高空作业审批表
- 格式：xlsx
- 大小：11.67 KB
- 文档页数：1
下载文档原格式
合集下载
高处作业审批表-C
15、其它相关安全措施：
作业区域部门负责人(签字/意见） 作 审 业 批 技改维修部(签字/意见） 安全环保办(签字/意见） 安全环保办(签字/意见） 作业结束 后现场确 认
指定 一、二级高处作业审批权限：安全主任级生效 三级、特级以上高处作业审批权限：经理级生效
为被我部门现场安全监护人员
作业场所变更设施/设备均有效固定。 作业现场（高处）没有遗留未固定的材料高处施工作业，如高处线路、管道架设、高处建筑物、设备设施拆除等特种登高作业，相应人员持证作业。 3、作业场所结构/材料牢固可靠、作业相关设施/活动高处作业工具检查无异常，如：固定工业梯台（直梯/斜梯）、活 动工业梯台（活动轻金属梯/木梯/竹梯等）、轮式移动平台（升降平台）、工业梯台（走台、平台）、脚手架/吊架等 。 4、大雾、大雨和六级以上大风天气禁止露天高处作业。 5、高处作业人员要身穿紧口工作服，脚穿防滑鞋，头戴安全帽，腰系安全带，并系好保险绳。 6、安全带高挂低用，注意防止摆动碰撞，使用3米以上长绳应考虑缓冲要求。 7、高处作业人员应配备工具袋，工具随用随拿。 作 场 安 防 要 及 业 所 全 护 求 措 施 8、高处作业人员要落地时，要先察看一下地面、墙壁的设施，操作绳、安全绳的定位及行人流量的多少情况，待地面 监护人员处理、调整，同意后方可缓慢下降，直至地面。 9、工具和拆下的材料应采用系绳溜放到地面，不得在高处随意放置或向下抛掷。 10、高处作业区域下方应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留。 11、高处安全带高挂低用。 12、作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人。 13、施工人员了解施工程序，禁止蛮干。 14、高处作业期间可能与其他生产活动相互干扰，需提前沟通确定预防措施。 15、作业现场安全防护要求：
高处作业审批表
由于节日期间管理人员和劳务作业人员的思想活跃过节气氛浓重，因此节日期间要更加要重视安全管理首先：项目部应建立带班检查制度。
应明确检查人员、检查方式、检查内容、考核奖惩等。
安全值班期间，要全面掌握当班安全生产情况，认真组织对重点部位、关键环节、危险源点进行检查巡视，发现隐患及时消除，监督各项安全规章制度的落实；其次：节假日期间尽量避免危险作业，如确因工作需要，所有危险作业进行升级管理。
祝所有人员过一个平安祥和的节日。
高处作业审批表
项目名称：
申请单位
作业班组
作业高度
m
分包单位 安全员
作业内容
高处作审批表
填表日期：
申请人
编号：
联系电话
作业人数
作业类别 分包单位 旁站人员
作业地点
□临边 □洞口 □攀登 □悬空 □操作平台 □交叉 □其它
项目部 旁站人员
安全措施
作业时间 起止： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检查情况
分包单位审批
分包项目负责人：
验收人
项目部审批
建造总监/责任工程师： 安全总监/专职安全员：
审批有效期至
月日时
悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、 顶升、降节和检修等危险性较大高处作 业由建造总监、安全总监负责审批。
备注
1、高处作业前由分包单位根据施工任务安排，填写高处作业审批表，分包安全员、项目负责人审核后 提交项目部责任工程师。 2、项目部责任工程师、专职安全员对现场检查作业条件、劳动防护用品检查合格，并对作业人员交底 后，根据危险性分级进行审批，一次最长审批时间不超过 7 天。 3、悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、顶升、降节和检修等危险性较大高处作业由建造总监、安全 总监负责审批，最长审批时间不超过 1 天。
检查项目 方案、交底或作业指导书中已明确安全技术措施。 安全防护设施、安全操作平台检查验收合格。 对作业人员进行了安全技术交底。 作业人员身体状态良好，无饮酒、高血压、超龄、疲劳作业等现象。 作业人员已配备安全防护用品，且能够正确使用。 安全带有可靠挂设点，且已明确告知作业人员。 排除雨、霜、雾、雪等恶劣天气影响。 其它：
申请单位
作业班组
作业高度
m
分包单位 安全员
作业内容
高处作审批表
填表日期：
申请人
编号：
联系电话
作业人数
作业类别 分包单位 旁站人员
作业地点
□临边 □洞口 □攀登 □悬空 □操作平台 □交叉 □其它
项目部 旁站人员
安全措施
作业时间 起止： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
