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2024年医疗质控方案医疗质控，一个永恒的话题，关乎每一个人的生命健康。
今天，就让我用十年的经验，给大家带来一份实用、接地气的医疗质控方案。
一、目标设定1.提高医疗技术水平，确保医疗设备更新换代，与国内外先进水平保持同步。
2.加强医疗人才队伍建设，提升医护人员综合素质。
3.优化医疗服务流程，提高患者满意度。
4.加强医疗质量控制，降低医疗差错率。
二、具体措施1.技术提升（1）加强医疗技术培训。
定期组织医护人员参加国内外学术交流，学习先进的医疗技术。
（2）鼓励医护人员参加各类专业考试，提高职称等级，以提升自身技能。
（3）建立医疗技术人才储备库，为医院发展提供人才保障。
2.人才队伍建设（1）制定人才引进计划，吸引优秀医疗人才加入。
（2）加强医护人员职业道德教育，提高服务水平。
（3）建立健全激励机制，鼓励医护人员积极投身医疗事业。
3.服务流程优化（1）简化挂号流程，缩短患者等待时间。
（2）优化诊疗流程，提高就诊效率。
（3）加强医患沟通，提高患者满意度。
4.质量控制（1）建立医疗质量控制体系，制定完善的规章制度。
（2）加强医疗安全监控，及时发现和纠正安全隐患。
（3）开展医疗质量评价，对存在的问题进行整改。
三、实施步骤1.制定实施方案。
结合医院实际情况，明确各项工作目标、任务和责任人。
2.组织实施。
按照实施方案，有序推进各项工作。
3.监督检查。
对实施过程进行监督检查，确保各项工作落到实处。
四、预期效果1.医疗技术水平得到提升，患者满意度提高。
2.医疗差错率降低，医疗安全得到保障。
3.医院整体形象得到提升，品牌知名度增强。
4.医疗人才队伍稳定，医院可持续发展得到保障。
五、写在2024年医疗质控方案，旨在为我国医疗事业贡献力量。
在这个方案的实施过程中，我们需要每一个人的共同努力。
让我们携手共进，为患者的健康保驾护航！注意事项：1.避免技术更新滞后有时候，医疗设备和技术更新换代的速度可能跟不上计划，导致实际操作中遇到瓶颈。
医疗质控方案及细则范文一、医疗质控方案1.1 项目背景随着医疗行业竞争的加剧和患者对医疗服务质量要求的提高，医疗机构需要不断提高医疗质量，确保患者安全。
为了达到这一目标，医疗机构需要建立健全医疗质控体系，制定合理的医疗质控方案，并进行持续改进。
1.2 目标制定医疗质控方案的目标包括：（1）提高医疗质量，减少医疗差错和并发症的发生。
（2）提高患者满意度，提升医疗机构的声誉和竞争力。
（3）确保医疗安全，预防医疗事故的发生。
（4）提高医疗工作效率，提高医疗资源利用率。
1.3 质控方案内容医疗质控方案应包括以下内容：（1）质控组织架构：明确医疗质控组织的级别、组成、职责和权利，确保质控工作的顺利开展。
（2）质控指标：根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》，制定临床路径、中医病案、中药饮片处方、中医护理等质控指标，对医疗机构进行全面考核。
（3）质控流程：制定医疗质控工作流程，明确医疗质控工作的各个环节，包括质控计划的制定、质控活动的开展、质控结果的分析与反馈等。
（4）质控措施：根据质控指标和流程，制定针对性的质控措施，包括培训、教育、整改、监督等，确保医疗质量的持续改进。
（5）质控结果应用：将质控结果作为医疗机构绩效考核、医务人员职称晋升、评先评优的重要依据，激励医疗机构和医务人员提高医疗质量。
二、医疗质控细则2.1 质控组织架构医疗机构应设立质控领导小组、质控办公室、质控专业小组等三级质控组织，明确各自职责和权利，确保质控工作的顺利开展。
2.2 质控指标根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》，医疗机构应制定临床路径、中医病案、中药饮片处方、中医护理等质控指标，对医疗机构进行全面考核。
2.3 质控流程医疗机构应制定医疗质控工作流程，明确医疗质控工作的各个环节，包括质控计划的制定、质控活动的开展、质控结果的分析与反馈等。
2.4 质控措施根据质控指标和流程，医疗机构应制定针对性的质控措施，包括培训、教育、整改、监督等，确保医疗质量的持续改进。
一、背景随着医疗技术的进步和医疗费用的不断攀升，人们对医疗质量的要求也日益增加。
为了提高医疗服务的质量并确保患者的安全和满意度，医疗质控成为当今医疗机构面临的重要问题之一、本方案旨在制定一套适用于2024年的医疗质控方案，帮助医疗机构全面管理和提升医疗服务质量。
二、目标1.提高医疗机构的整体服务质量；2.减少医疗事故和医疗纠纷的发生；3.提高患者满意度；4.确保医疗机构的可持续发展。
三、内容1.设立医疗质控委员会：医疗质控委员会由医院管理人员、医疗人员和患者代表组成。
委员会的主要职责是制定医院的质量控制目标、制定和评估质量控制指标、协调医疗纠纷等。
2.建立医疗事件报告制度：医疗机构应建立医疗事件报告制度，并设立专门的医疗事件报告部门。
医疗人员应及时向该部门报告医疗事故和不良事件，并进行全面的调查和分析。
3.强化医疗事故调查和分析：医疗机构应建立完善的医疗事故调查和分析体系，并制定相应的调查和分析程序。
调查分析结果应及时汇报给医疗质控委员会，并采取相应的纠正措施。
4.加强医疗过程管理：医疗机构应制定医疗过程管理规范，确保医疗人员按要求执行各项操作。
医疗机构应加强对医疗人员的培训和考核，提高其专业技能和责任心。
5.完善患者权益保护机制：医疗机构应建立健全的患者权益保护机制，包括建立患者权益保护委员会，加强对医疗过程中患者的知情同意和隐私保护等。
医疗机构还应加强对患者的满意度调查，及时了解和解决患者的投诉和不满意。
6.推广并应用信息化技术：医疗机构应积极推广并应用信息化技术，如电子病历、远程医疗和健康监测等，提高医疗服务的效率和质量。
7.建立绩效考核制度：医疗机构应根据医院的质控目标制定相应的绩效考核指标，并根据绩效考核结果进行奖惩。
同时，医疗机构应加强对医疗人员的职业道德和责任心的培养，提高其的整体素质。
四、实施步骤1.在医疗机构设立医疗质控委员会，并明确其成员职责和权利；2.制定医疗质控的核心目标和指标，并组织实施；3.建立医疗事件报告制度，并设立专门的报告部门；4.加强医疗过程管理，确保医疗人员按要求执行操作；5.建立医疗事故调查和分析体系，并制定调查和分析程序；6.建立患者权益保护机制，并加强患者满意度调查；7.推广并应用信息化技术，提高医疗服务的质量和效率；8.建立绩效考核制度，提高医疗人员的整体素质；9.定期评估医疗质控工作的效果，及时调整和改进方案。
