份病历质控检查持续改进pdca

呼吸科病历质量PDCA 持续改进记录鱼骨图样本
项目名称 住院病历及时提交及归档持续改进
问题陈述 呼吸科存在住院病历未及时提交及归档现象
预期目标 制定相关改进措施提高住院病历及时提交及归档率,3个月内使病历延
迟回归率降至5%以下
项目负责人
根本原因分析—围绕人、制度、流程进行分析 1。

原因分析
项目组成员从人、机、法、环4个方面去寻找影响住院病历未及时提交及归档现象可能原因，并绘画鱼骨图
原因：
1）相关制度与规范不完善
2）相关负责人监管不到位
3）科室医护人员工作量大
4）科室医护人员存在懒惰性
5）护士未及时完成临床路径中的护理评估
6）病历完成后未及时送归病案室
7）病历系统故障
8）电脑故障
2.确定主因
从鱼骨图中可以得出：影响病历归档率的可控因素有：医护人员工作量大、工作太忙、医护人员存在懒惰性、相关负责人监管不到位、护士未及时完成护理评估、病历完成后未及时送归病案室等。

机器 方法
病历系统故障 负责人监管不到位
相关制度与
规范不完善
电脑故障 病历 归档率
存在懒惰性
人
工作量大
未及时完成
护理评估 病历完成后未及时归档。

病历记录准确性PDCA质控分析摘要本文对病历记录准确性进行PDCA质控分析。

通过对病历记录准确性的监测和评估，可以发现问题并采取相应措施进行改进，以提高医疗服务质量和患者安全。

问题定义病历记录是医疗机构对患者进行诊疗过程及结果进行记录的重要文书。

准确的病历记录对于医生的决策、医疗质量管理和医疗纠纷处理都具有重要意义。

然而，当前存在一些问题影响着病历记录的准确性，如：1. 医生在记录过程中存在疏漏或错误；2. 护士等医务人员在记录过程中存在不规范操作；3. 医疗信息系统或电子病历软件的技术问题。

PDCA质控分析PDCA是一个循环质量管理模型，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段。

我们可以将其应用于病历记录准确性的质控分析，具体步骤如下：计划（Plan）1.明确病历记录准确性的目标和要求；2.制定具体的质控计划，包括监测指标和方法等；3.确定监测周期和样本规模；4.收集相关数据和信息。

实施（Do）1.根据质控计划，执行监测指标和方法；2.收集病历记录的样本数据；3.分析病历记录的准确性情况。

检查（Check）1.比较实际数据和目标要求，评估病历记录的准确性水平；2.发现问题和异常情况。

行动（Act）1.对发现的问题进行分析，找出原因；2.制定改进措施和行动计划；3.执行改进措施并监测效果；4.持续改进，推动病历记录准确性的提高。

结论通过PDCA质控分析，可以有效提高病历记录的准确性。

医疗机构应重视病历记录的质量管理，加强对医务人员的培训和监督，完善病历记录的规范和流程，同时积极采用信息技术手段来提高病历记录的准确性。

这将有助于提高医疗服务质量，保障患者安全。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

PDCA循环优化病区病历文书规范引言病历文书是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工具。

为了保证病区病历文书的质量和规范性，实现优质医疗服务的提供，采用PDCA循环优化方法在病区进行病历文书规范的持续改进是非常有效的。

PDCA循环优化方法PDCA循环优化方法是一种管理工具，为持续改进提供指导。

PDCA代表了以下四个步骤：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）。

这个过程是一个循环，通过持续地反馈和改进，目标是提高工作效率和质量。

PDCA循环优化病区病历文书规范的步骤1. 计划（Plan）在这一阶段，制定病区病历文书规范的具体目标和计划。

包括确定规范的范围、内容和要求，并与病区医务人员进行沟通和培训，确保他们了解和掌握规范的要求。

2. 实施（Do）在这一阶段，病区医务人员根据规范要求进行病历文书的记录和编写。

确保记录的准确性、完整性和及时性，避免记录中出现错误和遗漏。

3. 检查（Check）在这一阶段，进行病历文书的检查和评估。

由专门的质控人员或主管医生负责检查文书的质量，并及时给予反馈和指导。

同时，进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。

4. 行动（Act）在这一阶段，根据检查阶段的反馈和分析结果，制定改进措施并进行实施。

包括对医务人员进行培训和教育，修订和完善规范的内容和要求。

同时，持续监测和评估改进措施的效果，并适时调整和改进。

结论通过采用PDCA循环优化方法，可以提高病区病历文书的质量和规范性。

持续改进病历文书的记录和编写过程，有助于提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗体验。

病区应积极推行PDCA循环优化病历文书规范，实现病区医疗质量的提升。

神经外科病历质量提升的PDCA改进分析一、背景随着医疗行业的不断发展，病历质量在医疗质量和病案管理中的重要性日益凸显。

特别是神经外科，作为高风险、高难度手术科室，其病历质量的优劣直接影响到医疗质量和患者安全。

因此，对神经外科病历质量进行持续改进，提高病历书写的规范性和完整性，是提升医疗服务质量的重要环节。

二、PDCA循环介绍PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士提出的，由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act）四个阶段组成。