检查情况
分包单位审批
分包项目负责人：
验收人
项目部审批
建造总监/责任工程师： 安全总监/专职安全员：
审批有效期至
月日时
悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、 顶升、降节和检修等危险性较大高处作 业由建造总监、安全总监负责审批。
备注
1、高处作业前由分包单位根据施工任务安排，填写高处作业审批表，分包安全员、项目负责人审核后 提交项目部责任工程师。 2、项目部责任工程师、专职安全员对现场检查作业条件、劳动防护用品检查合格，并对作业人员交底 后，根据危险性分级进行审批，一次最长审批时间不超过 7 天。 3、悬空作业、交叉作业、设备设施安拆、顶升、降节和检修等危险性较大高处作业由建造总监、安全 总监负责审批，最长审批时间不超过 1 天。
检查项目 方案、交底或作业指导书中已明确安全技术措施。 安全防护设施、安全操作平台检查验收合格。 对作业人员进行了安全技术交底。 作业人员身体状态良好，无饮酒、高血压、超龄、疲劳作业等现象。 作业人员已配备安全防护用品，且能够正确使用。 安全带有可靠挂设点，且已明确告知作业人员。 排除雨、霜、雾、雪等恶劣天气影响。 其它：
高空作业审批表范文
高空作业审批表范文一、作业基本信息。
1. 作业单位：[具体单位名称]2. 作业地点：[详细地址，如XX大厦X层X号外墙]3. 作业日期：[开始日期]-[结束日期]4. 作业时段：[例如：上午8点下午5点]二、作业人员信息。
1. 作业负责人：姓名：张三。
联系电话：138xxxxxxxx。
相关资质证书编号：[证书编号，如高空作业证：XXXXXX]从业经验简述：张三啊，那可是在高空作业界摸爬滚打了好些年了。
从最开始给小矮楼擦窗户，到现在能在几十层的高楼外墙搞维修，啥大风大浪没见过。
就说上次在那个超高层写字楼作业，别人看着都腿软的高度，他跟没事儿人似的，麻溜儿地就把活儿干完了。
2. 作业人员名单（可另附页）：李四：也是个老手啦，跟着张三干了不少项目，这两人配合起来那叫一个默契。
就像那电影里的黄金搭档一样，一个眼神就知道对方要干啥。
王五：虽然是团队里相对年轻一点的，但小伙子机灵得很，学习能力超强。
之前没怎么做过高空的大工程，经过这几个月的锻炼，现在也能独当一面了。
三、作业内容描述。
这次高空作业啊，主要是给大楼外墙做清洗和部分破损玻璃的更换。
您想啊，大楼外墙经过这么长时间风吹雨打，那脏得跟小花猫似的，再不洗就影响咱这大楼的颜值了。
还有那些玻璃，有些不知道被哪个调皮的小鸟或者高空坠物给弄破了，不换多危险啊。
作业人员得先从楼顶把安全绳索固定好，就像蜘蛛侠先射出蛛丝一样，然后慢慢下到外墙指定位置。
先用专业的清洗剂把外墙的污渍一点一点擦掉，那场面就像给大楼做个超级大的SPA。
遇到破玻璃呢，小心地把碎玻璃清理掉，再把新玻璃安装上去，就跟给大楼补个小补丁似的，不过这个补丁可重要了，关系到大楼里人的安全呢。
四、风险评估与应对措施。
1. 风险评估。
高空坠落风险：这可是最大的风险，毕竟在那么高的地方，一不小心就可能像断了线的风筝一样掉下去。
风一吹，人在半空中晃悠，那可太吓人了。
物体坠落风险：比如说作业工具，像扳手啊、清洁剂瓶子啊，要是没拿稳掉下去，那下面的人可就遭殃了，就像天上突然掉下个“小炸弹”。
高空作业审批表
高空作业审批表
申请日期：编号：
注2：由监理备案至建设方。
公示要求：
1、提前一天根据登高作业审批梳理项目存在的登高作业情况，并于每日开工前在项目安全管理工作群中进行公示；
2、根据公示的登高作业情况，安排专人对高处作业进行巡查，反馈安全措施执行情况。
公示要求：
3、提前一天根据登高作业审批梳理项目存在的登高作业情况，并于每日开工前在项目安全管理工作群中进行公示；根据公示的登高作业情况，安排专人对高处作业进行巡查，反馈安全措施执行情况。
高处作业审批表
6
垂直分层作业中间有隔离设施
7
在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时需铺设牢固的脚手板
8
高处作业有充足照明
9
30米以上进行高处作业应配备通讯、联络工具
10
高处有尘、毒危害的作业人员佩戴：A．过滤式呼吸器B．空气呼吸器
补充
措施
危害
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ识别
高处作业负责人
意见
现场安全负责人
意见
生产部负责人审批
意见
年月日
年月日
年月日
高处作业审批表
编号
施工单位
所属单位
施工地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件、着装符合工作要求
2
作业人员佩戴符合要求的安全带
3
作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