医疗质控方案医疗服务效率、医疗资源利用率、门诊诊疗工作量、住院日数、手术成功率等。
质量指标：门诊、住院病人满意度、医疗纠纷率、医疗事故发生率、抗菌药物使用率、手术并发症发生率等。
安全指标：医疗器械不良事件、医院感染发生率、输液反应发生率、药品不良反应等。
二）科室医疗质量控制指标科室医疗质量控制指标应根据科室特点和工作重点确定，包括但不限于以下方面：门诊、住院病人满意度、医疗纠纷率、医疗事故发生率、抗菌药物使用率、手术并发症发生率、医院感染发生率、输液反应发生率、药品不良反应等。
六、工作流程一）医院医疗质量管理工作流程医院医疗质量管理工作流程包括：制定医疗质量管理制度、医疗质量监测、医疗质量评估、医疗质量持续改进、临床新技术引进和医疗技术临床应用管理等环节。
二）科室医疗质量控制工作流程科室医疗质量控制工作流程包括：制定科室医疗质量控制实施方案、开展医疗质量控制工作、医疗质量分析和评估、医疗质量持续改进等环节。
七、工作要求一）医院医疗质量管理工作要求1、全面贯彻《医疗质量管理办法》和XXX制定的有关规章制度和标准，建立和完善医疗质量管理制度，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
2、加强医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，及时掌握医疗质量状况，发现和解决医疗质量问题。
3、加强医疗质量持续改进工作，制定具体的改进计划和措施，推动医疗服务质量不断提升。
4、加强医疗技术管理，规范临床操作，保证医疗安全。
5、加强医务人员医疗质量管理培训和宣传教育，提高医务人员医疗质量管理水平。
二）科室医疗质量控制工作要求1、全面贯彻医院医疗质量管理制度，制定科室医疗质量控制实施方案，加强科室医疗质量控制工作。
2、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
3、加强医务人员医疗质量管理培训和宣传教育，提高医务人员医疗质量管理水平。
4、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息，及时反馈科室医疗质量状况。
医疗质控方案参考3篇3篇篇一：医疗质量控制方案（12AXXXX年的医院管理年活动中我们做了大量的工作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。
一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。
对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。
医院医疗质控工作计划
一、制定医疗质控工作计划的背景
通过对医疗服务质量进行监测和评估，发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量，确保医疗安全，对医院和患者都具有重要意义。
二、医疗质控工作计划的目标
1.建立完善的医疗质控管理体系，规范医疗服务流程，提高医
疗服务质量。
2.加强医疗安全管理，预防和减少医疗事故的发生。
3.提升医护人员的责任意识和专业水平，强化医疗质量保障意识。
三、医疗质控工作计划的具体内容和措施
1.明确医疗质控的责任部门和人员，建立医疗质控工作小组。
2.制定医疗质控工作流程和标准操作规范，建立医疗质控档案。
3.开展医疗服务质量评估和监测，定期开展医疗服务满意度调查。
4.加强医疗安全风险评估和事故报告制度，建立医疗安全事件
快速应急处理机制。
5.开展医疗质控培训和教育，提升医护人员的专业水平和责任
意识。
四、医疗质控工作计划的实施
1.明确医疗质控工作的时间节点和具体分工，制定详细的实施
方案。
2.建立医疗质控工作考核评价机制，不定期对医疗质控工作进
行督导检查和评估。
3.及时整理医疗质控工作的资料和成果，定期向医务部门和院领导汇报医疗质控工作进展情况。
五、医疗质控工作计划的预期效果
1.医疗服务流程更加规范，医疗服务质量得到提升。
2.医疗安全风险得到有效控制，医疗事故发生率下降。
3.医护人员的专业素养和责任意识得到提升，医院整体医疗质量水平提高。
医疗质量与安全质控方案范文一、总目标以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。
二、具体目标1. 提高诊疗质量，减少诊断和治疗错误，提高病人治疗效果和生存质量。
2. 提高医疗服务效率，减少病人等待时间，提高医疗服务可及性。
3. 提高医疗安全水平，减少医疗事故和并发症发生，保障病人生命安全。
4. 提高医疗服务满意度，增强病人对医疗服务的信任和满意度。
三、工作重点1. 加强医疗质量监管，建立和完善医疗质量控制标准和评价体系。
2. 加强医疗安全管理，建立和完善医疗安全管理制度和应急预案。
3. 加强医疗技术管理，建立和完善医疗技术准入制度和医疗技术评价体系。
4. 加强医疗服务流程管理，优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。
5. 加强医疗人才队伍建设，提高医疗服务水平。
四、实施步骤1. 调查分析：通过调查分析，了解医疗质量与安全存在的问题，确定工作重点和方向。
2. 制定方案：根据调查分析结果，制定具体的医疗质量与安全管理方案。
3. 组织实施：将制定的方案具体实施，并加强对实施过程的监督和管理。
4. 检查评估：定期对医疗质量与安全管理情况进行检查评估，及时发现问题并进行整改。
5. 持续改进：根据检查评估结果，持续改进医疗质量与安全管理，提高医疗服务水平。
五、政策措施1. 加强组织领导，明确责任分工，确保医疗质量与安全管理工作的落实。
2. 加大资金投入，提供必要的物质保障，确保医疗质量与安全管理工作的顺利进行。
3. 加强人员培训，提高医疗质量与安全管理人员的业务水平和能力。
4. 加强宣传引导，提高病人对医疗质量与安全的认识和重视。
5. 建立健全激励机制，对在医疗质量与安全管理工作中取得优异成绩的单位和个人给予表彰和奖励。
六、具体要求1. 建立完善的医疗质量与安全管理体系，明确医疗质量与安全管理的目标、任务和责任。
2. 制定具体的医疗质量与安全管理措施，确保各项工作的具体实施。
医疗质量管理控制方案各科室：为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(____版)》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(____年版)》等相关要求，结合我院实际，制定本方案。
