知情同意书模板

家长知情同意书模板尊敬的家长：为了保障学生的身心健康，我校在开展一些特殊活动或者进行某些特殊教育教学活动时，需要家长对相关事项进行知情同意。

现就相关事项通知如下：一、活动名称及内容：活动名称，校园户外拓展活动。

活动内容，通过户外拓展活动，培养学生的团队合作意识、挑战自我能力和解决问题的能力，提高学生的综合素质。

二、活动时间及地点：活动时间，2021年10月10日。

活动地点，学校附近的山区。

三、活动安全保障措施：1. 活动期间将由学校安排专业的户外拓展教练进行指导，确保学生的安全；2. 学校将购买相关保险，对学生进行全程保障；3. 学校将安排专业医护人员随队，确保学生在活动中的健康安全。

四、家长同意事项：1. 我同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排；2. 我保证在活动前对孩子进行必要的安全教育，让孩子了解活动的内容、要求和安全注意事项；3. 在活动期间，如遇特殊情况，我愿意配合学校和教练的工作，积极配合处理相关问题。

五、其他事项：1. 活动期间，学校将全程负责学生的安全和教育工作，如有特殊情况将及时通知家长；2. 家长如有特殊情况需提前告知学校，以便学校作出相应安排。

六、签字确认：我已仔细阅读以上内容，同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排。

家长签字，_________ 日期，_________。

学校代表，_________ 日期，_________。

请家长在收到本通知后，认真阅读以上内容，并在同意的情况下签字确认。

如有任何疑问或意见，请及时与学校联系。

感谢您对学校工作的支持与配合。

特此通知。

（以上内容为家长知情同意书模板，如有变动，以学校最新通知为准。

）。

知情同意书模板
知情同意书
本知情同意书由（姓名）（身份证号）于（年）（月）（日）签署，由（单位名称）（负责人）担任研究负责人。

一、研究背景
本研究的目的是为了（研究目的），研究内容是（研究内容）。

二、研究对象
本研究的对象是（研究对象）。

三、研究方法
本研究将采用（研究方法）。

四、研究风险
本研究可能会带来一定的风险，包括（研究风险）。

五、知情同意
本人已经充分了解了本研究的目的、内容、方法和风险，并同意参加本研究。

六、签字
受试者：
研究负责人：签字日期：年
月
日。

(完整版)临床试验知情同意书模板-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。

附件3：**大学国际金融学院2019年优秀大学生暑期夏令营
安全知情同意书
一、本人自愿参与夏令营活动，对活动主办方、活动性质及活动内容已有深入了解，并充分意识到活动可能存在的风险。

确认自己具有相应的法律行为能力且已于开展活动前征得家长或监护人的同意。

二、本人已全面了解活动所在地的治安、交通、环境、风俗等方面情况并做好相关准备，对可能出现的突发事件已有预案。

三、遵纪守法，根据国家的法律、法规参与夏令营活动；在参与活动期间，如有违法或其它不当行为，所引起的后果由本人承担。

四、本次活动由主办方为参与者购买保险，若发生意外，由保险公司承担相应赔付责任，主办方不再做其他赔付。

本人已确认购买的保险及其相关信息（如姓名、身份证号）无误。

五、参与活动前已熟知学校相关安全提示，本人将注意人身和财产安全，自行负责在活动期间的人身、财产安全，并对自身不当行为造成第三方的损害承担责任。

六、学习与实践统筹兼顾，不因参与夏令营活动影响学习及正常生活。

本人已经认真阅读以上条款，对自己参与夏令营活动潜在的风险有清醒认识，并已将相关情况告知本人家长或监护人。

本人在此郑重承诺：在开展活动期间，遵守法律、法规，尊重当地道德和社会风俗，服从学校及活动主办方的管理，注意健康和安全。

本人自行承担在活动准备阶段、开展活动期间及活动总结期间因个人不当行为而产生的任何责任。

声明人亲笔签名：日期：
声明人联系手机：
见证人亲笔签名（团队成员、班长或宿舍长等）：日期：
见证人联系手机：
注：本声明一式两份，一份自己留存，一份交活动主办方保存。

