最新康复医学质控标准 (1)

康复医疗文书要求及质控标准书写要求本要求适用于XXX康复科的医疗文书，包括门诊病历及处方、住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等。

同时，康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等也纳入本要求管理。

要求康复医疗相关文书应客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

在书写过程中，应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

质控管理康复医师在为每一位患者提供康复医疗服务期间，均需进行相关医疗文书记录。

康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。

定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。

未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

评分标准：2.各项目填写完整、正确、规范。

评分证明：有一处不符合要求扣0.5分，XXX不填扣1分。

a.姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。

b.其他项目有缺或错写扣0.5分。

入院记录：1.起病时间与诱因。

（1分）a.如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的主要症状或体征简明，不超过20个字。

一般不用诊断名称。

病理确诊再入院除b.无近况描述扣0.5分外。

b.时间不准确扣0.5分。

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。

附件2康复医学专业医疗质量控制指标（2022年版）一、康复医学科床位占比（REH-RES-01）定义：康复医学科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。

计算公式：康复医学科床位占比=康复医学科开放床位数×100%同期医院开放床位数意义：反映康复医学科床位资源配置情况。

二、康复医学科医师床配比（REH-HR-01）定义：康复医学科每张实际开放病床配备的康复医师数量。

计算公式：康复医学科医师床配比=康复医学科医师人数同期康复医学科病房开放床位数说明：康复医师指在本医疗机构注册，专门从事康复医疗工作的执业医师。

意义：反映康复医学科医师资源配置情况。

三、康复医学科护士床配比（REH-HR-02）定义：康复医学科平均实际开放病床配备的护士数量。

计算公式：康复医学科护士床配比=康复医学科护士人数同期康复医学科病房开放床位数意义：反映康复医学科护士资源配置情况。

四、康复医学科治疗师床配比（REH-HR-03）定义：康复医学科每张实际开放病床配备的治疗师数量。

计算公式：康复医学科治疗师床配比=康复医学科治疗师人数同期康复医学科病房开放床位数意义：反映康复医学科治疗师资源配置情况。

五、脑卒中患者早期康复介入率（REH-ER-01）定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脑卒中患者数占同期住院脑卒中患者总数的比例。

计算公式：脑卒中患者早期康复介入率=单位时间内接受早期康复介入的住院脑卒中患者数×100%同期住院脑卒中患者总数说明：1.统计范围包括医疗机构内所有符合相关条件的住院患者，下同。

2.脑卒中早期康复介入首次诊疗时间应当在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状稳定后48小时内。

意义：早期康复介入对脑卒中患者功能转归具有重要意义。

六、脊髓损伤患者早期康复介入率（REH-ER-02）定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数占同期住院脊髓损伤患者总数的比例。

计算公式：脊髓损伤患者早期康复介入率×100% =单位时间内接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数同期住院脊髓损伤患者总数说明：脊髓损伤早期康复介入首次诊疗时间应当在临床专科处置完成后48小时内。

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康复科医疗质量评价体系与考核标准
附件一 科室医疗质量评价指标 、月门诊人次；
、出院人次；
、平均住院日≤ 天；
、药品比例；
、床位使用率≥  ≤ ；
、处方合格率达 ；
、住院病人三日确诊率 ；
、出人院诊断符合率 ；
、成分输血率 ，血袋回收率 
、传染病报告率 ；
、甲级病案率≥ ；
、危重病人抢救成功率≥ ；
、医院感染漏报率≤ ，医院感染率≤ 。

附件二 科室重点监测指标
、压疮发生率；
、跌倒发生率；
、管路脱落发生率☎气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等✆；
、意外伤害发生率☎烫伤、坠床、自杀、走失等✆；
、 小时重返✋✞率；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医院感染重点监测指标☎呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等✆；
、医疗器械不良事件报告；
、药物不良反应报告。

康复医疗质量控制指标（2023年版）一、康复中心建设质控指标（一）康复医师人员来源构成比定义：康复医学科固定在岗医生执业来源（中医、中西医、西医其他专业）占比康复医师总数的比例。

