最新最全的中医问诊单-(医院扫描版)
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中医问诊单一、基本情况姓名性别出生年月日年月号职业现居住地二、基本体质身高:____厘米。
体重______公斤。
一分钟心跳_ _____次。
血压:低压____高压____(没准数的不写)A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?B、最初是如何引起的?患病多长时间了?C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?(附西医诊断结果)三、详细问诊病情(出现的症状请标红)(一)寒热情况1、1恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒。
2畏寒:近火、加衣被可缓其寒。
3夏天特别怕冷。
4冬天特别怕冷。
5冬季睡时双足不暖(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。
6冬季睡时整夜双足不暖(需厚被或电热器)。
2、发热:1体温升高。
2体温不高自觉热感。
3午后或入夜自觉热感。
4发热下午为甚。
5五心烦热。
6夏天特别怕热。
7夏天不怕热。
8寒热往来。
9高热不退。
10低热持续。
(二)汗出情况1平时宜汗出,活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出。
7半身汗出(三)头部情况1 有痘。
2头晕。
3头痛。
4耳鸣。
5口腔溃疡。
6牙痛。
(四)便况大便:1便稀。
2便干。
3肛周便痛。
4多日未便。
5一日多便。
6便无形。
7多屁。
8大便排解粘腻、不爽、下坠。
9大便时肛门灼热。
小便:1小便清淡。
2小便色黄。
3小便不畅。
4喝完水后很快就想小便。
5小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。
6无夜起小便。
7夜起小便一次。
8夜起小便二次。
9夜起小便二次以上。
10小便时涩痛或余沥不尽。
(五)疼痛情况1、疼痛的性质:1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8空痛。
9酸痛。
10固定痛。
11走窜痛。
2、疼痛的部位:1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10上腹部(左、中、右)。
11下腹部(左、中、右)。
12腰(左、中、右、双)13四肢关节(注明哪一个)。
14浑身痛(六)痰况1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血(七)皮肤情况1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班(八)腹部情况1腹痛2腹胀(九)面色(发正面照片)1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗(十)饮食、口味情况1、饮食:1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉2、口味:1口淡乏味2口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)3口甜4口咸3、口渴:1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
问诊单
一、一般情况:
姓名:性别:年龄:职业:婚否:
身高:体重:胖瘦:面色:黄,白,红,黑?
籍贯:联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
B、最初是如何引起的?患病多长时间了?
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条:
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
七、其他需要补充的情况?。
中医问诊单问诊时间:年月日姓名:年龄:性别:婚否:工作:身高:体重:KG主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细):答:一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重?答:二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?答:三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答:四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?健忘?答:五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?答:六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?干燥?放屁多不多?放屁或大便后主诉症状是否减轻?答:七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?喜欢什么口味的饮食?答:八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水?答:九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?大概梦些什么内容?打呼噜?说梦话?磨齿?答:十:胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等?答:十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗?脚后跟干裂?等等。
答:十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?是否经常手淫?或者其他症状?答:十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味?生育情况?答:十四:脉有没有力?一分钟多少次?有没有早搏?答:十五:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况)答:十六:除了上面的,身体还有其他异常之处吗?答:补充:用手机或相机拍舌苔照片,拍好的照片粘贴在这里,拍照的时候,要轻伸舌头,自然伸出,舌头不能使劲。
中医问诊单姓名:性别:年龄:职业:住址:联系方式:请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状,是否有其它伴随症状?这些症状最初是如何引起的?您患病多长时间了?以前是否得过其他疾病?是否有住院史、家族史、手术史?以下是详细问诊病情:一)寒热情况1、恶寒:○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖(需要热水泡脚后才能慢慢变暖)。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖(需要厚被或电热器)。
2、发热:○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二)汗出情况平时容易出汗,活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三)疼痛情况:1、疼痛的部位:○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部(左中右)。
○下腹部(左中右)○腰(左中右双)○四肢关节(请注明哪一个)。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质:○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四)、饮食、口味情况1、饮食:○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味:○口感淡乏味、口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