康复治疗知情同意书-模板1
我是一位患者，经过医生的诊断，我需要进行康复治疗。

在此，我已经了解到康复治疗的风险和可能出现的意外情况。

虽然这些情况的发生率很低，但是我还是需要知情同意，并承担相应的风险和后果。

1.康复治疗的效果受多种因素影响，可能达不到预期效果甚至无效果。

2.康复治疗过程中，由于疾病自然进展、复发、加重或出现其他新的疾病，不属于康复治疗造成。

3.如果我拒绝医生的建议进行有效辅助检查，坚持先行治疗，风险和后果由我承担
4.针灸治疗可能出现晕针、晕灸等情况。

5.康复治疗过程中，局部酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属于正常现象。

6.电疗及拔罐后，皮肤可能出现癌痒、脱落、色印、色素沉着、水泡、血泡等，属于正常情况。

7.针灸、火罐、推拿按摩会使皮肤表面产生轻微疼痛，属于正常现象。

8.如果我不配合治疗或病情不适合进行康复治疗，医生有权中止治疗。

9.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同.
10.治疗期间，我和家属不得擅自使用任何理疗仪器及康复设备。

我已经充分了解上述情况，并自愿接受康复治疗，承担相应的风险和后果。

我在广华中医骨科门诊部康复科接受治疗，因为我患有疾病。

医师向我详细介绍了我的病情和康复治疗方法。

在完全了解情况的情况下，我自愿选择康复治疗，并愿意积极配合治疗我知道这种治疗有一定的风险，但我仍然愿意承担相应的风患者签字:
就诊日期:。

1．手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

等，应重新履行告知并签署知情同意书。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

2．特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

3．特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。

2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。

腹股沟疝手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

访谈知情同意书模板
我，__________________________（被访者姓名），同意参加本次访谈。

在此，我确认已经阅读并理解了以下内容：
1. 本次访谈是由__________________________（访谈者姓名）进行的，旨在了解我的个人经历、观点或意见等。

2. 我可以自愿选择是否参加本次访谈，并有权在任何时候终止访谈。

3. 我知晓本次访谈可能涉及到个人隐私、敏感信息等内容，但我仍然愿意参加。

4. 我同意访谈者可以录音或录像本次访谈，并可以将其用于学术、媒体或其他合法用途。

5. 我同意本次访谈的内容可能会被访谈者以及其团队成员和合作伙伴使用和分享，但不会公开我的个人身份信息。

6. 我同意本次访谈不会对我的生命、健康或其他利益造成威胁或损害。

7. 我知晓本次访谈并不代表任何形式的诊断、建议或治疗，如有需要，我将寻求专业医疗或咨询服务。

8. 我确认已经充分了解了本次访谈的内容和意义，同意参加本次访谈。

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《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。

我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么。

1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。

颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。

由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。

3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

临床试验知情同意书模板知情同意书尊敬的病友。

您目前患有××××××疾病，已服用××药物××年以上（如有）。

我们邀请您参加一项临床研究，您可以自主选择是否参加。

在此，我们提供一些信息供您参考，希望您仔细阅读并慎重考虑。

如果您有任何疑问，可以向医生或研究人员咨询，也可以与家人和朋友讨论。

您有权拒绝参加本研究，随时退出，不会受到任何处罚或影响您的权利。

如果您决定参加，我们将需要您签署知情同意书并注明日期，您也会获得一份已签字并注明日期的副本。

本研究已通过本院医学伦理委员会审查，研究名称为××××××，研究单位为XXX××科。

主要研究者为×××，研究资助者为课题资助单位（或研究者自发，或厂家名称）。

本研究的目的是解决研究对象面临的问题，邀请患者/健康人参与本项目。

接下来，我们将介绍本研究的设计和过程。

本研究为×××××研究，您将被随机分配到治疗组和对照组。

治疗组将接受××治疗和××××检查，对照组将进行××常规治疗和××××检查。

您需要按医生的安排定期回来随访。

研究人员将使用相关的临床观察表格收集您需要观察的数据，在××时刻（例如：在研究开始时或服药1个星期后等）采集您的血液和尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本）。

最后，我们将汇总数据并进行统计分析。

参加研究的条件】本研究计划招募××名研究对象，入选标准为××××，排除标准为××××，中途退出标准为××××。