专家组或委托相应机构承担阳光用药工作的指导、评价、监督工作。 （三）院长对本单位阳光用药工作负主要领导责任。阳光用药为我院医疗质量管理和综合目标管理的重要内容，应定期开展阳光用药的评价工作。 （四）我院设“阳光用药监控小组”，由院长任组长，由医务、药学、信息、纪检监察、院感等部门的人员和临床专家组成，开展日常工作。药学部负责人兼任办公室主任负责日常工作。 （五）阳光用药监控小组的职责：结合我院实际制订阳光用药监督管理实施细则；每月将本单位上月阳光用药信息报送同级卫生行政主管部门；定期对本单位阳光用药情况进行检查评价分析，并进行通报和公示，对存在问题提出整改措施。 三、管理要求 （一）组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。
合理用药制度及处罚标准 为加强药品使用管理效能，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，我院建立阳光用药制度，依据《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》制定本实施办法 一、临床合理用药的基本原则 1、医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。 2、医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，并根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案，更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析。 3、临床医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症，如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书。使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨症施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 4、具有相同或基本相同的药理作用的药物不得联用或长期交替使用（包括同类的抗菌药、具有活血化瘀作用的药物及肽类、蛋白水解物等） 、医师制定药物方案时要根据药物的作用特点，结合患者的病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，
同时考虑药物经济实用性，对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药，尽量减小药物对机体的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期目的。 5、药学专业技术人员要严格按照《处方的管理办法》的要求，对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况告知用药医师，情况严重的要拒绝调配并登记，定期向合理用药小组汇报。 二、处方的管理及评价标准 ㈠、合理用药小组定期或不定对门诊处方及病历医嘱进行检查。㈡、处方点评小组每月随机抽查门诊处方100张及病历医嘱不少于30份。并将不合理用药处方及医嘱上交医院质控小组进行评定。㈢、处方及病历医嘱的检查标准 1、按卫生部[2010]28号颁布的《医院处方点评管理规范(试行)》（附表1）的要求进行。 2、抗菌药物的合理使用 抗菌药物要进行分级使用，选择药物要严格遵循卫生部印发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《常见手术预防用抗菌药物表》（附表2） 三、不合理用药的处罚 将规范合理用药情况纳入科室考核和医师定期考核指标体系，与医德考评挂钩，与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩，达到相互监督和自我约束的目的，促进医务人员廉洁从业。 ㈠、处方点评：
**医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》 《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其
变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3?7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15?30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。七、实行处方点评和病历点评制度 认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下： （一）处方指标 1?每次就诊人均用药品种数 2?每次就诊人均药费 3.就诊使用抗菌药物的百分率 4.就诊使用注射药物的百分率