计算公式：人员来源构成比=中医'?饕标署俨专亚×100%康复医师总人数意义：反映医疗机构康复科医师队伍人员专业背景构成的重要结构性指标之一。

（二）医师学历结构比定义：康复科固定在岗（本院）医师中硕士以上学位获得者数占医师总数的比例。

计算公式：医师学历构成比=型⅛∣翳型×100%医师总数意义：反映医疗机构康复科医师队伍实力的重要结构性指标之一。

（三）治疗师学历结构比定义：康复科固定在岗治疗师中本科以上学位获得者数占医师总数的比例。

计算公式：治疗师学历构成比=本科—那数×100%医师总数意义：反映医疗机构康复科治疗师队伍实力的重要结构性指标之一。

（四）护理学历结构比定义：康复科固定在岗护理人员中大专以上学位获得者数占医师总数的比例。

护理学历构成比=大专以上吃E得者数X100%医师总数计算公式：意义：反映医疗机构康复科护理队伍实力的重要结构性指标之一。

（五）医护职人员配备比定义：康复科固定在岗医生、治疗师及护理人员人数的比例。

计算公式：医护构成比二医师总数/护理人员总数/治疗师总数意义：反映医疗机构康复科医护治协同水平、组工作制医疗质量的重要基础性指标之一。

（六）康复科医师职称结构比定义：全院固定在岗康复科医师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。

计算公式：医师职称结构比二高级职称人数：中级职称人数：初级职称人数意义：体现康复科医师资源职称分布及储备的合理性，反映医疗机构康复科医师资源现状的结构性指标。

（七）康复科治疗师职称结构比定义：全院固定在岗康复治疗师中的高级职称人数、中级职称人数及初级职称人数的构成比。

计算公式：治疗师职称结构比二高级职称人数：中级职称人数：初级职称人数意义：体现康复科治疗师资源职称分布及储备的合理性,反映医疗机构康复科治疗师资源现状的结构性指标。

,.痊愈医学科质量检查标准检查部门：时间：质量标准评估方法问题反应1、成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每个月 1. 查质量与管理小组资料，有无记录。

活动 1 次，有明确的质量与安全指标，按期进行统计与剖析（每个月有完好的记录，每季度有剖析）；有可以显示连续改良成效的记录。

2、每个月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、查察有无医疗质量改良记录，有效率及评痊愈有效率≥ 90%、痊愈功能评定率 >98%、年技术差错率≤1%、定率。

病历和诊断记录书写合格率≥90%、均匀住院日≤ 30 天等）；对存在的问题有改良举措和建议。

3、检查资料保存完满，疑难危大病例议论本，死亡病例议论本，有无上述记录本，记录能否不实时。

医生、治疗师交接班本等，记录完满齐备。

4、与痊愈医师交流后拟订每个患者的痊愈治疗计划，并按期进有无痊愈治疗计划，有无按期评定。

行成效评定。

患者及家眷知情赞同，主动参加痊愈治疗。

5、有痊愈诊断指南 / 规范，并严格履行。

有无痊愈诊断指南、规范，有无记录。

6、展开初期临床有关科室痊愈治疗，有临床医师约定治疗方案有无有关科室会诊记录，痊愈病人评定单的交流记录。

有无交流内容。

7、严格依据医疗文件书写要乞降质控标准书写病历，病历和诊现场抽查病历。

疗记录书写合格率≥ 90。

8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗查察记录本，有无漏记或记录不实时。

安全检查记录本记录实时，成立紧急值报告制度，实时办理，有有关记录。

9、有痊愈治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程，能落实有无标准与流程，有无记录或记录不全。

并有自查记录，病历记录完好率100%。

10、有按期的痊愈治疗与训练成效评定标准与程序。

有无标准与程序，有无记录或记录不全。

11、有痊愈不测的紧迫办理方案，有关人员熟习方案，预防二有无应急方案及培训记录。

次残疾。

,.12、有患者的痊愈治疗训练成效、舒坦程度、梦想与建议等项查项目评论、医疗安全管理制度、举措及目评论；有增强住院患者医疗安全管理的制度和举措；有痊愈预防并发症、预防二次残疾的详细举措。