4
工具不用时应放在工具袋内，上下时手中不得持物
5
使用的脚手架、吊笼、防护围栏、梯子等符合安全规程
完工验收
年月日时分
签名：
垂直分层作业中间有隔离设施
7
在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时需铺设牢固的脚手板
8
高处作业有充足照明
9
30米以上进行高处作业应配备通讯、联络工具
10
高处有尘、毒危害的作业人员佩戴：A．过滤式呼吸器B．空气呼吸器
补充
措施
危害
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ识别
高处作业负责人
意见
现场安全负责人
意见
生产部负责人审批
意见
年月日
年月日
年月日
高处作业审批表
编号
施工单位
所属单位
施工地点
作业内容
填写人
作业人
开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业人员身体条件、着装符合工作要求
2
作业人员佩戴符合要求的安全带
3
作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
4
工具不用时应放在工具袋内，上下时手中不得持物
5
使用的脚手架、吊笼、防护围栏、梯子等符合安全规程
完工验收
年月日时分
签名：
高空作业审批表
编号：
高空作业审批表
施工单位申请栏
申请单位
申请人
作业时间
年 月 日 ~ 年 月 日
作业区域
作业高度登高ຫໍສະໝຸດ 级□一级 □二级 □三级 □特级
作业内容
监护人
联络电话
工程部审批栏
审批意见：
签字： 日期：
安保部审批栏
审批意见：
签字： 日期：
施工前检查表
户外作业时是否气候恶劣或夜间照明不足？
□是 □否 □不适用
□是 □否 □不适用
高空作业前是否对登高用具及坠落防护用具进行检查？
□是 □否 □不适用
是否配备应急器材？紧急报警电话________
□是 □否 □不适用
物业巡检栏
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
施工作业人员是否已阅读高空作业注意事项？监护人签字________
□是 □否 □不适用
施工作业人员是否身体状况良好，适合登高？
□是 □否 □不适用
施工作业人员是否正确佩戴安全买、安全带、安全钩等防护用具？
□是 □否 □不适用
现场是否有专人进行监护？监护人签字________
□是 □否 □不适用
高空作业区域内的孔洞、高压线是否已做好安全遮蔽？
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
备注：登高超过2米为三级高空作业。
登高超过5米为二级高空作业。
登高超过15米为一级高空作业。
登高超过30米为特级高空作业。
高空作业审批表
施工单位申请栏
申请单位
申请人
作业时间
年 月 日 ~ 年 月 日
作业区域
作业高度登高ຫໍສະໝຸດ 级□一级 □二级 □三级 □特级
作业内容
监护人
联络电话
工程部审批栏
审批意见：
签字： 日期：
安保部审批栏
审批意见：
签字： 日期：
施工前检查表
户外作业时是否气候恶劣或夜间照明不足？
□是 □否 □不适用
□是 □否 □不适用
高空作业前是否对登高用具及坠落防护用具进行检查？
□是 □否 □不适用
是否配备应急器材？紧急报警电话________
□是 □否 □不适用
物业巡检栏
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
施工作业人员是否已阅读高空作业注意事项？监护人签字________
□是 □否 □不适用
施工作业人员是否身体状况良好，适合登高？
□是 □否 □不适用
施工作业人员是否正确佩戴安全买、安全带、安全钩等防护用具？
□是 □否 □不适用
现场是否有专人进行监护？监护人签字________
□是 □否 □不适用
高空作业区域内的孔洞、高压线是否已做好安全遮蔽？
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
时间：巡检人签字
备注：登高超过2米为三级高空作业。
登高超过5米为二级高空作业。
登高超过15米为一级高空作业。
登高超过30米为特级高空作业。
高处作业审批表
附件2：
高处作业审批表
施工单位
申请日期
高处作业部位
作业高度
本次作业内容
预计本次作业时段
日时分至日时分
检查内容及要点
是否符合要求
施工单位是否针对作业内容，进行危险源辨识，制定相应的安全措施，并对作业人员进行安全技术交底。
施工单位是否制定高处坠落事故应急演练脚本，并开展防高坠现场演练或桌面演练，相关作业人员、现场管理人员是否熟悉紧急状况时的逃生路线和基本救护方法。