PDCA循环是一种有效的持续改进模型，适用于各类管理活动，包括医疗质量管理。

三、神经外科病历质量提升的PDCA改进分析计划（Plan）1. 病历质量问题识别：通过病历审查、患者投诉、医疗差错等方式，收集神经外科病历质量存在的问题，如信息不完整、书写不规范、签名不齐全等。

2. 目标设定：根据病历质量问题，设定改进目标，如提高病历完整性达到95%以上，提高病历书写规范性达到90%以上。

3. 改进措施制定：针对识别出的问题，制定相应的改进措施，如加强病历书写培训、完善病历管理制度、严格执行病历签名制度等。

执行（Do）1. 病历书写培训：组织神经外科医护人员参加病历书写培训，提高其病历书写能力。

2. 病历管理制度完善：修订和完善病历管理制度，明确病历书写、审查、归档等流程和要求。

3. 严格执行签名制度：加强对医护人员签名意识的宣传和教育，确保病历签名齐全、清晰。

检查（Check）1. 病历质量审查：定期对神经外科病历进行质量审查，评估改进措施的实施效果。

2. 数据统计分析：收集改进前后的病历质量数据，进行统计分析，评估改进效果。

3. 反馈与沟通：将检查结果反馈给神经外科医护人员，沟通交流改进过程中的问题和经验。

行动（Act）1. 持续改进：根据检查结果，对有效的改进措施进行固化，形成长效机制。

2. 优化流程：针对检查中发现的不足，进一步完善病历管理流程，提高病历质量。

2023输血病历持续改进分析一、发现问题临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分，根据《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》输血病历质量考核指标的标准，我们对2023年7-8月的20份输血病历进行了统计分析，发现其中12份存在不规范的现象，规范完成率仅为40%。

具体问题如下：1、输血病历中的时间与护理记录时间不符。

2、输血知情同意书无签字时间（医生、患者）。

3、输血前九项有医嘱，病历中无报告单。

4、血常规医嘱，病历无报告单。

5、护理记录无双人核对。

6、输血病程中输血量与合血单，护理记录不同。

7、术中输血，术中记录无输血量或者出血量。

二、分析原因三、改进措施发现问题并分析原因后，科室提出了以下改进措施并且严格落实。

1、输血科一方面再次更新和完善输血相关流程和制度，并对涉及输血的临床科室、护理人员，开展培训，强化学习相关法律法规，强调输血病历的重要性，对规范化的输血病历标准要求科室进行再培训，同时要求严格执行院科两级的病历质控，同时完善并落实相应奖惩机制。

2、加强和临床科室的沟通，并通过通报、临床用血管理委员会会议等方式，指出问题、分析原因、持续改进。

3、临床科室要加大对相关输血病历书写相关标准和相关制流程的培训，同时加强医生、护士之间的沟通，确保记录时间和记录量的统一。

四、效果评价及持续改进通过两个多月的改进分析和落实，统计2023年9-10月的病历25份，其中9份存在不规范的现象，规范完成率为64%，规范完成率提高了24%，有一定的改进效果。

下一步将继续保持落实，同时针对最近最近发现的的术中输血，术中记录无输血量或者出血量问题，将进一步通过对标到相应科室、相应医护人员沟通，逐步提高输血病历规范完成率。