一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质量管理体系实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。
1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任。
其职责如下：(1)全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理；(2)审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；(3)对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定；(4)定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
2、医院医务部医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理工作。
具体职责如下：(1)在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；(2)定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；(3)每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩。
(4)定期反馈医疗质量信息。
3、科室医疗质量控制小组科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
具体职责如下：(1)制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；(2)结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施；(3)定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识；(4)定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措施；(二)医疗质量监测指标1、住院死亡类指标：死亡病例数2、重返类指标：出院患者____日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患者重返icu例次3、医院感染类指标：医院感染发生例次4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次5、患者安全类指标：输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率(三)医疗质量管理保障机制1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度；2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南；3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。
医院质控工作方案一、背景和目的医院质量控制是保障医院提供高质量医疗服务的重要环节。
随着医疗行业的不断发展，提高医疗服务质量已经成为全行业的共识。
本方案旨在通过建立完善的质量控制体系，提高医院医疗服务的效率和质量，保障患者的安全和满意度。
二、质控组织架构成立医院质量控制委员会，由医院院长担任主任委员，各部门负责人担任委员。
质量控制委员会负责制定医院质控工作方针、政策和计划，监督质控工作的实施，并对质控工作结果进行评价和反馈。
设立质量控制办公室，负责日常的质控工作。
质量控制办公室由一名专职负责人和若干名工作人员组成，负责收集、分析医疗质量数据，制定质控措施，并对各部门的质量控制工作进行指导和监督。
各部门应设立质量控制小组，负责本部门的质量控制工作。
质量控制小组由一名组长和若干名组员组成，负责收集、分析本部门的质量数据，制定质控措施，并组织落实。
三、质控工作内容1. 制定质控计划：根据医院发展目标和实际情况，制定质控工作计划，明确质控工作的重点和目标。
2. 收集和分析医疗质量数据：通过各种渠道收集医疗质量数据，包括患者满意度、医疗差错、医疗事故等，并进行分析，找出存在的问题和不足。
3. 制定和落实质控措施：根据医疗质量数据分析的结果，制定相应的质控措施，并组织落实。
4. 指导和监督各部门的质量控制工作：对各部门的质量控制工作进行指导和监督，确保质控措施的落实。
5. 评价和反馈质控工作结果：对质控工作进行评价和反馈，及时发现问题，不断改进。
四、质控工作流程1. 制定质控计划：质量控制办公室根据医院发展目标和实际情况，制定质控计划，明确质控工作的重点和目标。
2. 收集和分析医疗质量数据：各部门质量控制小组通过各种渠道收集医疗质量数据，并进行分析，找出存在的问题和不足。
3. 制定质控措施：各部门质量控制小组根据医疗质量数据分析的结果，制定相应的质控措施，并组织落实。
4. 指导和监督各部门的质量控制工作：质量控制办公室对各部门的质量控制工作进行指导和监督，确保质控措施的落实。
医疗质量质控方案一、引言医疗质量质控是以医院为单位，采用科学合理的方法，从医疗服务全过程入手，通过建立一系列系统化、规范化的质量管控手段，保障医疗服务质量的一项管理工作。
医疗质量质控旨在提高医疗服务的安全性、有效性和满意度，并最终实现全面的患者满意度。
二、质控目标1. 提高医疗服务质量：通过不断改进医疗操作规范、加强医务人员培训、推广新技术设备等措施，提高医疗服务的安全性和效果。
2. 减少医疗风险：通过合理的风险评估和管理，减少医疗事故和不良事件的发生。
3. 提升医疗机构声誉：建立完善的质量质控体系，提升医院品牌形象和社会声誉，增加患者信任度。
4. 实施成本控制：通过提高工作效率和资源利用率，合理控制医疗成本。
三、质控内容1. 系统建设（1）制定医疗质量管理体系：依据国家相关法规和标准，制定医疗质量管理的基本要求、职责分工、工作流程等。
（2）建立医疗服务评价指标体系：规范医疗服务评价指标的选取、评估方法和评价周期，以客观、科学的方法评估医疗服务质量。
（3）建立医疗质量风险管理体系：建立风险评估和管理机制，定期评估医疗风险，制定应对措施并跟踪执行情况，及时纠正和改进。
2. 质量管理（1）建立完善的质量管理制度：明确各个环节的质量管理要求，制定相应的操作规范和流程，加强医务人员的质量意识培养。