是否设置监护人负责作业现场的安全确认，作业期间的安全监护，作业人员之间，作业人员与监护人之间是否有可靠的联络方式。
其它安全措施是否落实。
申请人： 监护人： 年 月 日
项目部审查意见：
验收人： 年 月 日
监理审查意见：
现场监理： 年 月 日
注：
1、《高处作业审批表》每个作业面每次作业前须申报一次，一式三份，申请人、验收人、现场监理各一份。
高处作业前，是否对高处作业人员进行班前安全教育。
人员是否经施工单位培训合格。建筑架子工、高处作业吊篮安装拆卸工，是否按规定取得高处作业特种作业操作证。
高处作业人员是否经体检合格，未患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫以及其他不适于高处作业的疾病。
高处作业人员是否按照规定穿戴符合国家标准的劳动保护用品，使用的材料、器具、安全带、设备等是否符合要求。
高处作业是否根据实际情况搭设符合要求的安全通道、作业平台，脚手架、防护网、防护栏等设施或水平生命线装置。
安全设施（上下通道、作业平台、临边孔洞围护、生命绳、安全网）是否牢固、可靠。
原则上夜间不安排高处作业，如夜间作业，是否有充足的照明。
供高处作业人员上下用的梯道、电梯、吊笼等是否符合有关标准要求，作业人员上下时是否有可靠的安全措施。
高处作业审批表
施工单位
申请日期
高处作业部位
作业高度
本次作业内容
预计本次作业时段
日时分至日时分
检查内容及要点
是否符合要求
施工单位是否针对作业内容，进行危险源辨识，制定相应的安全措施，并对作业人员进行安全技术交底。
施工单位是否制定高处坠落事故应急演练脚本，并开展防高坠现场演练或桌面演练，相关作业人员、现场管理人员是否熟悉紧急状况时的逃生路线和基本救护方法。
是否设置监护人负责作业现场的安全确认，作业期间的安全监护，作业人员之间，作业人员与监护人之间是否有可靠的联络方式。
其它安全措施是否落实。
申请人： 监护人： 年 月 日
项目部审查意见：
验收人： 年 月 日
监理审查意见：
现场监理： 年 月 日
注：
1、《高处作业审批表》每个作业面每次作业前须申报一次，一式三份，申请人、验收人、现场监理各一份。
高处作业前，是否对高处作业人员进行班前安全教育。
人员是否经施工单位培训合格。建筑架子工、高处作业吊篮安装拆卸工，是否按规定取得高处作业特种作业操作证。
高处作业人员是否经体检合格，未患有高血压、心脏病、贫血病、癫痫以及其他不适于高处作业的疾病。
高处作业人员是否按照规定穿戴符合国家标准的劳动保护用品，使用的材料、器具、安全带、设备等是否符合要求。
高处作业是否根据实际情况搭设符合要求的安全通道、作业平台，脚手架、防护网、防护栏等设施或水平生命线装置。
安全设施（上下通道、作业平台、临边孔洞围护、生命绳、安全网）是否牢固、可靠。
原则上夜间不安排高处作业，如夜间作业，是否有充足的照明。
供高处作业人员上下用的梯道、电梯、吊笼等是否符合有关标准要求，作业人员上下时是否有可靠的安全措施。
高处作业审批表
符合要求□不符合要求□
9
其它安全措施。
符合要求□不符合要求□
作业队负责人意见
申请高处作业机械、人员符合要求，满足高处作业要求，同意作业。
签字：时间：2023年 月 日
安全员审批意见
申请高处作业满足以上安全条件，同意作业。
签字：时间：2023年 月 日
现场生产经理审批意见
申请高处作业已满足作业条件，同意作业。
公路项目
高处作业审批表
建设单位：
监理单位：
施工单位：
施工位置：
记录人：
时间：2023年月
高处作业审批表
单位：
工程名称
作业时间
2023年月日8：00至
2023年月日18：00
作业队
申请人
作业范围
序号
主要安全措施
确认符合要求
备注
1
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
单位：
工程名称
作业时间
2023年月日8：00至
2023年月日18：00
作业队
申请人
作业范围
序号
主要安全措施
确认符合要求
备注
1
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
符合要求□不符合要求□
2
高处作业前，技术负责人应对作业方案、技术要求进行交底。
符合要求□不符合要求□
符合要求□不符合要求□
5
六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业。
符合要求□不符合要求□
6
高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施。高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。
9
其它安全措施。
符合要求□不符合要求□
作业队负责人意见
申请高处作业机械、人员符合要求，满足高处作业要求，同意作业。
