新生儿细菌性感染

新生儿细菌 性感染
新生儿科
败血症
一、定义
是指机体被各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染，血液（或者脑脊 液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌），并在其中生长繁殖和产生 毒素引起的全身炎症反应综合征称败血症。细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病 原体。
根据发病时间，新生儿败血症又被分为：
1、早发败血症（ EOS ）：指一般发病时间≤3日龄。（对GBS发病时间可以 是6d内，对于VLBW仍然要求起病在3天内）通常在出生前或出生时通过母亲传 播给新生儿。
中华围产医学杂志2016 （19） 7； 491-496 1、17019例孕妇，35~37孕周产前检查时或早产孕妇（ 无论孕周），取
阴道下段1/3处分泌物，采用GBS培 养和PCR-DNA检测GBS培养检出率为 14.43%, PCR-DNA检出率为 14.13%，阴道GBS定植孕妇新生儿GBS-EOS发生 率为1.05%,无定植孕妇发生率0.34%。高达31倍， GBS感染的发生率1.8/1000 活产儿。
（一）1．血培养：
病原学检查
• 是诊断败血症的金标准，然而出结果时间慢，一般至少需要2 d；敏感度低，
EOS患儿尤其低，生长速度慢以及培养条件苛刻的细菌检出率更低。根据He等
的研究发现，在其疑似的EOS中血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、
极低或超低出生体重儿取血量的限制，导致血培养敏感度更差，故要求每次抽
• 2．胎膜早破（PROM）≥18 h：
PROM常常伴随着早产，79%的EOS患儿母亲有PROM≥18 h的病史[7]。一 方面，PROM可能是母体绒毛膜羊膜炎的表现；另一方面或为病原菌的入侵提供 了机会，PROM的母体羊膜腔微生物检出率是胎膜完整的母体羊膜腔微生物检出 率的2.3倍。若羊膜腔内检出GBS，EOS发生的概率为20%，如伴发PROM且母 体产时没有预防性使用抗菌药物，EOS发生概率将上升到33%~50%。
对于极低出生体重儿或者出生胎龄<28周早产儿预防性使用氟康唑等抗真菌药尚有争 议。
血培养阳性结果
1、如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治疗，确认GBS感染后，因其对青霉素敏感 （尽管GBS对青霉素耐药有增加的报道），可以考虑停用另一种，仅用氨苄西林或青霉 素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。
2、对李斯特菌一般选氨苄西林，或必要时联用氨基糖苷类药物（在查血药浓度、体 重1 500 g以下患儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。
异常值
WBC≥30×109/L WBC≥20×109/L WBC<5×109/L
CRP异常值 2.CRP：CRP在感染后6~8 h升高，24 h达到顶峰，患儿刚出生时CRP值可能不高。在生后或者怀疑感染后6~24 h以及再延24 h以及LOS）的阴性预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征。
1．新生儿EOS：
诊断标准
（1）疑似诊断为3日龄内有下列任何一项：
①异常临床表现，
②母亲有绒毛膜羊膜炎，
③早产PROM≥18 h。
如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24 h的连续2次血非特异性检查<2项 阳性，则可排除败血症。
（2）临床诊断为有临床异常表现，同时满足下列条件中任何一项：
①血液非特异性检查≥2项阳性，
血量不少于1 ml。
2．尿培养：
• 需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用于LOS的病原学诊断。 3．核酸检测：
• 随着分子生物学的发展，越来越多的检测病原体核酸，如检测细菌16 S rRNA 基因的PCR试剂盒用于临床。
血液非特异性检查
1．WBC：采血时间一般应等到6小时龄以后（EOS）或起病6 h以后（LOS）。该 项指标在EOS中诊断价值不大，白细胞计数减少比增高更有价值。
②脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，
③血中检出致病菌DNA或抗原。
（3）确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。
2．新生儿LOS： 临床诊断和确定诊断均为>3日龄，其余条件分别同新生儿EOS。
治疗
一、原则：
1、无论是EOS还是LOS，一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物 敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。
经验性抗菌药物的选择
1．EOS：
在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合，尽早针 对革兰阳性（gram positive，G+）菌、G-菌，用氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢 菌素作为一线抗菌药物组合。 2．LOS：
在得到血培养结果前，考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较多，经验性选用苯唑西 林、萘夫西林（针对表皮葡萄球菌）或者万古霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。如怀 疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。
