越级使用抗菌药物的流程

特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定与流程1.目的：根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、和《抗菌药物临床应用指导原则》、《海南省医疗机构抗菌药物分级管理规定》等文件要求，为进一步加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理，特制定本管理规定。

2.使用范围：全院各临床、医技科室3.定义：无4.内容：4.1 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

4.1.1 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

4.1.2 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

4.1.3 特殊使用级抗菌药物会诊人员（见附件1）（以下简称“会诊人员”）由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有中级专业技术职务任职资格的抗菌药物相关专业临床药师担任。

4.1.4 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

使用时间限定在24小时之内。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，邀请会诊人员会诊并由具有处方权限的高级职称医师完善处方手续。

4.1.4.1 有下列情况之一可考虑越级应用特殊级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能低下患者发生感染时；③已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。

4.1.5 申请使用特殊级抗菌药物的科室必须填写《琼海市人民医院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请单》（见附件2）向本科室以外的至少2名会诊人员（不同科室）发起会诊邀请，且至少2名会诊人员同意或建议使用，会诊人员会诊后必须填写会诊意见，方可使用（特殊使用级抗菌药物使用流程，见附件3）。

4.1.6 临床医师应综合病历特点和会诊意见，在病程记录中详细记录选择特殊使用级抗菌药物的原因及用药情况，《琼海市人民医院特殊使用级抗菌药物使用会诊申请单》须附病历一并保存。

关于加强我院特殊使用级抗菌药物管理的通知根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发〔2017〕10号）、关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发〔2018〕9号）等相关文件的要求，为避免细菌过快产生耐药性，需严格控制使用级抗菌药物的使用，结合我院实际情况，作如下规定：一、临床医师使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，使用前应采集相关病原学标本进行送检。

二、医院实行特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制度，临床需要使用特殊使用级抗菌药物必须邀请相关专业专家会诊，经会诊同意后需按照要求填写特殊使用级抗菌药物会诊单，一式两份（一份留存于病历中，一份交住院药房作为取药凭证）。

三、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

四、经抗菌药物培训考核合格后的高级专业技术职务任职资格的医师可授予特殊使用级抗菌药物的处方权。

五、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但必须要有用药依据，仅限于1天用量。

并在病程记录中进行用药分析，且应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

六、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

七、各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，每月按照要求填写碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并于每月5号之前上报至药学部临床药学室。

八、临床药学室专人负责收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析点评，将点评结果纳入绩效考核。

九、我院特殊使用级抗菌药物目录，会根据临床使用情况及细菌耐药结果分析定期调整并公示。

附件：1、**医院抗菌药物分级管理目录2、特殊使用级抗菌药物使用流程3、特殊使用级抗菌药物会诊人员资质4、特殊使用级抗菌药物会诊单5、碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表附件1:**医院抗菌药物分级管理目录**医院抗菌药物分级管理目录注：特殊使用级抗菌药物门、急诊药房不供应。

越级使用抗菌药物管理流程
一、根据我院使用的各种抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及当地经济状况、药品价格等因素进行综合分析，并结合河南省抗菌药物临床应用分级管理目录将我院抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

二、我院对具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。

三、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。

四、患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物时应当严格掌握用药指证，并经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应抗菌药物处方权的医师开具处方。

五、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，但仅限于1天用量，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

越级使用抗菌药物管理制度
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求，为加强越级使用抗菌药物管理工作，结合医院实际，制定本管理制度。

一、越级使用抗菌药物的管理
临床应用抗菌药物应当按照国家政策要求，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，在非紧急情况下不得越级使用抗菌药物。

根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

二、越级使用抗菌药物的流程
越级使用抗菌药物应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，在越级使用抗菌药物时应当详细记录用药指征，做好相关病历记录。

越级使用抗菌药物后，需填写越级使用抗菌药物申请表，由具有相应抗菌药物权限的上级医师签字。

越级使用特殊使用级抗菌药物需填写特殊使用级抗菌药物申请表并请相关专家和临床药师会诊。

关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知各科室：为加强抗菌药物管理，提高医疗质量，按照《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（闽卫医函[2012]597号）文件精神，现对我院限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程规定如下。

1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。

2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《**医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。

特殊使用级抗菌药物会诊人员名单3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因(需副主任医师以上人员签名）。

4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。

附件1 **医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2 **医院越级使用抗菌药物流程附件3 **医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4**医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5**医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）药事管理委员会医务科二〇一三年三月十六日附件1特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2**医院越级使用抗菌药物流程附件3**医院特殊使用级抗菌药物申请单申请时间：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因；请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