签字：时间：2023年 月 日
安全员审批意见
申请高处作业满足以上安全条件，同意作业。
签字：时间：2023年 月 日
现场生产经理审批意见
申请高处作业已满足作业条件，同意作业。
公路项目
高处作业审批表
建设单位：
监理单位：
施工单位：
施工位置：
记录人：
时间：2023年月
高处作业审批表
单位：
工程名称
作业时间
2023年月日8：00至
2023年月日18：00
作业队
申请人
作业范围
序号
主要安全措施
确认符合要求
备注
1
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
单位：
工程名称
作业时间
2023年月日8：00至
2023年月日18：00
作业队
申请人
作业范围
序号
主要安全措施
确认符合要求
备注
1
对患有职业禁忌症、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。
符合要求□不符合要求□
2
高处作业前，技术负责人应对作业方案、技术要求进行交底。
符合要求□不符合要求□
符合要求□不符合要求□
5
六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业。
符合要求□不符合要求□
6
高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行作业时，须采取安全可靠的隔离措施。高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。
GB30871 高处安全作业票(证)-高出安全作业审批表
负责人意见
接受交底人
编制人 ：
是否涉及
确认人
生产车间（分厂）意见 审核部门负责人意见 审批部门负责人意见
签字： 签字： 签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
完工验收
签字：
年 月 日 时 分
签字：
年 月 日 时 分
安全措施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.隔绝式呼吸防护装备 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施：
高处安全作业票（证）
编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
作业实施时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
年 月 日 时 分
风险辨识结果
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
接受交底人
编制人 ：
是否涉及
确认人
生产车间（分厂）意见 审核部门负责人意见 审批部门负责人意见
签字： 签字： 签字：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
完工验收
签字：
年 月 日 时 分
签字：
年 月 日 时 分
安全措施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.隔绝式呼吸防护装备 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施：
高处安全作业票（证）
编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
作业实施时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
年 月 日 时 分
风险辨识结果
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
高处作业审批表
操作人员姓名
_______________________
操作证号
_______________________
登高地点/大楼和层数
工序性质（如登高、悬空等）
□我证实已对上述地点根据预防措施检查表的各项条款进行检查，此项登高操作已取得应有授权。
监护人员签名：
日期：
作业时间
自
月日时
至
月日时
作业等级：
□2－5m一级高处作业
□5－15m二级高处作业
□15－30m三级高处作业
□特殊高处作业
登高申请人员签名：
施工方安全员审查意见：
施工方安全员签名：
施工方负责人审批意见：
施工方负责人签字：
审批日期：
□备有可使用/正常操作的安全带和安全帽等登高安全器具
□所用的登高工具保持良好状态
□施工人员已接受过安全教育
□登高作业人员应身体健康，无心脏病、高血压、癫痫、恐高症。饮酒后或精神萎靡者不得进行作业
□安全带在使用前因定期检查，检验是否有变形、裂口等