3、口渴:○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感:○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五)二便情况1、大便:○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单最新版中医门诊单,包含中医十问,内容全面详细,使用方便!这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名:性别:男,女年龄:婚否:民族:职业:身高:cm 体重:公斤地址:电话:二、病证简述主诉症状:哪里最不舒服或者不妥,最需解决的是什么问题,此处重点填写,详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情:何时开始?患病多久?如何引起?治疗经过,使用药物及效果,手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色:面色、正常、红、黄、白、黑、青等;唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音:声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头:头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼(左右):干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
(视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰)。
5、耳(左右):耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿:整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口:口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴:口渴者喜凉喜温?是否饮不止渴?不渴者,有没有只想漱口不想咽下的情况?8、鼻:鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉:咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸:胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下(胃及食管部位):痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳(左右):乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁(左右):胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹(脐上):胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹(脐下):发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴:肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项:僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩(左右):痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂(左右):痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背:疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
中医问诊单
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物(包括汗液,尿,痰,脓,涕,月经,白带等)填上其颜色,质(稀与稠,粘与否),量(多,少),气味。
2、疼痛性质包括:胀痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牵掣痛,麻痛,放射痛,灼痛,冷痛,热痛,走窜痛,隐隐作痛,绞痛,疼痛得热缓解,得冷缓解等
3、如果不是面诊,最好提供面部及舌头的照片,和其他疾患部位的照片。
六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。
体重: ____公⽄斤。
⼀一分钟⼼心跳:____次。
⾎血压:低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道(⼀一)现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么?有⽆无其它伴随证状?__________________(⼆二)最初是如何引起的?患病多⻓长时间了了?__________________(三)以前得过什什么病?做过那些治疗?有⽆无住院史、家族史、⼿手术史?__________________三、详细问诊病情(⼀一)身体感觉的寒热情况。
•恶寒:虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。
•畏寒:近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。
•恶⻛风:吹⻛风就很不不舒服。
•夏天特别怕冷。
•冬天特别怕冷。
•冬季睡时双⾜足不不暖(睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖)。
•冬季睡时整夜双⾜足不不暖(需厚被或电热器器)。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述:_________________(⼆二)发热情况:•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。
•体温不不⾼高⾃自觉热感。
•午后或⼊入夜⾃自觉热感。
•发热下午为甚。
•五⼼心烦热。
•夏天特别怕热。
•夏天不不怕热。
•寒热往来。
•⾼高热不不退。
•低热持续。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述:__________________ (三)汗出情况•平时易易汗出,活动后尤甚。
•平时不不出汗。
•睡时汗出。
•醒后汗出。
•但头汗出。
•⼿手⾜足⼼心汗出。
•半身汗出(哪半身,上下?左右?)•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述:__________________(四)疼痛情况:A.疼痛的性质:•胀痛。
•刺刺痛。
•冷痛。
•灼痛。
•坐矮椅久了了左下腹隐痛。
姓名:性别:年龄:职业:地址:联系:中医问诊表以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线,可单选或多选,如选择其他项,请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:2.自觉容不容易上火?()平时饮水喜(温热水/适中/冰冻水)自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?()身体是否怕风吹?()面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)3.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他)平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦),体型比病前(胖了/瘦了/差不多)4.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)5.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)6.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他)大便次数(),大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(腥臭/正常/其他)7. 每天约睡()小时,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)8. 平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他)有否两胁胀或痛?()有否感觉胸中有闷气难舒?()9.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:10.之前有无患过类似或相关的疾病?有无患过重大或慢性疾病?11.请写出其他异常的情况:本文档部分内容来源于网络,如有内容侵权请告知删除,感谢您的配合!。
