山西省三级综合医院评审标准解读

山西省三级医院评审评价标准“学科建设”重点解读学科建设是医院四大建设之首，学科建设是医院支撑，学科是体现医院功能，完成医院任务的平台，学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措。

一级专业科室1、应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科与口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、疼痛科、中医科、康复医学科、感染性疾病科、预防保健科等。

2、床位分配比例适宜：内科与外科床位占总床位比例：三级综合医院50%3、一级科室主任应具有主任医师技术职称二级专业科室1、内科至少设消化、心血管、呼吸、血液、神经内科、肾内科、内分泌等个二级学科2、外科至少设普外、泌尿、骨科、神经外科、心胸外科等5 个二级学科3、妇产科应设妇科、产科与计划生育等二级学科4、儿科应设儿内、新生儿等专业科室5、各二级学科各有病床20 张以上，各有独立的护理单元6、除重点专科外，一般二级专业学科主任应具有副主任医师以上技术职称重点专科建设1、三级综合医院要求有8 个以上临床重点专科，其中省/市级以上4 个，每科病床20张以上2、省/市级科主任具有主任医师技术职称，在国内或省内有一定知名度；院级具有副主任医师以上技术职称，在省内或市内有一定知名度3、重点专科要有：专业人才梯队、实验室、科研成果和科研立项、学术论文、学术交流、承担教学任务4、重点专科的选择：专业的病源情况、科主任或学科带头人情况、人才梯队情况、现有的技术水平，且有发展后劲、有承担教学、科研的能力5、重点专科的确定：重点专科文字资料、院技术委员会论证通过、院务委员会批准、卫生行政部门审批、发文6、重点专科的培养、建设：制定学科中、长期发展规划、制定人才梯队培养计划与引进人才政策、定对学科的扶持发展资金、制定相关扶持政策、加强对重点专科的检查、对未按计划完成规划的重点专科要有惩罚制度急诊科建设1、急诊科的设置、布局、流程设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。

三级医院评审标准一、背景介绍三级医院是医疗机构中的重要组成部分，其服务范围、技术水平和设施设备应当处于较高水平。

为了保障患者的权益，提高医疗服务质量，三级医院需要进行定期的评审和监管。

本文将探讨三级医院评审的标准和要求。

二、评审标准1. 医疗技术水平评审三级医院时，需要对其医疗技术水平进行综合评估。

包括医疗设备的先进程度、医生和护士的专业水平、手术成功率等方面。

医院应当配备先进的医疗设备，并有一支专业的医疗团队来保障医疗服务的质量。

2. 医疗服务质量医疗服务质量是评审三级医院的重要标准之一。

医院应当提供优质的医疗服务，包括患者就诊体验、医疗诊疗流程、医疗纪录管理等方面。

医院应当注重职业道德和患者权益保障，确保医疗服务的公平、公正和透明。

3. 设施与环境评审三级医院时，需要考察医院的硬件设施和环境条件。

医院应当建有良好的医疗设施，如手术室、重症监护室等，并保持洁净、整洁的环境。

医院的卫生安全措施应当得到合理落实，以确保患者和医护人员的健康与安全。

4. 管理与运营三级医院的管理与运营也是评审的重点之一。

医院应当建立科学的管理制度和规范的运营流程，确保医疗服务的有序进行。

医院应当定期进行内部审核和评估，以不断优化医疗服务质量和提升医院管理水平。

三、总结三级医院评审标准是保障医疗服务质量和医疗安全的重要手段。

正确执行评审标准，能够有效提高医院的整体水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

希望各医疗机构认真履行评审标准，不断提升自身实力，为人民群众的健康保驾护航。

第一章坚持医院公益性一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求评审标准评审要点 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

1．1．1．1 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

医院的功能、任务和定位明5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并确，保持适度规模，符合卫1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

生行政部门规定三级医院设3．平均住院日≤12 天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

臵标准。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设臵标准。

【释义参考】三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004颁布。

卫生技术又员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。

卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。

病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。

《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分）(一)医疗服务 (20分）能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.（二）教学科研 (15分）1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才.并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务.2、承担国家、省（自治区,直辖市）科研课题。

(三)业务技术指导 (10分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作.(四)预防保健（5分)1、开展健康教育。

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二科室设置（30分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。

业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一)临床科室(20分)1、一级专业科室，应符合《医疗机构基本标准》及当地〈〈/font>医疗设置规划〉的规定。

2、二级专业科室内科：应至少设7个科室，下列科室为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

医院评审标准(三级综合医院)的若干说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：医院评审标准（三级综合医院）的若干说明一、指标的概念1、指标(否决指标）:系单项否决指标。

该类指标共7项内容，要求全部全格.若有1项不合格，则视为被否决，延缓1年评审。

2．二类指标(准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。

指标共19项，15项达标为合格。

合格项目若低于14项，二类指标为不合格，延缓1年评审。

3．三类指标（评分指标）:系医院评审的定量评分指标，该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须90％以上，方为合格。

若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认（征得医院同意后)。

总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85%，则三类指标不合格，延缓1年评审。

二、评审期的介定评审期，是指评审组考核被评审单位,所考核、检查的内容从评审当月往前推2年为计。

考虑到技术水平项目中一些稀有病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用三年资料)。

三、床位数的认定标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数.实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。