□登高作业过程中使用的工具必须有防滑功能
□作业区域设有隔离，禁止无关人员进入
□登高作业与其他作业交叉进行时，禁止上下垂直作业
如采用脚手架作业的检查（□是/□否）
□搭设时分立件的连接处必紧固牢靠，锁销锁定可靠
□脚手架必须放置平整、坚实的地平上
□脚手架作业层应有可靠的防护栅栏、挡脚板和围栏
如采用登梯作业的检查（□是/□否）
□登梯之前就应选择好安全带的挂靠点
□梯子的防滑措施应完好
如采用升降平台作业检查（□是/□否）
□各处联接件及紧固件是否松动
□平台应为水平，升降过程平稳
□支腿应完好无损，使用前应支好
_______________________
操作证号
_______________________
登高地点/大楼和层数
工序性质（如登高、悬空等）
□我证实已对上述地点根据预防措施检查表的各项条款进行检查，此项登高操作已取得应有授权。
监护人员签名：
日期：
作业时间
自
月日时
至
月日时
作业等级：
□2－5m一级高处作业
□5－15m二级高处作业
□15－30m三级高处作业
□特殊高处作业
登高申请人员签名：
施工方安全员审查意见：
施工方安全员签名：
施工方负责人审批意见：
施工方负责人签字：
审批日期：
□备有可使用/正常操作的安全带和安全帽等登高安全器具
□所用的登高工具保持良好状态
□施工人员已接受过安全教育
□登高作业人员应身体健康，无心脏病、高血压、癫痫、恐高症。饮酒后或精神萎靡者不得进行作业
□安全带在使用前因定期检查，检验是否有变形、裂口等
□登高作业过程中使用的工具必须有防滑功能
□作业区域设有隔离，禁止无关人员进入
□登高作业与其他作业交叉进行时，禁止上下垂直作业
如采用脚手架作业的检查（□是/□否）
□搭设时分立件的连接处必紧固牢靠，锁销锁定可靠
□脚手架必须放置平整、坚实的地平上
□脚手架作业层应有可靠的防护栅栏、挡脚板和围栏
如采用登梯作业的检查（□是/□否）
□登梯之前就应选择好安全带的挂靠点
□梯子的防滑措施应完好
如采用升降平台作业检查（□是/□否）
□各处联接件及紧固件是否松动
□平台应为水平，升降过程平稳
□支腿应完好无损，使用前应支好
危险作业审批表--高空作业模板
现场，注意绝对禁止一个抬肩一个抬腿的搬法，以免发生或加重截瘫可能。（移动伤者身体时，需要多人将伤者身体慢慢侧卧，把担架或简易木板放在伤者身体背部，然后多人同时将伤者身体翻滚到担架上）
监理单位工程责任人
意见（盖章）
பைடு நூலகம்时间：
建设单位工程责任人
意见（盖章）
时间：
危险作业审批表
作为单位
作业地点
作业类别
高空作业（2米以上都属于）
施工单位安全员
作业内容
铁塔美化塔设备安装（天馈、RRU、馈线）；电杆附挂线路
作业时间
年 月 日
可能引起的危害
1、高空坠落；2、触电；3、物体坠落打击
现场应急措施
1、事故发生后安全员迅速拨打120急救电话，详细描述伤员情况、发生地点，安排人员在路口醒目位置指引医院急救车到来。
2、安全员立即将情况汇报给本单位安全负责人、荆州网络部、项目经理等。
3、将伤者平仰卧位，解开衣领扣、取下安全帽和工具包，保持伤者呼吸道畅通。安全员立即检查受伤情况，创伤局部妥善包扎，手臂或腿部骨折时使用木板或硬木条捆绑包扎固定，防止在挪动时发生二次伤害。
4、包扎固定完毕后，多人一起发力将伤员抬到担架上并抬离施工
监理单位工程责任人
意见（盖章）
பைடு நூலகம்时间：
建设单位工程责任人
意见（盖章）
时间：
危险作业审批表
作为单位
作业地点
作业类别
高空作业（2米以上都属于）
施工单位安全员
作业内容
铁塔美化塔设备安装（天馈、RRU、馈线）；电杆附挂线路
作业时间
年 月 日
可能引起的危害
1、高空坠落；2、触电；3、物体坠落打击
现场应急措施
1、事故发生后安全员迅速拨打120急救电话，详细描述伤员情况、发生地点，安排人员在路口醒目位置指引医院急救车到来。
2、安全员立即将情况汇报给本单位安全负责人、荆州网络部、项目经理等。
3、将伤者平仰卧位，解开衣领扣、取下安全帽和工具包，保持伤者呼吸道畅通。安全员立即检查受伤情况，创伤局部妥善包扎，手臂或腿部骨折时使用木板或硬木条捆绑包扎固定，防止在挪动时发生二次伤害。
4、包扎固定完毕后，多人一起发力将伤员抬到担架上并抬离施工
05高处作业申请审批表
高处作业申请审批表
1. 项目名称：
2. 作业地点：
施工 单位 填写
3. 作业内容：
4. 施工单位：
5. 作业起止有效时间：
我已知道高处作业的有关安全要求，我将严格执行，绝不违章操作。
作业人员签名：
安全监护人签名：
施工负责人签名：
日期：
时间：
危害 识别
高处 作业 安全 措施
□高处坠落 落物打击
触电 其他
