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乙肝病毒大蛋白研ppt课件

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乙型肝炎病毒PPT幻灯片课件

乙型肝炎病毒PPT幻灯片课件
12
(1)表面抗原(HBsAg)
1)存在于三型颗粒中；
2)是HBV感染的主要标志；
3)可刺激产生：抗-HBs—保护性抗体 和细胞免疫应答
制备疫苗
4)分亚型
抗原表位：a, d/y, w/r;
亚型：adr(汉)、adw(少数民族)、ayr、ayw；
5)抗-HBs：有免疫力；
13
PreS1Ag、PreS2Ag
DND多聚酶等
6
(2)小球形颗粒
小球形颗粒：直径：22nm，中空颗 粒。为过剩的表面抗原，无DNA。
(3)管形颗粒
管形颗粒：由小球形颗粒聚集而成。
7
2.HBV基因结构与功能1)HBV基因结构：
不完全双链环状DNA 长链(负股)：3200核苷酸
短链(正链)：50~100% 粘性末端：5′-250个核苷
4
(1)大球形颗粒(Dane颗粒)
大球形颗粒：有感染性的完整的病毒颗粒。 直径：42nm 外层=包膜：脂质双层+HBsAg、
PreS1Ag、 PreS2Ag
主蛋白：HBsAg（226） 中蛋白：HBsAg-PreS2Ag（281） 大蛋白：HBsAg-PreS2Ag-PreS1Ag（400）
5
内层=衣壳：20面体、27nm 衣壳蛋白：HBcAg+ HBeAg 核心：不完全双链环状DNA、
1)具有吸附表位；
2)与病毒的复制有关---病毒复制指标；
3)可刺激产生：抗- PreS1
抗- PreS2：
阻断结合
见与急性肝炎恢复期的早期，
提示HBV正在或已经清除；
4)抗-PreS1：较长
抗-PreS2：急性期血清，持续时间仅2~3个月；
14

种新的乙肝诊断血清免疫学指标-乙肝病毒大蛋白ppt演示课件

种新的乙肝诊断血清免疫学指标-乙肝病毒大蛋白ppt演示课件
4
HBeAg阴性活动期肝炎
HBeAg阴性乙肝与HBeAg阳性乙肝不同点：
(1)慢性肝炎病情不减轻； (2)生化学和病毒学标志反复升高； (3) 可30～40年无症状； (4) 约45岁左右发生肝硬化； (5) 10年后约25%发生并发症。
5
HBeAg阴性活动期肝炎
HBeAg 阴性的慢性乙肝流行率升高原因：
一种新的乙肝诊断血清免疫学指标 －－－－乙肝病毒大蛋白
1
乙型肝炎流行现状
乙型肝炎是一个严重的公共卫生问题。 全球60亿人口中，约1/2人口生活在HBV高流行区， 约20亿人证明有HBV感染，3～4亿人为HBV慢性感
染，其中25%～40% 最终将死于肝硬化和肝癌。 全球前10位疾病死因中乙肝占第7位，每年因乙肝死
采用病毒样颗粒制作针对构象结构的高活性抗体 同时检测前S1和前S2 进行定量检测，用于评估抗病毒治疗效果和预后 诊断HBeAg阴性活动期肝炎的唯一血清学指标 评估治疗效果及判定治疗终点唯一血清学指标 大蛋白完全消退意味患者预后良好
12
乙肝病毒包膜蛋白研究进展
1995-2004年 发现大蛋白前S区有复杂构象结构 1996年 发现大蛋白具有反式激活病毒复制的作用 2002年 发现导致肝 (2)长期治疗导致病毒变异； (3) 前C和C启动子变异； (4) 检测方法的灵敏度提高。
6
HBeAg阴性活动期肝炎
HBeAg 阴性活动期肝炎临床诊断现状：
(1) 传统“两对半”指标不能反映此类患者HBV复制程度； (2) 缺乏指导合理治疗的指标； (3) HBV DNA检测不易于各级医疗机构广泛开展； (4) 临床上急需能够反映HBV复制程度及指导治疗的指标。
21
乙肝病毒大蛋白和Pre-S区的研究

