试生产方案备案申请表

建设项目投入(tóurù)试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保(huánbǎo)分局（所），一份交XX市环保局，一份(yī fèn)企业存档。

填表说明(shuōmíng)：1、试生产情形(qíng xing)：勾选本次试生产情形，分别为首次试生产、延期试生产、暂停(zàn tínɡ)试生产、恢复试生产。

2、试生产期限(qīxiàn)：按照(ànzhào)×年×月×日至(rì zhì)×年×月×日的格式填写，首次备案试生产期限不超过三个月，在本次试生产期限前五个工作日内，进行第二次备案，两次备案试生产期限最长不超过一年。

3、项目基本情况：填写产品、主要生产工艺和主要生产设备。

延期试生产、暂停试生产、恢复试生产备案时，写明原因。

4、污染治理设施情况：按类别（水、气、声渣、其他）填写，环评报告和批复意见要求一栏按照环评批复内容列举1、2、3、4……，实际建设情况一栏按照实际情况对照环评批复要求列举1、2、3、4……，具体写清建设的现状情况。

5、环境应急：填写①应急设施现状；②应急预案是否已向属地环保局备案；③将于何时组织开展应急演练。

6、企业承诺：承诺人为企业法定代表人，如法定代表人委托他人填报，需同时提供委托书；延期备案时，企业要承诺验收时间。

7、监理单位确认意见：如环评批复里无环境监理要求，此栏无需填写。

8、备案时间：由备案环保部门填写。

9、企业盖章：建设单位、企业承诺处盖章，两页纸盖骑缝章。

内容总结（1）建设项目投入试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保分局（所），一份交XX市环保局，一份企业存档（2）建设项目投入试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保分局（所），一份交XX市环保局，一份企业存档（3）3、项目基本情况：填写产品、主要生产工艺和主要生产设备（4），实际建设情况一栏按照实际情况对照环评批复要求列举1、2、3、4。

附件6危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案表项目名称 _________________________________备案单位 __________________________________经办人 ____________________________________联系电话 _________________________________填写日期年月日建设单位基本情况单位名称南通市隆润化工有限公司注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人张吴麟安全生产负责人现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可建设项目基本情况项目名称项目性质口新建口改建□扩建口生产□储存项目地址项目内容安全条件审查意见书编号安全设施设计审查意见书编号建设单位意见：主要负责人（签字）（加盖公章）年月日设计单位设计单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日施工单位施工单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日监理单位监理单位名称项目负责人法定代表人承担的主务对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日（建设项目分别由多个设计、施工、监理单位承担的，续表分别填写）企业组织专家审查的审查意见:专家名单本人签名。

14危险化学品建设项目试生产方案备案申请表
准确，涵盖各项内容，在案例中主要讲述该申请表的制定，运用的是
技术框架的内容，文档中要求具体运用，并以此服务于项目建设方案的制定。

首先，本文档将着重介绍该项目的建设基本概况，总体目标，现有的
技术条件，管理、文件和检测等方面的情况，并对这些方面进行全面梳理，其次，本文档将讨论该项目建设过程中需要考虑的技术路径，包括安全技术、环保技术以及设备设施等相关技术的研究、分析及调整等等。

此外，
本文档还将讨论该项目使用的安全管理制度，如安全防护设施、安全生产
管理要求、安全应急措施、事故应急处理等等，以及项目建设过程中对于
质量标准、检验、监督等方面的要求内容。

最后，本文档将以此为基础，
做出合理的、完整的、有效的方案，以供该项目试生产（使用）备案申请
的参考。

一、项目建设基本情况介绍
1、项目名称：XX危险化学品建设项目
2、项目概述：本项目计划在XX县XX区建设一家XX危险化学品生产
基地，主要生产XX类危险化学品，产品类型以及产量具体情况按照立项
文件中指定。

试生产方案备案申请表试生产方案备案申请表1. 项目基本信息•项目名称：•项目负责人：•项目备案编号：•申报单位：•申报单位联系人：•联系电话：2. 试生产方案概述在本部分，详细描述试生产方案的目标、背景和计划，包括但不限于以下方面的信息：•试生产目标：•试生产背景：•试生产内容：•试生产计划：–试生产时间安排：–试生产工作流程：–试生产设备及材料准备工作：3. 试生产方案实施计划本部分概述将试生产方案付诸实施的安排和计划，包括但不限于以下方面的信息：•试生产步骤及流程：•试生产所需资源：–试生产设备资源：–试生产人员资源：–试生产原材料资源：–其他资源：•试生产进度计划：–各项任务的时间安排：–辅助支持工作的协调计划：–风险应急预案：4. 试生产方案评估在本部分，针对试生产方案的可行性和效果进行评估和分析，包括但不限于以下方面的信息：•试生产方案可行性评估：–技术可行性：–经济可行性：–环境可行性：•试生产方案效果评估：–试生产目标达成情况：–试生产过程中出现的问题及解决方案：–对产品质量和生产效率的影响：5. 试生产方案申请本部分以申请方式列出申请试生产方案的相关事宜，包括但不限于以下方面的信息：•试生产申请事项：•申请材料：•申请提交方式：•审批及备案要求：6. 补充信息在本部分提供任何与试生产方案相关的其他信息。

7. 审批意见在本部分填写审批方对试生产方案申请的意见。

•审批人：•审批日期：•审批意见：以上是试生产方案备案申请表的模板，请根据具体项目情况进行填写和适当修改。

（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日设计单位通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年月日施工单位通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年月日监理单位通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年月日申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；□建设项目质量监督手续（复制件）；□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；□劳动防护用品配备情况说明；□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。

申请日期：申请编号：受理日期：受理编号：危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表（试行）项目名称申请单位经办人联系电话填写日期年月日盐城市安全生产监督管理局编制填写说明一、本备案表封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本备案表的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本备案表可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本备案表“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位。

四、本备案表封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

五、本备案表“申请单位”栏目中的“名称”和“地址”，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本备案表“申请单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

七、本备案表“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：⒈新建危险化学品生产项目；⒉新建危险化学品储存项目；⒊改建危险化学品生产项目；⒋改建危险化学品储存项目；⒌扩建危险化学品生产项目；⒍扩建危险化学品储存项目。

八、本备案表“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

九、“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十、本备案表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本备案表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本备案表的表格一致；申请单位在填写备案表时，备案表封面不编制页码，其他重新编制备案表的自然页码。