1. 患有职业禁忌证（如高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神疾病等）、年老体弱、 疲劳过度、视力不佳及其他不适于高处作业。 2. 作业前应充分了解施工现场的环境。 3. 必须按高处作业要求配备和正确使用个人防护用品，衣着要求灵活、方便，应扣好 纽扣。禁止赤脚以及穿硬底鞋、拖鞋、高跟鞋、带钉鞋、易滑鞋。 4. 使用符合国家相关标准、具有检验合格证的梯具。 5. 按国家有关标准、规范要求搭设脚手架。 6. 应从规定的通道、梯子等指定的路线上下。严禁乘坐货梯或非载人的吊笼以及一般 的起重设备（如吊车臂架等）上下，严禁攀爬绳索、立杆或栏杆、脚手架、设备、围 墙、树木等方式登高，严禁在阳台之间等非规定通道进行攀登。 7. 靠近低压电源线路时，应距离低压电源线至少 2 米，距离 10 千伏以下高压线路至少 5 米，否则应采取绝缘屏护及防止误触电事故的措施。 8. 随身携带的工具、物件以及所用的物料应堆放平稳、牢固。 9. 严禁上下投掷工具、材料和杂物等。未采取安全措施，严禁上下同时垂直作业。 10. 任何孔洞都应该设有围栏或加盖。 11. 需要在彩钢板、石棉瓦等轻型屋面上工作时，必须采取安全行走的技术措施。 12. 夜间作业必须设置足够的照明设施。 13. 遇雷雨、大雾或五级以上（含五级）大风等恶劣气象条件下，不得从事露天高空作 业。
1. 项目名称：
2. 作业地点：
施工 单位 填写
3. 作业内容：
4. 施工单位：
5. 作业起止有效时间：
我已知道高处作业的有关安全要求，我将严格执行，绝不违章操作。
作业人员签名：
安全监护人签名：
施工负责人签名：
日期：
时间：
危害 识别
高处 作业 安全 措施
□高处坠落 落物打击
触电 其他
1. 患有职业禁忌证（如高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神疾病等）、年老体弱、 疲劳过度、视力不佳及其他不适于高处作业。 2. 作业前应充分了解施工现场的环境。 3. 必须按高处作业要求配备和正确使用个人防护用品，衣着要求灵活、方便，应扣好 纽扣。禁止赤脚以及穿硬底鞋、拖鞋、高跟鞋、带钉鞋、易滑鞋。 4. 使用符合国家相关标准、具有检验合格证的梯具。 5. 按国家有关标准、规范要求搭设脚手架。 6. 应从规定的通道、梯子等指定的路线上下。严禁乘坐货梯或非载人的吊笼以及一般 的起重设备（如吊车臂架等）上下，严禁攀爬绳索、立杆或栏杆、脚手架、设备、围 墙、树木等方式登高，严禁在阳台之间等非规定通道进行攀登。 7. 靠近低压电源线路时，应距离低压电源线至少 2 米，距离 10 千伏以下高压线路至少 5 米，否则应采取绝缘屏护及防止误触电事故的措施。 8. 随身携带的工具、物件以及所用的物料应堆放平稳、牢固。 9. 严禁上下投掷工具、材料和杂物等。未采取安全措施，严禁上下同时垂直作业。 10. 任何孔洞都应该设有围栏或加盖。 11. 需要在彩钢板、石棉瓦等轻型屋面上工作时，必须采取安全行走的技术措施。 12. 夜间作业必须设置足够的照明设施。 13. 遇雷雨、大雾或五级以上（含五级）大风等恶劣气象条件下，不得从事露天高空作 业。
高空作业审批表
5）高空作业人员的安全措施：
经办人
日期： 年 月 日
经办部门
日期： 年 月 日
物管部
日期： 年 月 日
工程物业
副总
日期： 年 பைடு நூலகம் 日
注：需提供作业人员特种作业证原件及复印件，身份证复印件。
高空作业审批表
申请单位
安全责任人
高空作业
时段
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 止
高空作业
原因
高空作业
部位
高空作业
人员姓名
总人数：
高空作业
人员资质证件号
高空作业
部位
安全措施
1）高空作业的现场所处位置的安全确认：
2）高空作业现场消防器材的准备：
3）高空作业现场的防护措施：
4）高空作业现场消防监护人的确定：
经办人
日期： 年 月 日
经办部门
日期： 年 月 日
物管部
日期： 年 月 日
工程物业
副总
日期： 年 பைடு நூலகம் 日
注：需提供作业人员特种作业证原件及复印件，身份证复印件。
高空作业审批表
申请单位
安全责任人
高空作业
时段
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 止
高空作业
原因
高空作业
部位
高空作业
人员姓名
总人数：
高空作业
人员资质证件号
高空作业
部位
安全措施
1）高空作业的现场所处位置的安全确认：
2）高空作业现场消防器材的准备：
3）高空作业现场的防护措施：
4）高空作业现场消防监护人的确定：
高空作业审批表
2.安全员签名:
3.生产部经理签批:
Байду номын сангаас
本人知晓安全规则，作业将按安全规则要求进行，作业结束后将确保整个作业区域与设备处于安全状态。
本审批单必须明显地张贴在作业区域
