急诊上消化道出血共识解读-王仲

《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。

大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。

上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

如不及时诊治，有可能危及生命。

因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。

急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：●一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。

其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。

●危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。

根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。

临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。

此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。

凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。

2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血2.2.1.2 EGVB2.2.1.3 恶性肿瘤出血2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血2.2.1.5 慢性肝病出血2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状2.2.2.3 氮质血症2.2.2.4 发热2.2.2.5 血象变化急诊临床处置●紧急评估3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。

【共识与指南】急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识由中国医师协会急诊医师分会主编的2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》已于日前发表于《中国急救医学》。

该共识集合国内多名急诊专家综合国内外最新指南及进展、急诊工作特点、临床实际应用，并结合我国具体情况对2011版共识进行的更新。

Let's 近距离拜读....概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％），胃十二指肠糜烂（8％～15％），糜烂性食管炎（5％～15％），贲门黏膜撕裂（8％～15％），动静脉畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等。

急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万～180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。

上消化道出血的患者多以呕血、黑便为主要临床表现，有的以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。

如不及时诊治，有可能危及生命。

因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范地诊断和治疗。

中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。

此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。

专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血的患者进行评估、治疗和管理。

图1 急性上消化道出血急诊诊治流程2015版共识更新内容有两大亮点1新添加“危险性急性上消化道出血”的概念危险性急性上消化道出血在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。

指南共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会doi ：１０畅３９６９／j 畅issn 畅１００２－１９４９畅２０１０畅０４畅００１执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）１定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。

根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。

在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位［１］。

２临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。

２．１呕血———上消化道出血的特征性症状２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。

出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。

２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。

２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。

２．２．２黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。

通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。

２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。

通常幽门以下出血表现为黑便。

如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。

２．３失血性周围循环衰竭２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。

２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。

２．４其他临床表现２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。

王仲：《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读--病理生理、早期识别与诊断部分费菲【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2016(006)009【总页数】5页(P1-5)【作者】费菲【作者单位】文图/《中国医药科学》记者【正文语种】中文最美人间四月天。

在4月15日至17日北京协和急诊医学国际高峰论坛上，中国医师协会急诊医学分会副会长、清华大学附属北京清华长庚医院副院长王仲教授现场解读《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》的讲座引起了与会者的热切关注。

王仲教授开篇即表示，当医生已届30年，我越来越理解先辈大师张孝骞所说“患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰”的含义。

同时，当医生时间越长，对医学知识越开始感到困惑。

比如，急性休克和急性循环衰竭到底是不是一回事？ARDS到底是成人型呼吸窘迫综合征还是急性呼吸窘迫综合征？当说到“心衰”，二尖瓣狭窄患者出现喘憋，不能平卧，尿少血压低，是不是“左心衰”，为什么当发生右心功能衰竭时，症状反而会减轻？为什么这些患者不能用药效过强的强心药治疗？一个基础病是扩张性心肌病的严重心衰患者，不用扩血管的药物则症状不能缓解，而如果扩血管药物用量过大又会导致晕厥，其病理生理机制是什么？理解疾病的病理生理机制对临床医生至关重要。

扩张性心肌病患者的病理基础就是心肌无力，这样的患者心衰的处理是通过扩血管药物降低心前负荷，增加心输出量，但由于患者心脏的代偿能力差，如果血管快速扩张，心脏的代偿不足以弥补心腔容积的扩大，就会出现脑供血不足而晕厥。

由此我们认识到循环领域有很多临床定义尚不清晰的疾病，我们试图去了解和发现规律。

急性循环衰竭和休克就属于这样的问题，此前我国并无关于急性循环衰竭的共识或指南，且临床诊断标准不够清晰。

王仲教授谈到，急性循环衰竭（acute circulatory failure，ACF）最根本的病理生理改变是微循环功能障碍。

休克（shock）是急性循环衰竭的临床表现，其本质是导致器官血流灌注异常以至于功能衰竭，因此有较高的病亡率。