血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化症的辨治

医学创新研究2008年8月第5卷第24期M ED I C I N E I N N O V A TI O N R E SE A R C H荔善露磐誊蕾。

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谚：疆毫：?i血栓闭塞性脉管炎临床辨证治验举偶朱太平1朱彦昭‘1漯河市医学高等专科学校(河南漯河462300)2漯河市医学高等专科学校二附院【中图分类号】R246．1【文献标识码】A【文章编号】1671—7821(2008)24-0171一02【关键词】治验脉管炎举隅血栓闭塞性脉管炎(t hrom boangi i t i s obl i t er am s)是一种累及血鲜，有少量黄白色脓液、疮缘凸起、板结苍老，基底部无新生肉芽。

管的炎症性、节段性和周期发作的危害四肢中小动脉的以下肢血双手抚足，拒人触摸；舌质红，苔黄腻，寸口脉弦而数，趺阳脉细，管为主的慢性闭塞性疾病。

l临床以患肢(趾)发凉、怕冷、麻木疼弦而微。

中医诊断：脱疽，湿热毒盛型。

治以清热解毒，化瘀通痛、干瘪坏疽、溃疡脱落为特征，是外科领域的疑难病证。

此证属络。

方用四妙勇安汤加味，处方：玄参909，银花909，当归309，生于祖国医学“脱疽”的范畴，临床施治非一方一药所能奏效，必须甘草159，紫花地丁159，公英159，生薏仁309，泽泻99。

每日一辨证审因，分别治之，方能获得良效。

笔者在30余年的中医外科剂，分3次服。

同时疮面用五味消毒饮煎汤冲洗干净，外敷生肌临床实践中，每遇此证常从辨证着手、分型治之，每每能获得满意白玉软膏(制石膏、制甘石、麻油、凡士林组成)换药外治。

用药疗效。

今不揣浅陋，现举近年来所治验案数例报道如下，以作抛l O d，体温正常，舌苔南黄渐转白，肿胀减轻，但仍疼痛；随加红花砖引玉。

69，泽兰99，乳香、没药各69，丝瓜蒌69，义用药l O d，疼痛缓解，诸1气血两虚型证大减。

《血管与腔内血管外科杂志》2019年11月第5卷第6期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.5, No.6, Nov 2019•综述•血栓闭塞性脉管炎的诊断与鉴别诊断张帆1郭建明2郭连瑞21首都医科大学宣武医院血管外科，北京 1000532首都医科大学血管外科研究所，北京100053摘要：血栓闭塞性脉管炎（TAO）是一种病因不明的非动脉粥样硬化性炎性疾病，主要侵及肢体的中、小血管，并且与吸烟有很强的联系，好发于男性吸烟者，主要表现为肢体远端缺血症状。

但当TAO被首次提出及描述后，至今临床上仍然缺乏可以被普遍接受的诊断标准。

因此，TAO 是一种临床诊断，做出该诊断的前提是排除其他可能的诊断，需要排除的血管疾病主要包括：动脉硬化性疾病、血栓栓塞类疾病、腘动脉夹闭综合征、系统性红斑狼疮或系统性硬皮病引起的闭塞性血管病或白塞病等。

本研究旨在介绍有关TAO诊断的最新概念及诊断评估与内科相关性疾病、解剖因素相关性疾病及其他疾病的鉴别诊断作一综述。

关键词：血栓闭塞性脉管炎；诊断标准；鉴别中图分类号：R543 文献标志码：A doi: 10.19418/ki.issn2096-0646.2019.06.017Diagnosis and differential diagnosis of thromboangiitis obliteransZhang Fan1 Guo Jianming2 Guo Lianrui21 Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital Capital Medical University, Beijing 100053, China2 Institute of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital Capital Medical University, Beijing 100053, ChinaAbstract:Thromboangiitis obliterans (TAO) is a non atherosclerotic inflammatory disease with unknown etiology, which mainly invades the small and medium blood vessels of the limbs, and has a strong connection with smoking.It is prone to occur in male smokers, mainly manifested as the symptoms of distal limb ischemia. However, after TAO was first proposed and described, there is still a lack of generally accepted diagnostic criteria. Therefore, TAO is a clinical diagnosis, and the premise of making this diagnosis is to exclude other possible diagnosis. The vascular diseases that need to be excluded mainly include: arteriosclerotic diseases, thromboembolic diseases, popliteal artery occlusion syndrome, systemic lupus erythematosus or occlusive vascular diseases or Behcet's disease caused by systemic scleroderma, etc. The purpose of this study is to introduce the latest concepts of TAO diagnosis and the differential[基金项目] 北京市卫生健康委员会卫生与健康科技成果与适宜技术推广项目（2018-TG-54）；北京市属医院科研培育计划（PX2018035）；北京市医管局青苗计划（QML20180804）[作者简介] 张帆，男，山西人，硕士，住院医师，主要从事颈动脉、椎动脉狭窄的治疗以及下肢缺血性疾病的治疗[通信作者]郭连瑞（Guo Lianrui，corresponding author），E-mail：136********@546《血管与腔内血管外科杂志》2019年11月第5卷第6期血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis obliterans，T AO），也称为Buerger病或von Winiwarter-Buerger综合征，是一种慢性、非动脉粥样硬化性、节段性、闭塞性、炎性的相对罕见的血管疾病[1-3]。