附件4**医院抗菌药物越级使用授权登记表注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

附件5**医院抗菌药物使用分级目录（2012年修订）1.本目录制定依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部第84号令）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑而制定；2.本目录收录120个抗菌药物品种规格，基本涵盖了《国家基本药物目录》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》的抗菌药物品种；3.本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

院特殊使用级抗菌药物使用管理制度一、为规范管理医院特殊使用级抗菌药物临床使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规，医院成立特殊使用级抗菌药物会诊专家库，专家库成员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药剂科门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或抗感染药物专业临床药师担任（专家库成员名单见下表）。

其组成人员和资格由我院药事管理与药物治疗学委员会负责认定。

特殊使用级抗菌药物专家会诊组临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物会诊专家组成员会诊同意后，填写并在病历中留存《特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》，按程序《附后)由科室具有相应处方权医师开具处方。

原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，病原菌对非限制或限制类抗菌药物不敏感，只对特殊使用级抗菌药物敏感时才可选用。

除前述情况下应用万古霉素、去甲万古霉素预防感染外，不允许围手术期预防应用特殊使用级抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

抢救生命垂危患者、夜班、节假日等情况需越级使用特殊级抗菌药物的，应当在病程中详细记录使用理由、用药指征、授权医师或会诊人员无法到位原因等，并于24小时内填写《越级使用抗菌药物登记表》，处方量不超过1日用量。

使用指征必须满足下（一）感染病情严重者：有败血症、脓毒症等血行感染：有休克、呼吸衰竭、DIC列条件之一：等合并症：脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎、重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；混合感染的患者。

（二）免疫功能低下患者发生感染时：接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC<1×109L或中性粒细胞<0-5×109L：脾切除后不明原因的发热者：艾滋病或先天性免疫功能缺陷者。

抗菌药物临床应用的分级管理制度抗菌药物是一类用于治疗和预防细菌感染的药物。

由于细菌的耐药性问题日益严重，为了合理使用和管理抗菌药物，临床应用抗菌药物的分级管理制度逐渐被建立和完善。

该制度旨在保护抗菌药物的有效性，延缓和减少耐药菌株的产生，同时确保抗菌药物的合理使用。

本文将介绍抗菌药物临床应用的分级管理制度的基本原则和具体内容。

一、抗菌药物临床应用的分级管理制度的基本原则1. 优先使用低级别抗菌药物：在治疗细菌感染时，应首先优先选择低级别的抗菌药物进行治疗，以确保对细菌的选择压力较小，减少耐药菌株的产生。

2. 临床需要为导向：抗菌药物的使用应以患者的具体临床情况为依据，根据细菌感染的严重程度和耐药情况，合理选择和使用抗菌药物。

3. 合理的联合使用：对于复杂和严重的感染，可以考虑合理的联合使用抗菌药物，以增加治疗的有效性。

4. 多学科合作：抗菌药物的临床应用需要多学科的合作，包括临床医生、药师、微生物学家等，共同制定治疗方案，确保抗菌药物的合理使用。

二、抗菌药物临床应用的分级管理制度的具体内容根据抗菌药物的抗菌谱和耐药性情况，通常将抗菌药物分为不同级别，具体包括以下几个方面：1. 一线药物：一线药物是指对大多数细菌感染有效的抗菌药物，包括广谱青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。

这些抗菌药物在细菌感染治疗中应首选使用，因其广谱性，疗效较好，并且耐药性相对较低。

2. 二线药物：当一线药物无效或耐药时，可以考虑使用二线药物进行治疗。

二线药物包括宽谱青霉素、β-内酰胺酶抑制剂复合物、林可霉素、喹诺酮类、四环素类等。

这些抗菌药物对某些细菌具有较好的疗效，但其广谱性较一线药物要差，耐药性较高，因此使用时应慎重考虑。

3. 三线药物：三线药物是指对少数耐药细菌具有特殊疗效的抗菌药物，包括利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、林可酰胺等。

这些抗菌药物主要用于治疗耐药菌株引起的严重感染，并且通常仅作为后备药物使用。

4. 限制使用药物：限制使用药物包括某些特定的抗菌药物，如万古霉素、替考拉宁等，这些药物使用时需要经过严格的审核和审批，通常仅用于严重耐药菌株感染的治疗。

关于限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知各科室：为加强抗菌药物管理，提高医疗质量，按照《福建省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（闽卫医函[2012]597号）文件精神，现对我院限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程规定如下。