a4.运动治疗室2单独设立，记2分；设有，记0.5分；未设，记0分现场查看5.作业治疗室2单独设立，记2分；设有，记0.5分；未设，记0分现场查看6.语言治疗室(单设或共用) 0.5设有，记0.5分；未设，记0分现场查看7.心理治疗室(单设或共用) 0.5设有，记0.5分；未设，记0分现场查看8.传统康复室(单设或共用) 0.5设有，记0.5分；未设，记0分现场查看9.康复支具室(单设或共用) 0.5设有，记0.5分；未设，记0分现场查看二、人员配备及素质251.康复医师 5 （1）三级医院：达到8名（其中副主任医师职称以上达2名），记5分；每减少1名医师或仅有1名副主任以上医师，扣1分；无副主任以上医师，扣2分；每超过1名医师或超过1名副主任以上医师，加1分，最多加2分；（2）二级医院：达到6名（其中有副主任以上医师1名），记5分；每减少1名医师，扣1分；无副主任以上医师，扣1分；每超过1名或超过1名副主任以上医师，加1分，最多加2分；该项最多可加2分医院提供考勤表、职称证书＋现场查看（排班表）2.康复治疗师10 （1）三级医院：达到15名，记10分；每减少1名，扣1分；每超过1名，加0.5分，最多加2分；（2）二级医院：达到8名，记10分；每减少1名，扣1分；每超过1名，加0.5分，最多加2分；该项最多可加2分医院提供考勤表、职称证书＋现场查看（排班表）3.康复工程技师 1 有专职的康复工程技师记1分；没有，计0分现场查看（排班表）4.从业人员资质 4 （1）康复医师：全部康复医师的执业类别为临床医学、执业范围为康复医学的记2分，有1名非康复医学执业范围的医师从业，扣0.5分，最多扣2分；（2）康复治疗师：康复治疗师（针灸、按摩治疗师除外）全部通过国家康复治疗师资格考试，持证上岗，记2分；有1名康复治疗师（毕业2年后）没有通过国家康复治疗师资格考试，扣0.5分，最多扣2分医院提供康复医师执业证书及康复治疗师上岗证5.科研能力、研究课题科研成果及继续教育、教学带教能力附加分5（1）科研论文：三级医院：近二年每年度在核心期刊上发表论文至少2篇，记1分；不足2篇，记0分；每增加1篇，加0.25分，最多加1分；每有1篇SCI文章，加1分，最多加2分；二级医院：近二年每年度在医学期刊上发表论文最少1篇，记1分，不足1篇，记0分，每增加1篇，加0.25分，最多加1分；每有1篇SCI文章，加2分，最多加4分；（2）科研课题：三级医院：近二年有市局级以上科研课题最少1项，记2分，不足记0分；增1项，加0.25分，最多加1分；每有一项省科委或省自然科学基金课该项最多可得38分最多可加38分医院提供资料：近3年来(1)科研论文(2)课题立项证明(3)科研成果证明及获奖证书、专利证书(4)继续教育批文及开展证题再加1分，最多加2分；每有一项国家自然科学基金课题再加2分，最多加4分；二级医院：近二年有区局级以上科研课题最少1项，记2分，不足记0分；增1项，加0.5分，最多加2分；每有一项省科委或省自然科学基金课题再加1分，最多加2分；每有一项国家自然科学基金课题再加2分，最多加4分；（3）科研成果：近二年至少有一项市级科研成果，记1分，没有记0分，每增加1项，加1分，最多加2分；每有一项省级科研成果加2分，最多加4分；每有一项国家级科研成果加3分，最多加6分；每有一项国家发明专利加2分，最多加4分。

康复医学专业医疗质量控制指标(2023年修订试行)康复医学专业医疗质量控制指标 (2023年修订试行)背景介绍本文旨在介绍康复医学专业医疗质量控制指标的修订试行情况。

康复医学专业是一门针对康复需求的医学专业，同时也关注康复治疗的医疗质量。

医疗质量控制指标是评估和改进医疗服务质量的重要依据。

为了适应康复医学发展的需求，我们决定进行医疗质量控制指标的修订试行工作。

修订试行目的1. 提升康复医疗质量：通过修订试行医疗质量控制指标，我们的目标是提升康复医学专业的医疗质量水平，提供更优质、安全、可靠的康复治疗服务。

2. 适应康复领域发展：康复医学领域的治疗技术和研究不断发展，因此有必要对医疗质量控制指标进行修订，以适应新的康复需求和患者的复杂情况。

3. 客观评估和改进医疗服务：修订试行的医疗质量控制指标将为医疗机构提供客观的评估标准，帮助发现问题并及时改进医疗服务，提升患者满意度。

修订内容1. 指标体系框架调整：根据康复医学专业发展的需要，我们对医疗质量控制指标的体系框架进行了调整，使其更加符合康复治疗的特点和要求。

2. 指标细化和量化：为了提高指标的可操作性，我们将修订试行的指标进行了细化和量化，并提供具体的评估方法和标准，便于医疗机构进行自我评估和改进。

3. 引入新的指标：根据康复医学的创新和发展，我们还引入了一些新的指标，以更好地评估和改进康复医疗质量，适应康复领域的新需求。

试行期限和实施范围本次修订的医疗质量控制指标将于2023年开始试行，试行期为两年。

试行范围包括全国各级康复医疗机构和相关康复医疗服务提供者。

试行期结束后，我们将对修订内容进行评估和总结，并根据实际情况进行进一步的修改和完善。

结论通过本次修订试行，我们旨在提升康复医学专业的医疗质量水平，适应康复领域的发展需求，并为医疗机构提供客观的评估标准，帮助改进康复治疗服务，提高患者满意度。

我们期待本次修订试行的成功实施，为康复医学专业的发展和医疗质量控制提供有力保障。

采购需求一、技术及服务要求（一）基本技术要求1、提高康复科管理水平，规范临床路径，提升管理工作及团队工作效率，形成临床路径智能化建设，沉淀康复大数据，为病患提供专业的健康医疗服务。

