康复医疗文书要求及质控标准

二级综合医院评审标准实施细则——康复治疗管理与持续改进一. 康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（一）. 按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

有康复诊疗指南/规范。

康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

C1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

B.符合C，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

A.符合B，并满足临床患者康复的需要。

（二）.住院患者康复治疗：C1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

B.符合C，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

A.符合B，并1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（一）. 康复治疗训练人员应具备相应的资质。

C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

康复医疗文书要求及质控标准书写要求本要求适用于XXX康复科的医疗文书，包括门诊病历及处方、住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等。

同时，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等也纳入本要求管理。

要求康复医疗相关文书应客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

在书写过程中，应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

质控管理康复医师在为每一位患者提供康复医疗服务期间，均需进行相关医疗文书记录。

康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。

定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。

未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

评分标准：2.各项目填写完整、正确、规范。

评分证明：有一处不符合要求扣0.5分，XXX不填扣1分。

a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。

b.其他项目有缺或错写扣0.5分。

入院记录：1.起病时间与诱因。

（1分）a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的主要症状或体征简明，不超过20个字。

一般不用诊断名称。

病理确诊再入院除b.无近况描述扣0.5分外。

b.时间不准确扣0.5分。

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

卫生管理法律、法规和规章。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的职责。

核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。

评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

康复相关的医疗文书书写要求和质控标准-------416医院康复医学科一、康复治疗医疗文书基本要求：同一般病历。

二、主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

三、现病史：应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1.身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

2.功能障碍的内容、性质及程度。

3.功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

4.以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

四、过去史：重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意患者对以往疾病压力的反应。

五、系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对患者残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

六、个人史：注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

七、家族史：应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

八、心理社会史：目的是收集有关患者环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

九、体格检查1.应包括临床体格检查中的全部内容。

2.神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨酷系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

3.日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

4.专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

十、诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

十一、质控标准：康复医学科病历质控甲级病历率95%以上，3日内病历归档80%以上， 7 日内病历归档100%。

《二级综合医院康复评审标准实施细则》级综合医院评审标准实施细则——康复治疗管理与持续改进一、康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。

（一）.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

有康复诊疗指南/规范。

康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

c1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

b.符合c，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

a.符合b，并满足临床患者康复的需要。

（二）.住院患者康复治疗：c1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

b.符合c，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

a.符合b，并1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

二、康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

（一）.康复治疗训练人员应具备相应的资质。

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。