1、患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据。

2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《海都医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。

特殊使用级抗菌药物会诊人员名单3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物，需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因（需副主任医师以上人员签名）。

4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。

附件1海都医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2海都医院越级使用抗菌药物流程2012年版）药事管理委员会医务科二◦一三年三月十六日特殊使用级抗菌药物使用程序流程图患者病情需用特殊使用级抗菌药物（应具有严格临床用药指征或确凿依据） — 抗菌药物领导小组指定的专家组 （其中2人）会诊并填写会诊单副高级职称以上的医师填写《特殊使用级抗菌药物申请单》，并由会诊专家签字f=副高级职称以上的医师开具医嘱 执《特殊使用级抗菌药物申请单》 到药房取药附件2药房留存《申请单》并发药海都医院越级使用抗菌药物流程经有资质的上级医师电话、书面或其他方式授权 值班医师填写《抗菌药物越级使用授权登记表》 ——值班医师开具I 1日量用药医嘱取药患者如需继续使用特殊级抗菌药物，按《特殊使用级抗菌药物使用流程图》附件3 _____________________________________________________________海都医院特殊使用级抗菌药物申请单附件3海都医院特殊使用级抗菌药物申请单 附件4海都医院抗菌药物越级使用授权登记表 附件5海都医院抗菌药物临床应用分级管理目录（附件1注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因;请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量。

精心整理
特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程
为加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。

（三）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、
1，由会诊人员签名、具有高级专业技术任职资格的医师或科主任开具处方方可使用。

（三）使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。

（四）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师在向科主任汇报后可以越级使用抗菌药物，但处方量不得超过1日用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并做好相关病历记录。

事后于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：
填写《特殊使用抗菌药物申请表》
临床科室提出申请会诊
注：1.
2.
3.
~[。

越级使用抗菌药物工作流程
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。

一、严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》
临床应用抗菌药物应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》是落实卫生部政策的要求，在非紧急情况下不得越级使用抗菌药物.
根据《抗菌药物临床应用管理办法》第二十八条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证,并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

二、越级使用抗菌药物临床科室相关规定
越级使用抗菌药物应当按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，在越级使用抗菌药物时应当详细记录用药指证,并做好相关病历记录，处方量不得超过1日用量，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的手续。

越级使用抗菌药物后，需在24小时内填写《越级使用抗菌药物申请表》见附件1,由上级医师或具有高级专业技术任职资格的医师签字，越级使用抗菌药物计入绩效考核。

越级使用抗菌药物申请表
申请时间：年月日。

抗菌药物分级管理制度药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。

(三)“特殊使用药物”(即三线用药):不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵,使用应有严格的指征或确凿的依据。

(四)本院“抗菌药物分级管理目录”(见附件二)由医院药事管理委员会制定,新药引进时应同时明确其分级管理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用,具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法(一)总体原则:严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

(二)具体使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应有用药依据,根据病情需要由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指征,需经过相关专家讨论,由医疗组长或科主任签名方可使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的,处方量不得超过1日用量,并做好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

(1)感染病情严重者如:①败血症、脓毒血症等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、dic等合并症;②中枢神经系统感染;③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等;④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者;⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者发生感染时,包括:①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗肿瘤化学疗法;③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;④血wbc<1x109/l或中性粒细胞<0.5x109/l;⑤脾切除后不明原因的发热者;⑥艾滋病;⑦先天性免疫功能缺陷者;⑧老年患者。

二甲医院抗菌药物临床应用分级管理制度1、抗菌药物临床应用按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》规定，实行分级管理。

2、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

具体划分标准如下：（1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。

3、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则，预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物，科室需严格控制特殊使用级抗菌药物使用。

4、医师开具抗菌药物处方权限（1）凡取得抗菌药物处方权，具有初级专业技术职务任职资格的医师，可根据诊断和患者病情需要开具非限制使用级抗菌药物处方。

（2）凡取得抗菌药物处方权，具有中级专业技术职务任职资格的医师，可根据诊断和患者病情需要开具限制使用级抗菌药物处方及非限制使用级抗菌药物处方。

（3）使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有高级专业技术职务任职资格处方权医师开具处方。

（4）使用特殊级抗菌药物会诊流程：使用科室申请→专业技术人员会诊→会诊专家同意签字→取得抗菌药物处方权的具有高级专业技术职务任职资格的医师（或科主任）处方→使用。

5、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续（有权限的医师同意并签字）。