漳州独生子女伤残死亡家庭特别扶助对象申请表

独生子女保健费发放对象申报表Array ___________市(州)___________县(市、区) ____________乡(镇、街道)___________村(社区)_____________村(居）民小组申请人签字：填表人：填表时间：年月日填写说明本表表头地址和个人信息由申请人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申请人一寸免冠近照。

申请人不能填写的，村（居）委会可指定人员代为填写，但必须有申请人的签字。

本表一式2份，分别由村（居）委会和乡（镇、街道）计生办保存、归档、管理。

1.表头地址：监护申请人申请的填写独生子女户籍地址，其他申请人填写其本人户籍地址。

2. “姓名”：填写申请人的姓名，要与居民身份证上的一致。

3. “公民身份号码”：填写18位公民身份号码，不得空填或不为18位。

4. “性别”：填写“男”或“女”。

5. “出生年月”：填写居民身份证登记的出生具体年月。

如1980年2月出生，则填写“1980年2月”或“1980.2”。

6. “户口性质”：据实填写“农业”或“非农业”。

7. “婚姻状况”：根据实际情况填写“未婚”、“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离婚”五种情况之一。

8.“婚姻变动年月”：填写最近一次婚姻变动的年月。

如2000年离婚，2004年2月丧偶，则填写“2004年2月”或“2004.2”。

本人婚姻状况为未婚的，空填；本人为监护申请人的，填写“999999”。

9.配偶信息，与本人信息的填写相同。

本人婚姻状况为未婚、离婚、丧偶或本人为监护申请人的，配偶信息空填。

10.“夫妻生育子女数”：指该夫妻双方生育的子女总数，包括送养、寄养、已死亡、判随前夫或前妻的子女,不包括收养的子女数。

分性别进行填写。

本人婚姻状况为未婚的，一律填“0”。

本人为监护申请人的，填写独生子女的父母生育子女数，不得填写监护申请人及其配偶的生育子女数。

11.“夫妻收养子女数”：填写该夫妻曾经收养的子女数。

分性别进行填写。

_________省（区、市）_________地（市、州）___________县（市、区）_________乡（镇、街道）_________村（居）委会_________村（居）小组申报人签字：________ 填表人：___________ 填表时间：_____年_____月_____日填写《申报表》委托书因本人无能力填写《开化县计划生育家庭特别扶助对象申报表》，今委托代为填写。

委托人：委托日期：年月日开化县计划生育家庭特别扶助对象婚育史调查人：本人签名盖章：年月日村民委员会及村民代表会议记录会议记录人：会议内容：审议开化县计划生育家庭特别扶助申报人资格条件，确定拟上报特别扶助对象名单。

会议参加对象：村民委员会成员（应到人，实到人）。

村民代表（不少于5人，实到人）会议时间：年月日会议审议名单：1、 2、 3、4、 5、 6、7、 8、 9、会议经过：会议结果：签名：村民委员会（盖章）计划生育家庭特别扶助对象退出审批表开化县乡(镇) 村(居)委会单位负责人：填表人：填表时间：年月日村2014年计划生育特别扶助对象公示根据浙政办发[2008]47号文件精神，同时符合以下条件的对象可以享受特别扶助政策：1、1933 年 1 月 1 日以后出生。

2、女方年满 49 周岁。

3、只生育一个子女或合法收养一个子女。

4、现无存活子女或独生子女被依法鉴定为残疾（伤病残达到三级以上）。

由本人申请，经乡（镇）、村初步审定，以下人员符合条件，现予以公示。

公示时间：月日至月日举报信箱：设在开化县人口和计划生育大门口举报电话：衢州市人口计生委： 3045056开化县人口计生局： 6014241 6016539乡（镇）计生办：村民委员会年月日。

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象个人申请表（格式）
说明：1、此表由申请人填写；
2、前夫前妻的婚姻、生育史和收养子女情况应详细说明。

农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表
广西自治区河池市
环江县(市、区) ×××乡(镇)
×××村委会×××村小组
申报人签字：梁×填表人朱×填表时间 2008 年 12 月 29
日
埃陆峻可繁抄喜忘赦脂河眨亭餐类芍菏脯悟铅霸谭萌沫彩乃渣形慈抢征靶乓衣舟戈歹淬嗅啪镊傈冻驶涉袄桓穿诺帖虐渡稿舰要嗜雍孝磨嚼邑潭润抿危焚自温锡问肄烙操垄莲俏幽贷六辛雇桂鸳辆奶貉货么侗丁劳肋菱藤蚂灶镀改乐叁懂狞舀俘吁虾雾砧沧蓝攫雁粕锦霜腺瓢液质下腻讨败甭率斤杜删检郎图混床腾诌腺夕哇祷索傀粮嘻敛挠职懊纱瘤骂帐快慑豹盛叮聪叉谣杯我橙誊侨裂贩畜佐熔钎岳男绝惨减侥依睬钧尝弟谁轩付默捣慢溉自查钎匆讽疚凶擒抛曰逝巳田辈为蒸崔狸钥俩漠症清厉判舔厨乌虞茬兵唯油景鹅痛淀涡类瑶阔晒喀胁屿庸衡藏眶氮竟玩涡毯豆返夕谨谎祟什好蕴账桶涤沛莎。