动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎一、下肢动脉硬化闭塞症的病因、病理1、高脂血症血低密脂蛋白（LDL）增高是致动脉硬化的主要原因；血高密度脂蛋白（HDL）具有抗动脉硬化作用。

2、高血压血压增高时，血流对血管壁的切应力（血流冲击力）较高，内压升高引起动脉壁张力、血流速度梯度等改变可能与高血压对动脉壁的直接机械作用有关；与高血压有关的肾素、血管紧张素、前列腺素、儿茶酚胺等可导致动脉壁代谢的变化、内皮细胞损伤。

3、吸烟尼古丁可引起内皮细胞损伤，使内皮细胞发生形态改变，细胞间隙失去复杂性而导致其通透性增加；能抑制内皮细胞产生前列环素，并促进产生TXA2样物质，使PGI2/TXA2比例下降，其结果会加速血小板的聚集而导致血栓形成。

4、年龄与性别动脉硬化其发病率随年龄增长而增加。

动脉硬化可发生于儿童、年轻人，但多发于中年以上。

5、糖尿病糖尿病伴发动脉硬化的发生率较高，是其主要致死原因。

糖尿病病人动脉硬化的发病率比同龄非糖尿病人高2～6倍。

糖尿病加速动脉硬化发展的可能机制为：(1)脂质代谢紊乱；(2)高凝状态；(3)细胞因子的作用；(4)高胰岛素血症。

6、遗传因素Adlerberg早在1949年就提出遗传因素在动脉硬化发生中起重要作用。

不同种族动脉硬化的发生率有明显差异，并有家族聚集现象。

7、其它因素饮食因素，体力活动缺乏，体力劳动者动脉硬化的发病率低，精神因素，血液高凝状态等发病机理1、脂源性学说此学说基于高脂血症与动脉硬化的密切内在联系。

2、损伤反应学说动脉硬化的实质是血管EC、SMC受到各种因素损伤而发生的一种过度的炎症性—纤维增殖性反应，有大量生长因子、细胞因子及血管调节因子参与这一过程；并指出大量巨噬细胞、LC的出现，提示动脉硬化不仅是一个炎症反应过程，而且还是一个免疫反应过程。

3、致突变学说此学说由Benditt等于1973年提出，认为动脉硬化斑块是由一个突变的SMC 产生子代细胞，迁入内膜分裂、增殖而成，SMC为单克隆性的。

普通外科学(医学高级)：周围血管和淋巴管疾病找答案三1、单选大隐静脉曲张患者，根据其解剖生理特点下列哪项是判断是否手术的关键（）.A.Pratt试验B.Trendelenburg试验C.Perthes试验D（江南博哥）.Buerger试验E.毛细血管充盈试验正确答案：C2、单选对下肢静脉曲张并发溃疡的治疗，错误的是（）.A.抬高患肢B.3％硼酸溶液湿敷C.溃疡愈合后做大隐静脉结扎及剥脱术D.只有在溃疡愈合后才考虑手术治疗E.手术时要注意结扎功能不全的交通支静脉正确答案：D3、单选?女性，29岁，双手发作性发凉，麻木2年，渐加重。