乙肝病毒的检测ppt课件

乙肝病毒的检测ppt课件

聚合酶链反应-限制性片段 长度多态性分析法 (PCR-
RFLP)
较测序法简便，适于大样本检测，但由于需要进行酶切，所 以操作仍较为繁琐，成本较高，并存在酶切不彻底等问题。
pre-S2单克隆抗体酶联免疫 简单、快速，已商品化，适于大样本检测，但检测费用较高
测定 (mAbs EIA法)
并不能有效鉴别有些混合型感染和HBsAg低表达及某些表位
6
2
乙型肝炎病毒HBV
• HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒科的哺乳动 物属的一员。
• HBV阳性的血清中有三种病毒颗粒． １.大球形颗粒，完整的HBV颗粒直径为
42nm，又名Dane颗粒，分为包膜与核心的 两部分，外衣壳及包膜含有表面抗原，衣 壳内为核心结构，有核心抗原，核心抗原 下面藏有e抗原。
3
• ２.小球形颗粒，阳性血清中最多的颗粒，主 要为表面抗原，不含核酸及ＤＮＡ成分，为 不完整的ＨＢＶ．
11
①一种亚型的HBsAg及异型的抗HB（s 常见）；②血清从HBsAg 26 + + + + + 转化为抗HBs 的过程（少见）。 27 - + + + 28 - + + + + 29 - - + + 30 + - + + 31 + + + - 32 + + + + -
12
大三阳
小三 阳
HBeAg 阴性的慢乙肝患者，肝硬化年发生率8%-10%； HBeAg 阳性的慢乙肝患者，肝硬化年发生率2%-5% 对HBeAg 阴性患者应该开展更积极的治疗
20
• 2、试剂的影响 2.1乙肝两对半试剂厂家较多；不同厂家出产的试剂灵敏度与特异性 存在一定的差别，有资料显示，不同厂家试剂的特异性和敏感性分别 为89.4%—99.3%,78~89%存在较大差异。有的厂家酶标板孔间A值差 大于15%；标记酶的活性及显色液的稳定比较差。使用质劣的试剂必 然导致结果的假阳性或假阴性。因此。选择高质量的试剂是保证结果 准确的关键之一。 2.2不同方法学的检测试剂，会使两对半结果出现一些不同。例如： 在实际工作中常用ELISA检测HBsAg结果为阴性，而电化学发光检测 为阳性。除方法学的灵敏度外；还存在使用单抗或多克隆抗体试剂的 差别。单抗对变异抗原或亚型乙肝标志物检测存在差异，建议试剂厂 家对剂的制备应该考虑亚型及型浓度的问题。

最新浅谈乙肝病毒检测ppt课件

最新浅谈乙肝病毒检测ppt课件

地区的特点和情况，采取特殊政策和灵
④民族团结是实现民族平等的政治基础
A．①③
B．②④
C．①④
D．②③
37
【分析】题干主要反映了民族区域自治制度的优越 性及民族团结的重要性，②③正确且符合题意，故 选D项。①与题意不符，不选；民族平等是实现民 族团结的政治基础，④说法错误，不选。
答案 D
38
•
认为“民族区域自治就是少数民族
自己管理自己”
7.洗涤
洗涤液充分洗涤5次，洗涤完扣干（每次应保持30-60秒的浸 泡时间）
8.显色
每孔加入A、B底物50 μL，混匀，37℃暗置15分钟
9.终止
每孔加50 μL终止液50 μL，混匀
10.测定
酶标仪单波长450nm或双波长450/630nm测定各空OD值，记 录结果,30分钟内测定完成）
4.结果判定
民族区域自治制度已载入《中华人民共
和国宪法》，成为我国的一项基本政治
制度。坚持民族区域自治制度也是党和
政府坚持依法行事的体现。
31
•
我国民族区域自治制度的优越
性
•
（1）有利于维护国家统一和安全：
民族区域自治是以领土完整、国家统一为
前提和基础的，是国家的集中统一领导与
民族区域自治的有机结合。它增强了中华
自治法所规定的，涉及政治、经济、文化和
社会生活各个方面，但不同于特别行政区的
高度自治权。民族区域自治是以领土完整、
国家统一为前提和基础的。
30
•
④明确实行民族区域自治制度的
原因。首先，实行民族区域自治是适合
我国国情的必然选择，是由我国的历史
特点和现实情况决定的。其次，民族区