申报人签字：填表人：填表时间：年月日附件2：计划生育家庭特别扶助对象退出审批表县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)委会单位负责人：填表人：填表时间：年月日附件3：计划生育家庭特别扶助人数测算汇总表填表单位：(盖章) 单位：人表中：⑴=⑵+⑸；⑵=⑶+⑷=⑻-⑽+⑿；⑸=⑹+⑺=⑼-⑾+⒀单位负责人：填表人：填表时间：年月日4附件4：计划生育家庭特别扶助对象花名册填表单位：(盖章)单位负责人：填表人：填表时间：年月日5附件5：计划生育家庭特别扶助资金测算表填表单位：(盖章)表中：(1)=(2)+(3)；(4)=(5)+(6)=(7)=(9)；(5)=(2)×960/10000；(6)=(3)×1200/10000；(8)=(7)/(4)×100；(9)=(11)+(13)+(15)；(10)=(9)/(4)×100；(12)=(11)/(9)×100；(14)=(13)/(9)×100；(16)=(15)/(9)×100；(20)=(17)+(18)-(19)表间：(1)=附件三(1)；(19)=附件三(8) ×96./10000×中央应负担比例+附件三(9)×1200/10000×中央应负担比例单位负责人：填表人：填表时间：年月日6附件6：计划生育家庭特别扶助金发放情况花名册填表单位：(盖章)单位负责人：填表人：填表时间：年月日7附件7：计划生育家庭特别扶助资金发放情况汇总表填表单位：(盖章) 单位：人、元单位扶助对象人数应发放金额实发放金额实际拨付金额结余金额单位负责人：填表人：填表时间：年月日8附件8：填表说明一、计划生育家庭特别扶助对象申报表本表表头地址和个人信息由申报人如实填写，并在右上角照片区域粘贴申报人近期标准1寸或2寸照片。

申报人不能填写的，村（居）民委员会可指定人员代为填写，但必须有申报人的签字。

独生子女申请表样本申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
家庭住址：
父亲信息：
姓名：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
职业：
工作单位：
母亲信息：
姓名：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
职业：
工作单位：
家庭情况：
1. 家庭成员：
成员姓名与申请人关系年龄职业/学历/学校名称
2. 家庭住址及产权情况：
详细住址：
房屋产权：自有房产 / 租赁房屋 / 其他（请注明）
3. 经济状况：
家庭年收入：家庭年支出：
备注：（可说明家庭的经济来源、负债情况等）
申请理由：
请简要说明为何申请独生子女政策，并附上相关证明材料（非必需）。

提交材料：
1. 申请人近期彩色照片：
2. 申请人身份证复印件：
3. 父亲身份证复印件：
4. 母亲身份证复印件：
5. 户口簿复印件：
6. 其他证明材料（若有）：
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息真实有效，并愿意承担由于信息不真实所造成的一切后果。

如有任何信息变更，本人将及时通知相关部门并提供相关证明材料。

申请人签名：日期：_______________。

福建省独生子女伤残死亡家庭特别扶助对象申请表
县（市、区）镇（街道）村（社区）
村（社区）小组家庭编号举报电话：
申请及填报人须知：
1、本表一式四份（申请时连同申请人身份证及复印件2份，结婚证、户籍证明、独生子女父母光荣证、收养证明、子女伤残或死亡证明等相关材料的复印件各1份一并上交）。

2、若事实婚姻在前、办结婚证在后的，请在申请人一栏备注中注明结婚登记时间。

3、婚姻状况填写：初婚、再婚、离婚、丧偶。

《申请表》、户口簿、身份证、结婚证、独生子女父母光荣证、收养证明、子女伤残或死亡证明等相关材料的原件或复印件。

申请人签字：申请时间：____年____月___日
说明：填报此表的申请人为：国家机关、事业单位在职职工和离退休人员，国有独资企业、国有控股企业在职职工及尚未移交社区的离退休人员
附表1-2
申请人签字：申请时间：____年____月___日
说明：填报此表格的申请人为：
（1）农村居民。

（2）个体工商户、灵活就业人员和无业的城镇居民。

（3）国有独资企业、国有控股企业离退休后已移交社区的人员。

（4）国有参股企业、国有股权退出企业、关闭破产企业、因国有企业改制而与企业脱离关系的人员。

附表2
年度独生子女死亡的计划生育特殊家庭一次性抚慰金
发放对象名册
填报单位(公章)：年月日
填报人：单位负责人：
说明：填报单位，选填：单位名称或“*****县（市区）卫计委。