四、评分办法：1．除科研管理项目以外，项目指标评分均采取扣分形式,扣分总数不超过该项目分值。

不倒扣分。

2．科研管理项目采取按项目计分形式，计分总数不超过该项目分值。

3．所有评分指标没有奖分.一类指标(否决指标）检查结果有违法和严重违规行为发生违反《医疗机构管理条例》，出现无证行医，超范围行医现象根据医院提供的疾病分类报表和住院病历，对照《医疗机构执业许可证》核定的执业范围，检查医院是否有超范围执业现象（诊疗科目，有效期，校验记录等)；有□无□违反《执业医师法》，《护士管理办法》，安排无资质人员从事相关医疗，护理工作检查人事科提供的人员分科情况，医师,护士执业资格证书原件（包括特殊行业上岗证)，执业医师，护士网上注册资料以及调阅出院病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格;违反《献血法》和《临床用血管理办法》,《临床输血技术规范》等有关规定.查阅输血科（血库)和供血机构的有关资料以及输血病历，检查医院是否有私自组织血源，采集血液，单采血浆等违法现象；有□无□发生了安全事故发生了负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅征集省,市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论，检查医院是否发生负有完全或主要责任的一级医疗事故;有□无□发生了因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录,检查医院是否发生因管理原因直接造成死亡2人以上或重伤5人以上的事故；有□无□发生经济损失在50万元以上重大事件向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在50万元(单项)以上重大事件；有□无□发生了因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录,检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事件;有□无□二类指标(准入指标)规模床位编制编制床位数达到或超过500张达到为是，达不到为否；是□否□技术力量卫生技术人员与编床位数之比1.15：1达到或超过为是，不足为否；是□否□具有与开展的技术或项目相适应的技术力量(附件1)达到：≥80％为是,≤80％为否；是□否□功能管理职能设办公室，人事，医务，科教,护理，门诊，财务,总务，设备，预防保健,院感，信息技术,质控，保卫等基本职能管理部门;全部有为是,缺1个为否；是□否□一级科室设急诊科，ICU，内科，外科，妇产科，儿科，眼科,耳鼻喉科，口腔科，中医(中西医）科，皮肤科，精神卫生科(或心理卫生门诊)，麻醉科，康复科，感染性疾病科，疼痛科等一级科室；全部达到为是，缺少1个为否;是□否□二级分科内科设包括心血管，呼吸，消化，血液,肾内，神经内科在内的8个二级分科（另设2个二级分科由医院自选），乙等医院6个，其中1个由医院自选;外科设包括普外科,心胸外科，神经外科，骨科,泌尿外科在内的7个二级分科(另设2个二级分科由医院自选)，乙等医院5个，其中1个由医院自选；,妇产科应设妇科,产科；儿科应设2个以上二级分科；全部达到为是,缺少1个为否；是□否□临床教学能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修全部达到为是,缺少1项为否；是□否□科研能力有国家级1项或省部级（含厅市重点）2项科研项目立项;乙等医院有省部级(含厅市重点)1项或厅市级2项立项全部达到为是,缺少1项为否；是□否□获得省部级二等奖以上奖励不少于1项，乙等医院获得省部级三等奖或厅市级二等奖以上奖励1项；全部达到为是，缺少1个为否；是□否□信息功能建立医院计算机信息管理系统并提供医疗（门诊,住院，体检，社区)药品，服务,管理,财务，后勤，物资,设备,医务等方面的信息服务全部达到为是，缺少1项功能为否；是□否□社会服务开展社区医疗服务开展了为是，未开展为否;是□否□完成政府部门安排的卫生支农任务完成了为是,缺少1项为否；是□否□服务质量医德医风开展医德医风教育与考评开展了为是，未开展为否；是□否□医疗质量技术水平得分达到或超过120分达到或超过120分为是，达不到120分为否;是□否□临床,医技两项得分总和达到或超过585分达到或超过585分为是，达不到585分为否；病案管理病案归档及时完整（100份连号病历不缺）1份不缺少为是,缺少1份为否是□否□甲级病历率达到或超过90%达到或超过90％为是,达不到90％分为否；工作效率病房使用率达到或超过85％达到或超过85％为是,达不到85％分为否;社会形象获得省，市级群众满意医院获得为是，未获得为否；？是□否□三类指标(评分指标）系医院评审的定量评分指标,该指标总分为1000分，评审总得分率为90％以上，其中临床，医技组得分率必须90％以上,方为合格。

三级医院评审标准（2020年版）》解读一、为什么要修订医院评审标准？医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。

1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。

1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。

为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。

该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。

随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。

二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。

三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。

四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。

为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。

二、修订的原则和思路是什么？新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。

三级综合医院等级评审标准几点体会：体会一评审标准描绘的是一所什么样的医院?●医院等级评审(复核）—优质医院-三级特等医院(区域医疗中心）●优质医院是什么样的？●不注重规模，关键是管理●体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效●持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）●系统化的管理（垂直加水平管理）●基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）●多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等)●符合全面质控的要求大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。

1.全员培训—转变理念2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展人—人才—人物大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式大应急1. 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？2。

科室里急救设备不够用了，该怎么办？3. 医院突然停电了，该怎么办?4. 网络突然瘫痪了，该怎么办？5。

突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办?建立相关预案，细化到科室,定期演练。

管理人才临床科主任-具备一定的管理知识科室质量安全管理小组成员专业的人干专业的事2009年我院绩效考核项目培训医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生专科运营助理、科研助理……管理理念持续改进科学化、精细化执行力体会十三关注重点重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通过时间应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节山东大学第二医院迎评工作介绍评审●2008年底，医管司成立,着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）。

●2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见.●2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿)开始着手迎评工作.●2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。