操作人: 监护人: 区域负责人:
作业期间检查
( ( ) 作业符合检查项目规定 检查时间: ....................................... 检查时间: ....................................... ) 作业不符合检查项第__项规定
秦皇岛正大有限公司
高空作业审批表
操作员将表送至 : 1. 安全员 2. 区域负责人 3. 生产部经理 申请日期......................................... 作业日期..................................…时间 从................至................. 作业区域......................................... 作业内容........................................ ……………...……….申请人 1.区域负责人签名: 操作前区域检查项目 不适用 1.梯子的结实状况,安装正确 2.平台的结实状况,安装正确,移动方法正确 3.安全带,保护绳在良好状态 4. 操作区:地面,护栏 的状况良好 安全 5.电梯的吊绳和体箱状况安全 6.贴安全警告标志要正确或有报警装置 7.个人保护用品 如下 7.1 安全鞋 7.2 安全帽 7.3 手套 7.4 防化学尘的口罩或面罩 7.5 其它……………………….. 区域负责人检查 正确 错误 不适用 安全员检查 正确 错误
施工现场高处作业审批表
监理单位意见：
项目经理签字：
建设单位审批意见：
总监或安全监理签字：
建设单位安全员签字： 备注：检查表参考沪奉建发[2018]31 号文附件 2。
施工现场高处作业审批表
工程名称：奉贤区金汇镇 39-05 区域地块 日期：2020 年 月 日
施工单位
福建省城东建筑工程有 限公司
作业班组
作业人员
作业部位
作业内容
采取主要安全措施：
高处作业工人是否经过健康体检；是否持有特种人员证书；高处作业人员着装、鞋子 是否符合要求；高处作业人员是否正确佩戴安全带、安全帽等防护用品；作业部位实体 安全防护是否符合方案及规范要求；高处作业前是否经过安全教育及安全技术交底；作 业时气候条件是否符合要求；监控员是否落实；其他：
当日监控人员
班组长签名：
安全员签名：
项目经理审批意见：
项目技术负责人签名： 年月日
监理单位审核意见：
项目经理签名： 年月日
安全监理签字： 年月日
施工现场高处作业检查表
日期：2020 年 月 日 施工进度
作业班组
天气：
作业内容
高处作业部位
作业人员 检查情况：
ห้องสมุดไป่ตู้
处理情况：
安全员签字：
复查情况：
安全员签字：
高空作业审批表范文
高空作业审批表范文一、作业基本信息。
1. 作业申请人：[申请人姓名]联系电话：[电话号码]2. 作业日期：[具体日期]预计开始时间：[X]时，预计结束时间：[X]时。
3. 作业地点：[详细地址，如XX大厦XX层XX区域]4. 作业类型：[例如外墙清洗、空调安装、屋顶维修等]二、作业人员信息。
1. 主要作业人员：[姓名1]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，联系电话：[电话号码1]，具备[相关高空作业资质名称，如高空作业证等级]资质。
[姓名2]……（如有多个作业人员依次列出）2. 辅助作业人员（如有）：[姓名3]，主要负责[描述辅助工作内容，如传递工具、现场安全监护等]三、作业描述。
老大（审批人），咱这次要干的事儿是这样的哈。
我们打算在[作业地点]做[作业类型]这个活儿。
你看那[大厦/建筑名称]，外墙都脏得不成样子了（如果是外墙清洗作业），或者说那空调坏了好久了，屋里热得像蒸笼（如果是空调安装作业），所以必须得上去整一整。
我和我的小伙伴们呢，都是专业干这个的。
我们会先[大概描述作业前期准备工作，如搭建脚手架、检查安全绳等]，然后就开始正儿八经地干活儿。
像我（主要作业人员之一），都在这个高空晃悠好些年了，经验那是杠杠的。
我们会特别小心，毕竟在那么高的地方，风一吹都感觉自己像个风筝似的，可不敢大意。
四、风险评估及控制措施。
1. 坠落风险。
风险评估：这可是高空作业最大的风险了，一不小心就从上面掉下去，那可不得了。
像脚手架不稳啊、安全绳有破损啊，或者人不小心踩空了，都可能导致坠落。
控制措施：我们会在作业前仔仔细细地检查脚手架的稳固性，每个连接处都不放过。
安全绳都是新的或者经过严格检测的，而且我们每个人都会把安全绳系得牢牢的，就像系紧自己的裤腰带一样。
作业的时候，也会互相提醒，眼观六路耳听八方，确保脚下踩得稳稳当当的。
2. 物体打击风险。
风险评估：在上面干活儿，工具要是没拿稳掉下去，那就跟炮弹似的，下面的人可就危险了。