（2）推行医疗服务标准化：规范医疗服务的操作流程和各项操作指标，促进医务人员的标准化行为，提高服务质量的稳定性和可比性。
（3）加强技术设备管理：建立设备使用和维护规范，定期对设备进行维修和检测，确保设备的正常运行和服务质量。
3. 质量控制（1）建立医疗质量数据追踪系统：通过信息化手段，追踪和统计医疗质量数据，及时发现和纠正问题。
（2）开展医疗事件报告和分析：以医疗事件报告为基础，进行事件分析和探讨，找出问题的根源和解决办法。
（3）开展医疗服务满意度调查：定期开展患者满意度调查，收集患者的意见和建议，及时改进服务质量。
xx县人民医院医疗质量控制管理办法实施方案为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。
一、工作目标按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
二、机构设置医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。
根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。
三、人员配置医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。
各相关职能部门负责日常管理工作。
科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。
成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。
四、工作职责（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。
2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。
3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。
4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。
5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。
（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。
医疗质量管理工作小组主要职责是：1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。
2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。
3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。
4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。
5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。
五、制定质控监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天，2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）4、门诊病历合格率≥95%5、医嘱、处方合格率≥95%6、出院病历7日归档率100％7、法定传染病报告率100％8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100%10.出院患者随访率100%11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟12.麻醉术前、术后访视率100%13.麻醉死亡率≤0.02％14.产后出血率＜5%15.围产儿死亡率＜15‰16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%18.实行医师首诊负责制率100％医技指标1.CT检查阳性率≥60%（B）2.大型X光机检查阳性率≥50％3.危急值报告率100%临床路径与单病种管理1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80%2.入组后完成率≥70%3.30天内非计划再次住院比例下降或合理4.非计划再次手术比例下降或合理5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求重症医学1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
临床用血管理1.开展成分输血比例≥90％2.输血申请单审核率100%以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%9．手术设备、器械保养合格率100%10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。
11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。
12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。
手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。
13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。
14、术前准备制度落实，执行率≥95%。
15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
放射科1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%2.X线报告单质量合格率100％3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
4.设备运行完好率在95%以上。
5.X线片保管达标100％6.发报告及时率100％7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100%8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％功能检查科1.检查单报告合格率100％2.发报告及时率100％3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%检验科1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。