9月份病历质量检查持续改进PDCA目标本文档旨在介绍和推动在9月份进行的病历质量检查的持续改进PDCA（计划、执行、检查、改进）循环。

简介病历质量检查是确保医疗记录准确和完整的重要过程。

通过持续改进PDCA循环，我们可以发现和解决病历质量问题，提高医疗记录的准确性和完整性。

计划（Plan）在9月份，我们将进行病历质量检查并制定改进计划。

以下是计划的步骤：1. 选择一定数量的病历进行检查。

2. 确定病历质量的标准和指标。

3. 进行病历质量检查并记录问题。

4. 分析检查结果以确定改进的重点领域。

执行（Do）执行阶段是根据计划进行实际的病历质量检查和改进活动。

以下是执行阶段的步骤：1. 根据计划选择的病历进行详细检查。

2. 评估病历的准确性和完整性，并记录发现的问题。

3. 进行必要的数据分析和整理，以便深入了解问题的本质。

检查（Check）检查阶段是评估病历质量检查和改进活动效果的关键阶段。

以下是检查阶段的步骤：1. 比较病历质量检查前后的数据和指标。

2. 分析改进所带来的效果和成果。

3. 评估改进是否达到预期目标。

改进（Act）改进阶段是根据检查阶段的结果采取措施以持续改进病历质量。

以下是改进阶段的步骤：1. 基于检查阶段的结果，制定改进措施和计划。

2. 实施改进措施，并监控其效果。

3. 针对改进过程中的问题进行调整和优化。

结论通过持续改进PDCA循环，我们可以不断提高病历质量，确保医疗记录的准确性和完整性。

在9月份的病历质量检查中，我们将积极推动这一循环，解决病历质量问题，为患者提供高质量的医疗服务。

GB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部提升护理文件书写合格率〔持续改良案例〕一、发现问题阶段:护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以识别,未按规定及时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果,医护记录不一致,药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比拟多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清楚等.因此,为提升护理人员的护理文件书写的合格率,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改良小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改良举措,并评估改良效果等活动,以提升临床护士护理文件书写合格率并力争到达100%.二、成立以护理部负责的质量改良小组.表1质量改良小组〔CQI〕成员名单1hGB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部1、依据?病历书写根本标准?、?江西省护理文件书写标准?及?九江学院附属医院护理文件书写质量标准?进行评价,总分值100分,力95分为合格.2、根据三甲评审条款5.3.11・1,根据?病历书写根本标准?书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改良.四、问题的根因分析1、2021年1月-3月质控资料：〔1〕2021年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估〔2021年1月-3月〕图1护理文件书写不合格率趋势图〔2〕存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下列图:GB6017.120起重机械平安规程第1局部尿量小结书写错床号错误、首页输血记录单空项临床路径单空项及填写错误问题原因分析：⑴各科年轻护士对?江西省护理文书书写标准?不了解,对电子病历系统使用不熟悉,科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严,出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够.五、拟定改良方案1、改良目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争到达100%.2、针对护理文书质控中的问题改良举措：〔1〕对存在的问题进行汇总、分析,对于发生较多,较严重的问题质控会上重点强调,要求全院科室引起注意.〔2〕建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写标准、护理记录专科内涵等方面增强培训,护士长重点质控.GB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部(3)建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用.(4)收集各科意见建议与信息科沟通,不断完善电子病历系统.六、拟定改良方案阶段利用甘特图绘制方案表,见下表：表5提升临床护士文书书写合格率质控工程方案表备注：表5为2021年4月上旬护理文书质控工程方案表,4月中旬、下旬及5 月、6月上中下旬与该表根本一致,特殊情况可动态调整.七、实施阶段1、四级质控护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量治理限制小组,,负责全院护理文书质量治理.各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量治理小组,负责病区的护理文书质量治理.形成以护理部为核心,护士、护士长、科护士长、护理部四级质量限制组织.各临床科室、护理部均建立?护理文书检查缺陷登记本?,对护理文书书写缺陷进行登记、排名.在四级质控组织中,护士把好书写关, 护士长把好现病历关以及出科病历关,保证不合格的病历不出科.在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查,从而减少护理文书带着问题归档, 并及时发现和弥补临床工作中治疗护理标准与常规落实过程中的缺乏与缺陷.2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量治理限制小组的成员进行PDCA治理知识培训,使每位成员都熟悉PDCA治理知识,并能熟练运用于护理文书质量治理中.4hGB6017.120起重机械平安规程第1局部3、学习法律知识学会自我保护,医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训,护士长组织科内护理人员认真学习国家公布的有关法律、法规和各项规章制度,对护理人员进行平安教育,使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度熟悉到职业的责任, 及自己的权利和义务,工作中能够尊重患者的基本权利,依法保护患者的权益.4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量限制标准及评分细那么打印成册,下发各科室,定期组织学习, 并进行理论考核.病区护士长或护理文书质量治理护士负责组织培训学习,使每位护士熟悉护理文书的质量要求,护理部组织护士长根据病区专科情况,制定专科护理文书书写要求及质量治理举措,专科疾病护理文书书写模板.5、团队精神教育增强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性.八、检查阶段1、平时检查责任护士每天进行自查自评,自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实, 并对每日出科病历进行检查签名.2、每月检查护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3 份,并把抽查中存在的问题及改良举措及时反应给各临床护理单元.5hGB6017.120起重机械平安规程第1局部九、处理阶段1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、标准,并与护士奖金挂钩；2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名,并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论,将突出问题进入下一个PDCA循环,持续改良护理文书书写质量.对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房〞流动奖牌,并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名,与奖金挂钩.3、PDCA改良工程完成后,以质量改良记录表进行总结归档,见下表：班级日志记录表6hGB6017.120起重机械平安规程第1局部第周月日星期值日班长值周班长7h。