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十八项医疗核心制度考核细则一、引言十八项医疗核心制度考核细则是为了加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障患者权益而制定的一套考核制度。
本文档旨在详细阐述十八项医疗核心制度的具体内容和考核细则，以便医疗机构能够全面了解和有效执行这些核心制度，提高医疗服务水平。
二、医疗核心制度考核细则1. 医疗机构管理制度1.1 管理制度的建立与完善• 1.1.1 确保医疗机构管理制度的健全和及时更新。
• 1.1.2 确保医疗机构管理制度能够覆盖各个环节，包括人员管理、财务管理、药品管理等。
1.2 管理制度的执行• 1.2.1 确保管理制度的有效执行，包括相关规定的宣传和培训。
• 1.2.2 建立监督机制，对管理制度的执行情况进行定期检查和评估。
2. 医疗质量管理制度2.1 质量管理制度的建立与完善• 2.1.1 制定并完善医疗质量管理制度，包括内部质控和外部评审等。
• 2.1.2 定期开展医疗质量管理制度的评估和改进，确保其符合国家标准和行业要求。
2.2 质量管理制度的执行• 2.2.1 确保质量管理制度的有效执行，包括质量控制的各个环节的落实和监督。
• 2.2.2 建立医疗事故报告和处理制度，对医疗事故的发生进行及时回应和处理。
3. 医疗安全管理制度3.1 安全管理制度的建立与完善• 3.1.1 制定并完善医疗安全管理制度，包括医患沟通、医疗过程监督等方面。
• 3.1.2 确保医疗安全管理制度与相关政策和法规一致，保障患者的安全。
3.2 安全管理制度的执行• 3.2.1 确保医疗安全管理制度的有效执行，包括安全培训和事故应急处理等。
• 3.2.2 建立安全风险评估和管理制度，预防和控制医疗事故风险。
4. 医疗费用管理制度4.1 费用管理制度的建立与完善• 4.1.1 制定并完善医疗费用管理制度，包括医疗费用核算和规范等。
• 4.1.2 确保医疗费用管理制度公平合理，防止滥用和浪费。
4.2 费用管理制度的执行• 4.2.1 确保医疗费用管理制度的有效执行，包括费用的统一管理和监督。
十八项医疗核心制度重点考核实施细则考核考核项目分值考核要点考核方法得分结果1、首诊医生不推诿病人；1、门诊日志登记不全扣 1 分，超出规定扣 2 分；2、抽查门急诊首诊病例10 份；有一份不合格扣 1 分，无2、首诊医生完成检诊和病例书写：会诊1首诊负责制10前完成必要的处置；登记扣 2 分；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、无转诊制度和规定，扣 2 分；4、首诊病例转诊有规定和制度保障。
5、其他每项不合格扣 2 分。
1、各级医师按规定查房；1、随机抽取 5 份病例，检查三级查房内容， 1 份不合格扣2、查房内容符合要求； 1 分，超过扣 2 分；2三级查房制10 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准2、查房不符合规定 1 份扣 2 分；备充分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3 分；4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣 1-2 分。
疑难病例讨1、各科有疑难病例讨论制度；1、没有制度扣 5 分，无讨论记录扣 3 分，执行不够扣 2 分；10 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
2、抽查现疑难病例病例， 1 份不合格扣 1 分， 1 份无讨论3论制度3 讨论人员、准备、程序、记录符合要扣 5 分；求。
3、不符合要求扣 1 分。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确、程1、申请会诊单缺一项扣 1 分；序准确、到位及时；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3 分；4会诊制度10 2、急会诊及时到位；3、抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣 2 分；3、会诊纪律书写格式、内容符合要求；4、未经医务科备案，领导签字扣 2 分；4、院外会诊申请符合规定。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记1、重大、疑难、新开展手术，有审批，讨论记录，无时扣录和审批制度； 5 分；术前讨论制10 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5 份， 1 份术前未讨论扣5论； 5 分；度3、特殊手术进行讨论；3、内容及记录不合格， 1 份扣 1 分；4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。