年龄:
性别:
婚否:
住址:
身高:
体重:
注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细):
答:
一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重?(必须回答)
答:
二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?(必须回答)
答:
三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。
(必须回答)
答:
四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?(必须回答)答:
五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?(必须回答)
答:
六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?一日几次?(必须回答)答:
七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?(必须回答)
答:
八:自己分析舌象(可拍照发过来)《必须发舌照》
答:
九:自己分析脉象(或最近看中医说的脉象)
答:
十:发病原因,发病多久,治疗情况,曾经吃过的药包含西药和中药(必须详细填写)
答:。
问诊单以下括号内属于自己的症状画√标注或者变成红色,可以多选;无选项的自己在后面另写;无法判断的由中医师诊断;没有明显症状的可以不填写;不方便回答的可以换种方式告诉医师(如面谈,电话,短信等)。
一、五官问诊1年龄体重性别:30 男2眼象:(无):3出汗情况:(无):部位(无):4耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):5目():6口(半夜醒来口苦,早上醒来正常):7呕吐(无):8鼻(偶尔有鼻涕极少):9咽():10胸():11乳():12胁():13腹(胀,热,喜按,喜热,有时膨隆,有肠鸣音):14外阴(尿道口微肿,吃祛湿的凉茶后包皮头会痒)15心(烦,悸,跳快):16心下():17胃():18头():19项(偶尔酸):20肩():21臂():22手():23背():24腰():25腿():26膝(前几天每晚会痛一下):27足(有时候会涨):28足跟():29足趾():二、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注1饮(多,喜热饮,喜温,):2食(多,喜米,厌油腻):3睡眠(少,易困倦,多梦,睡后易醒。
醒后入睡是容易。
凌晨四点?):4大便(1-2 ,湿,粘,腻,成形?解时肛门无灼热):5小便(次数白天多。
晚上少,量少,颜色上午黄,下午喝水多。
不黄。
刚出来时有热感。
):6房事:(无性冷淡)7皮肤情况():,三、请回答身体有如下哪些症状(属于自己的用勾标注或画线)发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤(前几天发热后有过),肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕。
四、七情何者为重(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)五、脉象舌苔(由医师诊断)后面还有些黄厚苔六、病人自述主要病情前段时间前列腺炎,然后吃了药,现在小腹发热,肚子经常有涨涨的感觉。
主题: [doc]中医问诊单,您如果想用中医方法治疗的话,请认真填写。
(转贴)有这个可能会方便一些姓名:性别:年龄:职业:省市:身高:体重:面色:手足(大小):主要症状:西医病名:起病经过:(按时间顺序叙述)发病前身体变化:局部病变:曾经得过何种疾病?何时何地?如何治愈?是否复发?何处发凉:何处发热:何处酸沉:何处疼痛:脉象:(每分钟次数,三指由轻到重按脉,有力无力?脉形粗细,松紧,是否停顿)舌象:(有苔无苔?颜色,干湿,肥瘦,是否裂纹?)饮食:(吃饭多少,喜面喜米?饮水多少?喜凉喜热?)睡眠:(多少,平时易困否?<!--HAODF:8:shimian-->失眠<!--HAODF:/8:shimian-->否)二便:(次数,多少,颜色,大便燥湿)头:(疼痛否?痛感?位置,昏沉否?时间)眼:(视力,红肿痛否?干涩否?胀否?程度与时间)口:(干、渴否?有异味否?溃疡否?肿痛否?)腰背:(疼否?酸否?重否?如压大石否?)小腹:发凉否?发热否?胀否?痛否?两胁:痛否?(在内在外)胀否?肠鸣否?腿:(凉热?痛否?内侧外测?筋紧否?无力否?骨发空否?站立觉累否?是否静脉曲张?前后左右?)足:(凉热?麻否?跟痛否?左右)咳否?喘否?鼻通否?流涕否?咽痛否?发烧否?淋巴节肿大否?胸骨刺痛否?牙出血否?胸中胀痛否?憋闷否?心中发紧否?心悸否?胃胀否?痛否?腹胀否?痛否七情:烦燥?忧郁?悲伤?惊恐?妇科情况:(女性)乳房胀:胀否?痛否?有无硬块?初潮年龄?月经周期,经量,颜色,有无血块带下:顔色,气味,稠度,量孕产史:孕次,正常产次,非正常产次,避孕措施。
简易问诊单:一、基本资料(初诊需填,复诊不需要再填)1.性别:2.年龄:3.体重:4.身高:5.体型:二、主诉:1.你目前最难过的症状是什么?有何明显的加重或缓解的因素,是否有服用西药?如果有,请将主要的写清楚。
2、请详细描述你的不适症状,及这些症状出现的时间,治疗经历:三、脉像/舌苔:1、脉像:2、脉数(分钟):3、舌质及舌苔(晨起时或者吃饭两小时后):(1、颜色:如淡红、发红、暗红、灰黑等,舌尖、舌边是否发红等;2、形态:如舌体是否胖大、有无齿痕等):4、舌苔(晨起时或者吃饭两小时后):例(白、黄;是否厚、腻等)四、回答以下问题:1、问睡眠:你的睡眠如何?能否一觉到天亮?是否每晚定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?等等。
2、问胃口:你感觉饿吗?有没有食欲?平时吃的冷东西多吗?吃了冷东西会有不舒服的感觉吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?3、问大便,你便秘吗?每天有大便吗?大便颜色是什么?干硬吗?还是下利?很臭还是无味?等等。
4、问小便,你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?夜尿几次?5、问口渴,你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴呢?6、问寒热,你平时觉得身体很热还是很冷?手脚的温度如何?7、问汗,你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?8、问体力如何,精神好吗?还是一直疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?9、问性功能,你性功能好吗?女性是否有阴道干涩的情况?有没有阴道或尿路的感染?男性有没有早泄或无法勃起的情况?等等。
10、问女子月经,现在是否经期?详细说明妳的月经情形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢? (对于已经停经的妇女,也请描述以前月经的情况)11、是否有呼吸变浅变短的情形?12、腹部有无异常感觉?(比如胀、痛、紧、闷)13、你的心情怎么样?脾气好不好?七情(喜怒忧思悲恐惊)以哪种为主?14、你还有没有其它特别的不适症状?如果有请特殊说明。