•
• 3．羊膜腔内感染：
包括羊水、胎盘、绒毛膜感染，在临床上主要是指绒毛膜羊膜炎。患或不患 绒毛膜羊膜炎的母亲，新生儿患EOS的概率相差4.5倍。绒毛膜羊膜炎最主要的 临床表现是母亲发热，临床通常以母亲体温>38 ℃为基本诊断条件，且同时具 备下述中的2项即可诊断：母亲白细胞计数>15×109/L；母亲心率>100次/min； 胎儿心动过速（>160次/min）；母亲子宫触痛，羊水浑浊或发臭。
4、应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物调整，能单用不联用，如果经验性选用 的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内，临床效果好则继续用，否则改为药物敏 感试验中敏感的抗菌药物种类。
EOS应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表 现的判断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。
EOS处理流程见图
临床表现
新生儿败血症临床表现多样。部分EOS患儿临床表现不典型（尤其是早产儿）， 刚出生时无明显症状，但很快出现休克、弥漫性血管内凝血以及死亡，此时临床诊断 将更多依靠产前高危因素及实验室检查。
EOS/LOS（细菌）的实验诊断手段
• 无菌部位细菌培养阳性是诊断的金标准 • 血常规：白细胞总数（ WBC）、中性粒细胞绝对值（ANC）、未成熟中性粒 细胞/中性粒细胞总数之比（ I/T）和血小板数量 • 急性时相蛋白： C反应蛋白(CRP)和降钙素原（PCT） • 细胞因子：白介素6（ IL-6）白介素8（ IL-8）肿瘤坏死因子（ TNF） • 细胞表面抗原： 中性粒细胞CD64；血清可溶性细胞间黏附分(sICAM-I)；并 非临床常规监测 • 分子生物学技术： 细菌16S rRNA 基因
• 2．有创诊疗措施：
主要是医院感染。机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以及 肠外营养等都是LOS明确的危险因素，这些有创操作增加了细菌进入新 生儿血液循环的可能性。
• 3．不合理应用抗菌药物：
延长经验性使用抗菌药物的疗程是LOS的高危因素。
• 4．不恰当的新生儿处理：
在中国部分欠发达地区，仍有一些新生儿处理不当，如不洁处理脐带、 挑"马牙"、挤乳房、挤痈疖等，都是LOS重要的高危因素。
≥3 mg/L ≥5 mg/L ≥10 mg/L
3．降钙素原：≥0.5 mg/L提示异常，通常在感染后4~6 h开始升高，12 h达到峰值， 比CRP更快地诊断或排除感染。3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生 后日龄。
1）在EOS疑似病例，降钙素原更多作为抗菌药物停药的指征，一般连续2次（间 隔24 h）降钙素原值正常可考虑停用抗菌药物。
LOS的高危因素
• 1．早产和（或）低出生体重儿：
与EOS相似，早产和（或）低出生体重儿是LOS首要的危险因素。出 生胎龄小于28周的早产儿中LOS的发病率超过1/3，在超低出生体重儿中 LOS发生率为30%~40%，胎龄越小，体重越低，其发病率越高。出生 胎龄越小、体重越轻的新生儿住院时间越长，发生院内感染的风险越大。
2、疑似EOS的新生儿即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物， 依据围生期的高危因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有 绒毛膜羊膜炎。疑似EOS如在2-3日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。
3、而LOS用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及 实验室检查数据。
李氏特菌感染
• 发生率： 0.02-0.13/1000活产儿，高达70%发生在胎龄<35周的早产儿， 在EOS的细菌感染中占5% • 经常有孕母产前食用冰箱内被污染的食物，通过胃肠道进入母亲体内， 伴发有绒毛膜羊膜炎或胎盘脓肿 • 母亲往往轻度不适、肌痛或发热；羊水胎粪污染；新生儿常表现为呼吸 暂停、呼吸窘迫、皮疹（肉芽肿样皮疹）、生后2-3天可出现感染性休克 • G+杆菌，对三代头孢耐药，早期抗生素选择经常不能覆盖，使得很多 患儿延误抗感染治疗，氨苄是其治疗的首选药物 。
EOS
LOS
CoNS，金黄色葡萄球菌； 革
国内
肠杆菌属为主（如大肠埃希菌、 兰阴性（G-）菌（铜绿假单胞菌、
肺炎克雷伯），GBS，李斯特菌。
病原学特点
肺炎克雷伯菌、沙雷菌等多见）。
西方发达国家
GBS及大肠埃希菌
凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS） 主要是表皮葡萄球菌为最多
晚孕期阴道GBS定植与新生儿感染的关系
◎值得注意的是，足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的实验室检查） 而无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查。
◎取脑脊液后2 h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。通常多数足月正常 新生儿脑脊液白细胞计数<20×106个/L，正常新生儿脑脊液蛋白<1.7 g/L及糖 >2.2mmol/L（或>当时血糖的40%），与年长儿童类似。
2）而在LOS中降钙素原在诊断以及停药方面都有一定指导价值。
PCT在LOS中指导使用抗生素的建议
4．I/T：出生至3日龄I/T≥0.16为异常，≥3日龄≥0.12为异常。I/T可能在25%~50%无感染患儿中升高，故只是该项升高，诊断新生 儿败血症的证据不足，但其阴性预测值高达99%。