加强科室与科室之间的信息沟通，增强病人院内流转效能和转诊专科化精准筛选。

2、系统建设遵循先进性、实用性、安全性、开放性与标准化等原则，保证系统建设、维护、使用的低成本、可靠性、安全性、易用性和易于维护，并要求系统具有良好的扩展性，以保证医院在不断发展壮大形势下的管理需要。

3、在技术上，采用.NET技术架构及JAVA技术优先考虑。

服务器支持Windows和Linux，支持主流的数据库（SQL SERVER 2008/2012 、 Oracle、DB2、MySQL等）。

4、办公自动化系统采用B/S方式处理数据，并能够在医院工作环境下稳定运行。

5、PC客户端支持IE9以上、Firefox、Chrome等多种浏览器。

6、系统基于大数据辅助医疗决策。

7、使用物联网技术控制医疗器械，实现处方的远程延伸。

8、集成HL7医疗卫生消息通讯标准协议。

9、大数据使用HDFS分布式文件系统，HBase进行非结构化NOSQL分布式数据库；Hive进行分布式关系型数据库；MapReduce进行大规模并行计算引擎。

10、数据采集引擎：采用爬虫、中文分词、图片识别等技术，实现医疗数据采集；11、支持手机、平板、电视、PC客户端运行访问。

12、能通过程序接口为医院科研、教学统计、分析、研究康复相关内容提供数据。

13、系统方便医院日后与HIS、LIS、PACS、EMR系统实现单点登录及信息交互。

14、系统支持内、外网（通过安全隔离网闸交互信息）部署模式。

15、提供短信接口。

16、系统应记录相关的修改和删除操作，内容要包括：操作员、操作内容、日期、操作时间、历史记录、用户机器名，信息记录在系统内不能进行物理删除。

（二）系统规范要求（三）系统特色功能要求3.1康复医疗质控管理子模块：3.1.1同步多系统数据提供规范接口协议，对接HIS、LIS、EMR、PACS等系统，自动获取病患数据，保证多系统数据一致并避免医生重复劳动。

康复医学活动评价指标1、需要康复治疗的患者能几时得到有关的康复医学服务。

2、经康复治疗患者中90％上的患者的疗效为有效。

3、患者对康复诊疗的满意率为90％意上。

4、年技术差错率≤1％。

5、康复处方合格率≥95。

6、康复医学评估完整率≥98。

7、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90％。

8、康复病床使用率不低于90-95％；平均住院日不超过35天。

9、康复设备维护良好，每3个月检查一次，并有相关记录，设备完好率大于90％。

深入患者家庭，与所在社区的有故事呢夏季医疗卫生机构、中间医疗服务机构建立协作诊疗、培训与技术指导关系。

预防并发症、二次残疾的具体措施一、脑外伤/脑血管意外后康复患者1、防止偏瘫侧肩手综合征、肩关节半脱位、足下垂及肌张力增高。

严格按照良肢位摆放标准摆放肢体，如平卧位时患肩及患髋下垫小枕，患侧上肢轻度外展伸直位，手指充分张开掌心向上，患侧下肢中立位防止患足外展外旋，搬动及转移患者过程中避免牵拉患侧肢体，患肩肩袖带固定，加强站立训练，尽快引出主动运动并增强肌力，胫前肌功能性电刺激。

2、预防压疮、肺部感染及尿路感染定时翻身，清洁皮肤保持皮肤清洁及干燥，睡气垫床，加强护理防止误咽误吸加强吞咽功能训练，咽部冷热刺激、抬软腭训练等，体位排痰，加强呼吸功能训练尽早拔出导尿管，膀胱功能训练、膀胱神经肌肉电刺激，手法排尿加强尿道护理。

3、预防深静脉血栓形成，应用活血化瘀改善循环及抗血小板聚集药物，患侧肢体被动-主动运动，患肢气压治疗、针灸及神经肌肉电刺激。

4、防止跌倒及二次损伤，加强护理及监护，改善平衡功能，积极治疗原发疾病，口服卡马西平或丙戊酸钠片预防继发性癫痫。

二、脊髓损伤后截瘫/四肢瘫患者1、预防压疮、肺部感染及尿路感染定时翻身，清洁皮肤保持皮肤清洁及干燥，加强护理，电动起立床站立训练及座位平衡功能训练体位排痰，有氧训练、加强呼吸功能训练避免留置导尿管，膀胱功能训练、膀胱神经肌肉电刺激，手法排尿，清洁导尿排尽膀胱残余尿，加强尿道护理。