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5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
护理_服务督导记录单日期：____年____月____日时间：____时____分地点：____________________督导人员：________________被督导人员：_______________督导内容和结论：1.被督导护理过程被督导人员在护理过程中的具体操作和服务态度是本次督导的主要内容。
以下是对被督导人员的护理过程进行详细记录：-首先，被督导人员按照规定的时间巡视病房，检查病人的生命体征和护理环境的卫生状况。
在巡视过程中，被督导人员与病人进行了交流，了解了病人的需求和病情变化。
-其次，被督导人员在为病人进行护理前准备工作中表现积极。
包括正确核对护患信息，准备所需的护理器材和药物，并在病人需要时及时调取。
在实施护理过程中，被督导人员严格按照护理操作规范进行，并注意个人卫生，佩戴好患者防护设备。
-第三，被督导人员与病人和家属之间保持良好的沟通和交流。
被督导人员耐心倾听病人和家属的需求，并提供专业的解答和建议。
在与病人交流时，被督导人员注意语言表达的温和和关心，增加病人的舒适感和满意度。
-最后，被督导人员在护理结束后的工作中积极配合记录和整理工作，确保信息表达的准确和完整。
总结：被督导人员在护理过程中表现出良好的职业素养和责任心。
在对病人的关怀和护理过程中，被督导人员始终保持专业的态度，并根据病人的需求进行个体化的护理操作，使病人获得了良好的护理体验。
2.护理质量评价针对被督导人员的护理质量，督导人员对其表现进行了评价。
以下是对被督导人员护理质量的评价：-技术操作：被督导人员的技术操作符合护理操作规范，能熟练、准确地完成各项护理操作。
-护理沟通：被督导人员在与病人和家属的交流中表现出良好的沟通和表达能力，能积极倾听和解答病人和家属的问题和疑虑。
-护理安全：被督导人员在护理过程中能够注意个体化护理需求，保证病人的安全和舒适。
-护理记录：被督导人员在护理记录的准确性和完整性方面需要进一步加强，特别是对病情变化和护理干预的记录。
医疗质量与安全监管督导检查反馈记录---日期： [填写日期] [填写日期]督导检查单位： [填写单位名称] [填写单位名称]被督导医疗机构： [填写医疗机构名称] [填写医疗机构名称]---背景介绍：[简要介绍被督导医疗机构的基本情况，包括机构类型、规模、服务范围等。
]---检查内容及方法：1. 医疗质量管理体系在此次检查中，我们重点督查了被督导医疗机构的医疗质量管理体系建设情况，包括以下方面内容：- 医疗质量管理制度的健全与执行情况。
- 安全事件报告与处理机制的建立与实施情况。
- 医疗事故管理与预防措施的落实情况。
我们通过查阅相关文件、访谈医务人员和患者、抽查病历等方式，全面了解了被督导医疗机构的医疗质量管理现状。
2. 临床病历管理本次督导检查还重点关注了被督导医疗机构的临床病历管理情况，包括以下方面内容：- 病历书写规范与完整性。
- 病历质控与审核情况。
- 病历电子化建设与应用情况。
我们对被督导医疗机构的病历进行了抽查，通过评价病历质量及管理流程，对其进行了全面的评估。
3. 医疗工作人员培训与继续教育为了了解被督导医疗机构的医疗工作人员培训与继续教育情况，我们查阅了相关培训记录，并与医务人员一对一进行了访谈。
我们重点考察了：- 医疗工作人员的持续研究与专业知识更新情况。
- 培训计划与培训实施的质量情况。
- 培训效果的评估与改进措施。
---检查结果与问题反馈：在本次督导检查中，我们发现了以下问题：1. 医疗质量管理体系建设方面存在不足，包括制度不够完善、执行不到位等问题。
2. 安全事件报告与处理机制存在无效报告、延误处理等问题。
3. 医疗事故管理与预防措施方面存在欠缺，缺乏相应的风险评估与改进措施。
4. 临床病历管理中，病历书写规范性不高，质控与审核不到位。
5. 对病历电子化建设的落实不够，使用率较低。
6. 医疗工作人员培训与继续教育不够全面，培训计划及效果评估有待改善。
以上问题涉及到医疗质量与安全的核心方面，对被督导医疗机构的提升和发展具有重要意义。
护士长管理督查记录一、背景介绍：护士长作为医院内护理工作的主要负责人，负责领导、管理和监督护理团队的工作。
为了保证护理工作的高质量和安全性，护士长需要进行管理督查，并记录督查过程中发现的问题和改进措施。
二、督查内容：1.工作纪律和制度执行情况：检查护理人员的工作纪律、岗位责任的落实情况，包括出勤情况、穿戴制服和佩戴工牌的情况，以及参与例会、学习培训等的情况。
2.护理常规操作的执行情况：检查是否按照标准护理操作程序执行各项工作，包括洗手、消毒、换药、输液等操作，审查相关记录单和报告，了解工作中存在的问题和困难。
3.安全措施和风险管理情况：督查护理人员对患者的安全进行监护和管理的情况，包括患者跌倒风险评估、病史摸底、用药安全、防感染措施等工作，在发现问题时立即进行整改。
4.协调合作和团队建设情况：了解护理人员之间的合作态度和工作氛围，是否存在沟通问题、分工不清等方面的困扰，及时发现并解决团队内部矛盾，提高团队凝聚力和工作效率。
三、记录方法：1.记录实事求是：记录时要客观、准确地反映实际情况，不夸大、不缩小，避免主观色彩的加入。
2.分类存档：将记录按日期、护理科室和问题分类，以方便日后参考和分析。
3.详细描述：对发现的问题进行详细描述，并记录改进措施、时间节点和责任人等相关信息，方便后续的跟进和追踪。
4.配图说明：适当配上图片，说明实际情况，以加强记录的可靠性和说服力。
四、记录示例：日期：2024年9月15日科室：内科五病区问题：护理人员无手术准备流程操作记录督查过程：巡视内科五病区，发现护理人员在进行手术准备时未按照相关操作流程进行操作。
具体情况如下：1.未进行洗手：在进行手术准备前，护理人员未进行洗手，违反了洗手程序的要求。
2.未佩戴手套和隔离衣：护理人员在采取手术准备措施时，未佩戴手套和隔离衣，存在交叉感染的风险。
3.无操作记录：护理人员进行手术准备后，未记录操作过程和关键信息，难以追溯工作的具体内容。
护理质量安全管理督导记录
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交护理部，逾期视为不合格。
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。