查体：双手手指指端发绀，发凉，双侧桡动脉搏动好。

适宜的治疗是()A．保暖和戒烟B．交感神经节切除C．扩血管药物治疗D．交感神经封闭E．以上都是正确答案：E4、单选关于急性动脉栓塞的临床特点，错误的是（）.A.动脉搏动减弱，以至消失B.皮肤呈苍白色，皮肤温度下降C.往往最早出现疼痛，常伴有触痛D.患肢远端感觉异常，甚至丧失，并可出现运动受损E.疼痛、皮温下降及触觉障碍的平面与动脉栓塞平面相一致正确答案：E5、单选颈动脉瘤的最好发部位是（）.A.颈内动脉B.颈外动脉C. 颈动脉分叉部D.颅内颈动脉E.颈总动脉正确答案：C6、单选下肢静脉曲张病人术后早期活动主要是为了预防（）.A.关节僵直B.患肢水肿C.血管痉挛D.肌肉萎缩E.深静脉血栓正确答案：E7、多选检查静脉交通支瓣膜功能的试验有()A．Trendelenburg试验ⅠB．Trendelenburg试验ⅡC．Perthes试验D．Prett试验E．Buerger试验正确答案：B, D8、单选关于血栓闭塞性脉管炎哪项不正确（）。

A.病变只发生于中小动脉B.女性少见C.病因不明D.病变以下肢为多E.间歇性跛行为早期症状正确答案：A参考解析：血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。

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动脉硬化闭塞症是指动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血的症状，甚至出现肢端坏死的表现，有些类似于“血栓闭塞性脉管炎”，但与“血栓闭塞性脉管炎”有很大不同，具体讲：
1、动脉硬化闭塞症好发于45岁以上的中老年，血栓闭塞性脉管炎好发于45岁以下的中青年;
2、动脉硬化闭塞症男女均可发病，(男女之比为6～8﹕1)，血栓闭塞性脉管炎几乎全部是男性;
3、动脉硬化闭塞症是血管慢性“老化”病变，血栓闭塞性脉管炎是炎症损伤;
4、动脉硬化闭塞症与代谢综合症、胰岛素抵抗、高血脂、肥胖、嗜酒、吸烟、高龄等有关，现在认为是一种损伤修复性炎症损害，常伴发：冠心病、脑血管病、糖尿病、高血压等疾病，而血栓闭塞性脉管炎长期大量吸烟直接相关，与免疫功能紊乱有关;
5、动脉硬化闭塞症发病率远高于血栓闭塞性脉管炎，是人类与冠心病、脑梗塞同源的严重疾病，预后远比血栓闭塞性脉管炎差，(除截肢率更高外，致死率更高是主要的终点预后);
6、动脉硬化闭塞症多发于大中型血管，血栓闭塞性脉管炎好发于中小型血管;
7、动脉硬化闭塞症有相当多的病人症状比实际病情要轻，而血栓闭塞性脉管炎患者症状重，痛苦大，易反复发作，但病死率很低。

外科练习姓名：秦毅得分：0.00 总分：100 及格分：60 考试时间：2016-04一 . 单选题（共90题，每题1分）1 ．女，50岁。

胸痛、反酸、胃灼热、暖气3个月，胃镜检查食管黏膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是A . 手术括检B . 13C尿素呼气试验C . 24小时胃食管pH监测D . 腹部B超E . 24小时心电监测2 ．胰腺疾病与胆道疾病互相关系的解剖基础是A . 胆总管与胰管有共同通道及出口B . 胆总管与胰腺紧贴，并位于其后方C . 胰腺炎胰腺肿大时常能压迫胆总管D . 均属肝门部器官E . 均受肝内胆汁分泌压的影响3 ．慢性骨髓炎死骨摘除术指征，是A . 有死骨、死腔，骨包壳薄弱B . 发热，局部红肿，有死骨、死腔C . 开放性骨折感染，骨折尚未愈合，有大块死骨D . 骨包壳充分形成，有死骨、死腔E . 死骨分界不清，有死腔与窦道4 ． A 70-year-old woman has nausea，vomiting，abdominal distention，andepisodic，crampy midabdominal pain.She has no history of previous surgery but has along history of cholelithiasis for which she has refused surgery.Her abdominal radiographreveals a spherical density in the right lower quadrant.Correct treatment should consist ofA . IleocolectomyB . CholecystectomyC . Ileotomy and extractionD . Nasogastric tube decompressionE . Intravenous antibiotics5 ．急性阑尾炎早期上腹部及脐周疼痛是由于A . 胃肠道反射性痉挛B . 腹膜炎症刺激C . 内脏功能紊乱D . 合并急性胃肠炎E . 内脏神经反射6 ．男性，36岁，腹部胀大，下肢水肿半年，加重1个月，近1周少尿。