2.检验报告格式规范、统一，合格率≥95%3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。
4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。
）5.报告单审核率100%6.仪器设备规范操作合格率≥95%7.POCT项目比对≥95%8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%输血科1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%2.血液的出入库记录完整率为100%3.血液有效期内使用率为100%4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%5.各种血液管理合格率100%6.发血及时率100％7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。
9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。
10.输血治疗知情同意书签署率100%。
急诊科1.危重病人抢救成功率≥80％2.门诊处方合格率≥95％3.门诊病历书写格式合格率≥95％4.申请单书写合格率≥90%5.实行医师首诊负责制率100％6.法定传染病报告率100%7.急诊留观时间≤72小时8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%11.抢救物品完好率100%12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。
13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85%药剂科1.处方正确执行核对程序≥95%。
2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下3、处方药品通用名使用率达≥95%4、不合理处方≤1%。
5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%3.新技术准入论证、审批、监管率100%4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%康复科1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。
2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。
2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。
住院平均住院日≤30%.病案科1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。
3、出院小结≥95%符合规范，4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。
7、年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%（二）医院运行基本监测指标（第七章一）（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用3.麻醉质量监测指标⑴、麻醉科医患比⑵、各ASA分级麻醉患者比例⑶、急诊非择期麻醉比例⑷、各类麻醉方式比例⑸、麻醉开始后手术取消率⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率⑺、PACU入室低体温率⑻、非计划转入ICU率⑼、非计划二次气管插管率⑽、麻醉开始后24小时内死亡率⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率⑿、术中自体血输注率⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率⒃、麻醉后新发昏迷发生率4.手术并发症与患者安全指标（四）重症医学（ICU）质量监测指标1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率4、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率7、ICU患者预计病死率8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）9、ICU非计划气管插管拔管率10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率11、非计划转入ICU率12、转出ICU后48h内重返率13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率（五）合理用药监测指标（第七章五）（六）医院感染控制质量监测指标1、医院感染发病（例次）率2、医院感染现患（例次）率3、医院感染病例漏报率4、多重耐药菌感染发现率5、多重耐药菌感染检出率6、医务人员手卫生依从率7、住院患者抗菌药物使用率8、抗菌药物治疗前病原学送检率9、I类切口手术部位感染率10、I类切口手术抗菌药物预防使用率11、血管内导管相关血流感染发病率12、呼吸机相关肺炎发病率13、导尿管相关泌尿系感染发病率（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）1、急诊科医患比2、急诊科护患比3、急诊各级患者比例4、抢救室滞留时间中位数5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率7、急诊抢救室患者死亡率8、急诊手术患者死亡率9、ROSC成功率10、非计划重返抢救室率（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）六、医疗质量保障1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