十八项医疗核心制度重点考核实施细则考核考核项目分值考核要点考核方法得分结果1、首诊医生不推诿病人；1、门诊日志登记不全扣 1 分，超出规定扣 2 分；2、抽查门急诊首诊病例10 份；有一份不合格扣 1 分，无2、首诊医生完成检诊和病例书写：会诊1首诊负责制10前完成必要的处置；登记扣 2 分；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、无转诊制度和规定，扣 2 分；4、首诊病例转诊有规定和制度保障。
5、其他每项不合格扣 2 分。
1、各级医师按规定查房；1、随机抽取 5 份病例，检查三级查房内容， 1 份不合格扣2、查房内容符合要求； 1 分，超过扣 2 分；2三级查房制10 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准2、查房不符合规定 1 份扣 2 分；备充分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3 分；4、保护患者隐私和知情权。
4、违反其他规定扣 1-2 分。
疑难病例讨1、各科有疑难病例讨论制度；1、没有制度扣 5 分，无讨论记录扣 3 分，执行不够扣 2 分；10 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
2、抽查现疑难病例病例， 1 份不合格扣 1 分， 1 份无讨论3论制度3 讨论人员、准备、程序、记录符合要扣 5 分；求。
3、不符合要求扣 1 分。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确、程1、申请会诊单缺一项扣 1 分；序准确、到位及时；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3 分；4会诊制度10 2、急会诊及时到位；3、抽查 2 名医师，急会诊不到位每位扣 2 分；3、会诊纪律书写格式、内容符合要求；4、未经医务科备案，领导签字扣 2 分；4、院外会诊申请符合规定。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记1、重大、疑难、新开展手术，有审批，讨论记录，无时扣录和审批制度； 5 分；术前讨论制10 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5 份， 1 份术前未讨论扣5论； 5 分；度3、特殊手术进行讨论；3、内容及记录不合格， 1 份扣 1 分；4、讨论人员、程序、内容、记录齐全。
医疗机构18项核心制度版医疗机构是实施医疗服务的重要组织，为了确保医疗质量和安全，医疗机构需要建立一套完善的制度体系。
以下是医疗机构18项核心制度版：1.机构管理制度：明确医疗机构的组织结构、管理层级以及职责分工，确保医疗机构运行的协调性和高效性。
2.人事管理制度：规定医疗机构的员工招聘、选拔、培训、晋升、福利、考核等方面的事项，保障医疗机构人员的素质和能力。
3.职业行为规范制度：明确医务人员的职业道德和行为规范，保障医疗机构服务质量和声誉。
4.服务管理制度：规定医务人员的服务标准、服务流程和服务质量监控，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
5.质量管理制度：建立医疗质量管理体系，包括医疗质量评估、质控活动和医疗事故处理等方面，提高医疗服务的质量和安全水平。
6.知识管理制度：建立医疗机构的知识管理系统，包括医学文献的收集、整理和分享，促进医务人员的知识更新和学习。
7.设备管理制度：规定医疗机构设备的购置、使用、维护和更新等方面的事项，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
8.药品管理制度：建立医疗机构的药品管理体系，包括药品采购、药品配送、药品使用和药品库存管理等方面的规定，确保药品的安全和合理使用。
9.感染管理制度：制定医疗机构的感染管理措施，包括感染预防、控制和疫情报告等方面的事项，保护患者和医务人员的健康安全。
10.整改管理制度：规定医疗机构的整改措施和监督机制，对违规行为和质量问题进行整改和监督，保障医疗机构的改进和发展。
11.医疗费用管理制度：制定医疗机构的费用核算和费用控制措施，确保医疗费用的合理收取和使用。
12.医患沟通制度：规定医务人员与患者之间的沟通方式和沟通技巧，提高医患沟通效果和满意度。
13.紧急救援制度：建立医疗机构的紧急救援制度，包括突发事件的应急处置和救援措施，保障患者生命安全。
14.投诉处理制度：规定医疗机构的投诉受理和处理流程，对患者投诉进行及时、公正、公开的处理。