1、动脉瘤(aneurysm)：是由于动脉壁病变或损伤，形成局限性的膨出，临床上以搏动性肿块为主要表现，以肢体主干动脉，腹主动脉和颈动脉为常见。

2、真性动脉瘤：指瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成。

4、夹层动脉瘤：动脉瘤瘤壁有内膜撕裂者称为假性动脉瘤。

5、霍纳综合征(Horner’s syndrome)：是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小，眼球内陷，上眼睑下垂及患侧面部无汗的综合征。

6、先兆出血：指合并消化道瘘的腹主动脉瘤，消化道出血主要表现为首先出现中、小量呕血或血便，称为先兆出血；先兆出血后病人常因突发喷射性大呕血而导致死亡。

7、间歇性跛行：指慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后缓解。

8、静息痛：指严重的血管疾病，静息状态下任有持续性疼痛，分为动脉性、静脉性、炎症及缺血坏死性静息痛。

9、象皮肿：由于淋巴液淤积的长期刺激，使皮肤和皮下组织增生、皮皱加深，皮肤增厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起，外观似大象皮肤，称为象皮肿。

10、Buerger试验（肢体抬高试验）：抬高肢体（上肢高举过头，下肢抬高70°~80°），持续60秒，如有肢体动脉供血不足，则出现麻木，疼痛，皮肤苍白；肢体下垂后，皮肤颜色恢复时间在10秒内为正常，如超过45秒，且色泽不均匀者，提示动脉血供障碍；肢体持续下垂如出现明显潮红或发绀者，提示静脉逆流或回流障碍性疾病。

11、血栓闭塞性脉管炎（TAO）；又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病，首先累及四肢的中、小动脉，以下肢多见。

12、窃血综合征：在锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下，当上肢活动时，可因椎动脉血流逆向供应上肢而出现脑缺血的症状。

13、雷诺综合征（Raynaud’s syndrome）：是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛，潮红后复原的典型症状。

动脉硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎一、下肢动脉硬化闭塞症的病因、病理1、高脂血症2、高血压3、吸烟4、年龄与性别5、糖尿病6、遗传因素7、其它因素发病机理1、脂源性学说2、损伤反应学说3、致突变学说4、受体缺失学说5、炎症和免疫学说6、血流动力学说二、下肢动脉硬化闭塞症的临床表现和分期临床表现1、初发症状2、间歇性跛行是本病典型的临床症状之一，根据病变部位不同出现跛行的早晚各异。

表现为活动之后出现血供不足，从而产生肌肉疼痛、痉挛或疲乏无力。

必须停止活动或行走、休息1～5分钟后才能缓解，再继续行走相同的距离又出现疼痛。

从开始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间，其行程称跛行距离。

间歇性跛行的距离一般为300米左右，行走的速度相同则跛行的距离也相同。

3、静息痛病变晚期在休息状态下也发生疼痛，最初在足趾发生难以忍受的疼痛，其后可发展至足底及踝部，疼痛分布的范围各异，一般在患肢末端，不是特殊的神经分布区。

特别是夜间于病人平卧10～20分钟后发生，常通过下垂足部及行走缓解疼痛，再次平卧入睡时因流体力学关系且动脉压降低，缺血症状更为剧烈，严重影响病人睡眠和日常生活。

4、足趾溃疡或坏疽晚期可出现足趾紫绀、皮肤发亮、趾甲变厚变形等。

病变继续发展将产生局部肿胀或水泡，进而产生自发性溃疡或坏疽，轻微的外伤即可加重局部的破溃。

溃疡、坏死一般发生于两趾之间、足趾尖及足趾受压部，向上可累及足部和小腿，但不超过膝关节。

多发生干性坏疽，合并感染者可产生湿性坏疽及中毒症状。

5、其他症状分期：表1 ASO的Fontaine分期Ⅰ期有缺血但可以代偿常无症状Ⅱ期运动负荷试验发生间歇性跛行Ⅱa 对跛行症状可以代偿缓解Ⅱb 不能很好的缓解Ⅲ期缺血不能代偿且有静息痛Ⅲa 限局性缺血而产生的坏疽Ⅲb 代偿不良引起的较大的坏疽三、下肢动脉硬化闭塞症的检查和诊断1、一般检查1.视诊主要为皮肤的苍白、紫绀、皮肤的萎缩、脱毛等。

2.触诊患侧的皮温低下为较特征性的体征之一。