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中医问诊单一、基本情况姓名性别出生年月日年月号职业现居住地二、基本体质身高：____厘米。
体重______公斤。
一分钟心跳_ _____次。
血压：低压____高压____（没准数的不写）A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？（附西医诊断结果）三、详细问诊病情（出现的症状请标红）（一）寒热情况1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。
2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
3夏天特别怕冷。
4冬天特别怕冷。
5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：1体温升高。
2体温不高自觉热感。
3午后或入夜自觉热感。
4发热下午为甚。
5五心烦热。
6夏天特别怕热。
7夏天不怕热。
8寒热往来。
9高热不退。
10低热持续。
（二）汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出。
7半身汗出（三）头部情况1 有痘。
2头晕。
3头痛。
4耳鸣。
5口腔溃疡。
6牙痛。
（四）便况大便：1便稀。
2便干。
3肛周便痛。
4多日未便。
5一日多便。
6便无形。
7多屁。
8大便排解粘腻、不爽、下坠。
9大便时肛门灼热。
小便：1小便清淡。
2小便色黄。
3小便不畅。
4喝完水后很快就想小便。
5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
6无夜起小便。
7夜起小便一次。
8夜起小便二次。
9夜起小便二次以上。
10小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况1、疼痛的性质：1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8空痛。
9酸痛。
10固定痛。
11走窜痛。
2、疼痛的部位：1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10上腹部（左、中、右）。
11下腹部（左、中、右）。
12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。
14浑身痛（六）痰况1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血（七）皮肤情况1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班（八）腹部情况1腹痛2腹胀（九）面色（发正面照片）1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗（十）饮食、口味情况1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
中医问诊单
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。
六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。
体重: ____公⽄斤。
⼀一分钟⼼心跳:____次。
⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。
•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。
•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。
•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。
•夏天特别怕冷。
•冬天特别怕冷。
•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。
•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。
•体温不不⾼高⾃自觉热感。
•午后或⼊入夜⾃自觉热感。
•发热下午为甚。
•五⼼心烦热。
•夏天特别怕热。
•夏天不不怕热。
•寒热往来。
•⾼高热不不退。
•低热持续。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。
•平时不不出汗。
•睡时汗出。
•醒后汗出。
•但头汗出。
•⼿手⾜足⼼心汗出。
•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。
•刺刺痛。
•冷痛。
•灼痛。
•坐矮椅久了了左下腹隐痛。
姓名：性别：年龄：职业：地址：联系：中医问诊表以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（温热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）3.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/腰酸/腰痛/耳鸣/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）4.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）5.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）6.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（腥臭/正常/其他）7. 每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）8. 平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）9.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：10.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？11.请写出其他异常的情况：本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！。
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？（必须回答）
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？（必须回答）
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。
（必须回答）
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？（必须回答）答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？（必须回答）
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？（必须回答）答:
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？（必须回答）
答：
八:自己分析舌象（可拍照发过来）《必须发舌照》
答:
九:自己分析脉象（或最近看中医说的脉象）
答:
十:发病原因，发病多久，治疗情况，曾经吃过的药包含西药和中药（必须详细填写）
答:。