15.安全管理制度：建立医疗机构的安全管理系统，包括环境安全、设备安全、人员安全和信息安全等方面的措施，确保医疗机构的安全运行。
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度要点》的要求，我院重新制定本院18项医疗质量安全核心制度，现下发给你们，请全体医务人员认真掌握并遵照执行。
一、首诊负责制度1、急诊病员须先经门诊或急诊科诊治。
对未经门诊，急诊科签署住院卡而直接到病区（科室）就诊的病人，有关病区（科室）即为首诊科室，应对病员的诊治负责。
对危重病员要边抢救边办理入院手续。
2、病人直接进入病区的，首诊科室医护人员要及时就诊，护士要及时报告值班医生，并认真检查病人。
属首诊科室收治围的，应立即诊治或办理入院手续，不得将病人再推往门诊或急诊科，以免延误病情。
如系边缘的危重病人，首诊科室应先行收治；如确实需要专科急会诊，值班医师应主动并负责地和有关科室联系，共同协商，不得推诿病人。
3、凡诊断已基本明确，且非首诊科室收治围的，有关科室不得以任何借口拒绝收治病员；如确因床位困难，科室之间要共同配合，征得首诊科室同意，并共同诊治。
4、危重病员的转科依据《转科制度》相关规定，转出科应派医护人员护送病员到转入科。
5、危重病员如必须到医技科室检查的，经治医师必须陪送，以防发生意外。
6、病员因危重需请其他科室医师会诊，有关医师接到标有“急”字的会诊单，应在接到会诊单10分钟到达邀请科室，不得延误。
7、值班医师对急诊危重病员应以高度的责任心和同情心，及时合理地进行救治，严密观察病情变化，做好各项纪录，对疑难危重病员应立即报请上级医师诊视或急会诊。
8、遇到重大抢救或大批伤员抢救如：外伤、中毒等，正常上班时间科室负责人应及时报告医务科；非正常上班时间报院总值班室。
医务科、总值班人员酌情报告院领导或值班的二线领导。
9、病人经检查需转上级医院诊治，且需医务人员护送的，按《转院制度》相关程序办理。
二、三级医师查房制度(一)科主任、主任(副主任)医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任(副主任)医师查房每周不少于2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。
各级医疗机构(医院)医疗质量安全18项核心制度实施细则.doc...各级医疗机构(医院)医疗质量安全18项核心制度实施细则第一章总则第一条为了规范医疗机构(医院)的管理，加强医疗质量安全控制，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益，依据相关法律和政策，制定本制度。
第二条本制度合用于所有经批准注册的医疗机构(医院)。
第三条医疗机构(医院)应当遵守医疗行业相关法律法规和政策，制定并执行医疗质量安全管理制度，建立并完善质量管理体系。
第四条医疗机构(医院)应当建立医疗质量安全管理工作领导小组，制定医疗质量安全管理工作规划，明确工作任务和目标，保证医疗质量安全管理工作的开展。
第二章医疗质量安全18项核心制度第五条医疗机构(医院)应当建立以下制度：（一）医疗机构规范化建设制度（二）医疗人员资质管理制度（三）医疗设备管理制度（四）医药采购管理制度（五）医疗废物管理制度（六）医疗安全管理制度（七）医疗食品安全管理制度（八）医疗质控管理制度（九）不良事件报告与处理制度（十）医疗纠纷调解制度（十一）医疗保险管理制度（十二）医疗法律监督制度（十三）医疗科研管理制度（十四）医疗信息安全管理制度（十五）医疗保密管理制度（十六）护理管理制度（十七）病区管理制度（十八）医疗应急管理制度第三章制度的实施第六条医疗机构(医院)应当根据本制度的内容，制定具体的实施和操作细则，明确实施的方法、步骤、时间、责任人及考核方法。
第七条医疗机构(医院)应当统一建立文档管理系统，对各项制度的修订、颁布有明确规定。
第八条医疗机构(医院)应当定期对各项制度进行检查，保证制度的有效实施。
第九条医疗机构(医院)应当建立制度的宣传教育机制，让医务人员和患者充分理解制度的重要性，并在工作中严格遵守。
第四章责任和处罚第十条医疗机构(医院)应当对违反本制度的人员和单位进行严格管理，根据违纪、违法情况，赋予相应的纪律处分或者法律处罚。
第五章附则第十一条本制度自颁布之日起实施。
最新版医院核心制度执行情况考核细则一、考核目的和原则1. 目的医院核心制度的执行情况考核旨在确保医院内部各项制度的有效运行，提高医疗质量和服务水平，促进医院内部管理的规范化和科学化。
2. 原则考核应遵循客观、公正、科学、公开的原则，确保考核结果真实可信、合理公平。
二、考核范围和内容1. 考核范围考核范围涵盖医院内部的各项核心制度，包括但不限于医疗质量管理制度、医疗事故处理制度、护理服务规范、患者投诉处理制度、临床路径管理等。