乙型肝炎病毒精讲PPT课件

乙型肝炎病毒精讲PPT课件
血液传播
性传播
母婴传播
母婴的传播途径
宫内传播
产后及水平 传播
产时传播
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/1
母婴的传播途径
• 血源性：胎盘渗透
• 发生率妊娠前 6个月内约为 5%，后 3个月及近分娩时为 25%～76%； • 早期流产而保胎成功的 HBsAg 携带者母亲对胎儿的感 染高于无流产者。
• 与感染时期、易感人群的身体状况有关。
1 乙型肝炎病毒的流行病学 2 HBV简介 3 HBV的传播途径 4 HBV感染自然史
5 血清中乙肝标记物
6 妊娠期病毒性肝炎——对孕产妇的影响 7 妊娠指导
血清中乙肝标记物
• HBsAg(+)，目前感染，患者或病毒携带者。 • 抗-HBs(+)，曾感染或免疫，保护性抗体。
传染源 • 携带者 • 急慢性病人
• 传染性主要取决于 血液中HBV-DNA水平， 与血清ALT、AST或 胆红素水平无关。
人群易感性 • 普遍易感 • 新生儿、易感 儿童、高危人 群重点预防
潜伏期 • 1个半月-5个 月
1 乙型肝炎病毒的流行病学 2 HBV简介 3 HBV的传播途径
4 HBV感染自然史
妊娠期病毒性肝炎——对胎婴儿的影响
妊娠影响
流产、胎死宫内 早产 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息
发生率 7.69-13.09% 25-31.6% 15.7% 11.53-17.85%
围生期死亡
• 发生率与孕妇黄疸严重程度相关、妊娠晚期对胎儿的影 响尤大。
• 母婴传播
妊娠对病毒性肝炎的影响
恶心、呕吐严重； 血清白蛋白（ALB）减少的现象明显； 慢性病毒性肝炎的病程长； 妊娠晚期少数普通型急、慢性病毒性肝炎产前产后可出现腹水； 妊娠期普通型病毒性肝炎可转为重型肝炎。急性重型肝炎发病率 孕妇为非孕妇的65.5倍；

乙肝ppt课件

乙肝ppt课件

完整版ppt课件
20
基层医务工作者 如何做？
完整版ppt课件
21
♥ 正确定位自己。 ♥ 做好教育宣传。 ♥ 正确指导患者，负责任地就医引导。 ♥ 在现有条件下适当治疗。 做好预防。
完整版ppt课件
22
如何预防？
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23
乙型肝炎的预防
疫苗预防 阻断母婴传播 避免医源性传播
完整版ppt课件
感染恢复期，有免疫力，无传染 性 ①窗口期，抗-HBs即将出现； ②HBV感染已过 ①注射疫苗后；②遥远的过去有 过HBV感染
4
乙肝的常规检查
病毒学检查
❖ 表面抗原(HBsAg )及抗体(抗-HBs) ❖ e抗原(HBeAg)及抗体(抗-HBe) ❖ 核心抗原(HBcAg)及抗体(抗-HBc) ❖ 乙型肝炎病毒DNA(HBV DNA＜103copy/ml)
● 若乙肝表面抗体（HbsAb）（+）定量＜ 10 ∕iu ∕ml → 24 小时内接种免疫高价球蛋白200u
● 若乙肝表面抗体（完整H版bppst课A件b）（+）定量＞ 10 ∕iu ∕ml 或 28 HbsAg(+) →不需要特殊处理
职业暴漏的预防
• （1）在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操 作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要 时进行手消毒。
完整版ppt课件
19
慢性乙型肝炎的管理指南
❖ 当应用口服抗病毒药物进行治疗时，HBeAg阳性患者出现HBeAg血清学 转换后，分别检测HBV DNA 2次均为阴性，每次至少间隔 6个月，则可 终止治疗。HBeAg阴性患者的疗程尚不明确，但如果检测3次且每次间 隔6个月，均提示HBV DNA阴性，则可以考虑不继续治疗。