2. 考核内容（1）核心制度的制定与修订情况：考核医院是否按照相关法规和标准要求，制定或修订相应的核心制度，并及时向相关部门和人员传达。
（2）核心制度的宣贯和培训落实情况：考核医院是否进行核心制度的宣传和培训，以确保各部门和人员对制度内容和要求的理解和掌握。
（3）核心制度的执行情况：考核医院是否按照核心制度的规定，认真执行和落实制度要求，确保各项工作按照制度进行。
（4）核心制度的监督和检查：考核医院对核心制度的监督和检查情况，包括是否建立监督机制、定期开展监督检查、发现问题及时整改等。
三、考核方法和流程1. 考核方法（1）文件审查：对医院核心制度的制定、修订、宣传、培训等相关文件进行审查，核实制度是否符合法规要求，是否完善细致、易于操作。
（2）现场检查：对医院内部各科室、部门进行现场检查，核实核心制度的执行情况，包括制度宣传和培训落实情况、工作流程是否规范等。
（3）数据分析：通过对医院内部数据的收集与分析，评估核心制度的执行效果和管理成效。
2. 考核流程（1）准备阶段：确定考核指标、准备考核工具和表格，组织相关人员进行培训和宣传，明确考核流程和时间节点。
（2）执行阶段：进行文件审查、现场检查和数据分析，收集相关信息和数据，形成初步考核报告。
（3）反馈阶段：将初步考核报告反馈给医院管理层和相关部门，征求意见并进行整理和汇总。
（4）评审阶段：组织考核评审小组对考核结果进行评审，形成最终考核报告。
1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。
(二)危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。
(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。
(四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。
(五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。
无医嘱视为主管(治)亲自陪同。
护士站必须做好协调工作。
(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。
各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
(七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。
科室要建立相应的定期检查医疗制度。
(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。
为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。
行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。
(九)如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。
2.三级查房制度(一)科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
序号考核项目分值考核要点考核方法考核结果得分1三级查房制101、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣２分；2、查房不符合规定1份扣2分；3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分；4、违反其他规定扣1-2分2疑难病例讨论制度101、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2分；2、现场抽查疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。
3会诊制度101、申请会诊单填写清晰、主题明确程序准确，到位及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。
4术前讨论制度101、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5手术分级制度101、各级医生按手术分级管理进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。
1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。
.6术前病历讨论制度、手术安全核查101、有术前病例讨论制度；2、讨论程序、记录内容符合规范；手术安全核查执行情况1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、无讨论不得分，一例无讨论扣5分；无核查扣5分。