乙型肝炎病毒PPT参考课件

乙型肝炎病毒PPT参考课件

HBeAg
抗Hbe阳性
HBV在体内复制，血清具有传染性
疾病恢复期
20
病毒抗原抗体系统检测结果分析
HBsA g + + + + HBeAg 抗-HBs 抗-HBe + + + + + + + + 抗HBc + + + + 结果分析
HBV 感染或无症状携带者 急性或慢性乙型肝炎，或无症 状携带者 急性或慢性乙型肝炎（传染性 强，“大三阳”） 急性感染趋向恢复（“小三 阳”） 既往感染恢复期 既往感染恢复期 既往感染 既往感染或接种过疫苗

34
登革病毒（dengue virus）
登革病毒感染引起登革热
该病流行于热带、亚热带地区，特别是
东南亚、西太平洋及中南美洲
35
流行病学

储存宿主：人和灵长类动物 传染源 ：患者和隐性感染者 传播媒介： 伊蚊

36
致病机制
带毒伊蚊叮咬 网状内皮系统增殖 病毒血症
普通型 出血/休克型
37
21
预防及免疫
控制传染源，切断传播途径 人工自动免疫：
疫苗（血源性、基因工程) 人工被动免疫： 高效价人血清球蛋白（ HBIg ）
22
丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus）
23
HCV的致病性与免疫性
传播途径似HBV 是引起输血后慢性肝炎和肝硬化的主要原因 潜伏期： 4-8周 临床上以无症状HCV携带者和慢性丙肝者多见 诱发肝外损伤：肾小球肾炎 免疫力不牢固

24
虫媒病毒（Arbovirus）
有包膜的单正链RNA病毒

乙型肝炎病毒ppt课件

乙型肝炎病毒ppt课件
(低滴度) 表示即往感染 （高滴度）患有乙肝且HBV正在复制
+ 7、前S1抗原（Pre-S1Ag）主要存在血清中 乙肝病毒表面，检测前S1抗原主要是为了 反映乙肝病毒感染与复制状况，同时前S1 抗原可作为药物抗病毒疗效的指标，是对 HBV-DNA和HBeAg指标的补充和加强。
主要乙肝病毒的抗原及其抗体的意义
+ 乙肝病毒的抗原组成 + 乙肝病毒的抗原及其抗体的意义 + 乙肝五项 + 乙肝六项
外壳蛋白
乙肝病毒的抗原组成
PreSI抗原 PreS2抗原—有多聚人血清白蛋白的结合位点
HBsAg
内壳蛋白
HBcAg—血中不易检出 HBeAg—可溶性蛋白，游离于血清中，其消长与
病毒体、DNA多聚酶成正比
HBxAg —可反式激活细胞的癌基因及某些病毒基因
些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”
抗病毒治疗针对直接病因—— 乙肝病毒复制
五、HBV的致病机制
1. 致病原因 2. 致病过程 3. 感染的常见问题
+ 免疫低下：HBsAg无症状携带者 + 病毒变异：逃逸免疫 + 细胞介导的免疫损伤：为主 + 免疫复合物性的免疫损伤：肝外损伤 + 自身免疫反应的免疫损伤：肝特异性脂蛋白抗
+ (7)HBv本身对肝脏的非致病性：看到这里，你可 能会糊涂了，HBv明明有嗜肝性，专门损害肝脏， 怎么又对肝脏没有致病性了?真奇怪。HBv确确实 实对肝脏没有直接的毒性作用，事实证明，我国
大量的HBv携带者，体内虽有很多HBv，但并没有 发生肝炎。如果说HBV能直接损伤肝细胞，那么 这些无症状的HBv携带者就不存在了，都会是乙肝 病人了。原来乙肝的发病，是由于人体自身的免

乙型肝炎病毒PPT幻灯片课件

乙型肝炎病毒PPT幻灯片课件
具有不同的亚型。各亚型均有共同抗原决定 簇a和两组互相排斥的亚型决定簇d/y和w/r，按不 同组合形式，构成HBsAg 4个亚型，即adr、adw、 ayr、ayw。
亚型的分布有明显的地域差异，并与种族有 关。
治疗 12
简介
致病性
检测 技术
诊断与 防治
HBcAg
HBcAg是磷酸化蛋白质，是内衣壳成分， 存在于Dane颗粒核心部位的表面。其外表被 HBsAg覆盖，血清中不易检出。 HBcAg在感染 的肝细胞表面表达，是杀伤性CD8+T细胞识别 并清除HBV感染细胞的靶抗原之一。 HBcAg抗 原性强，能刺激机体产生HBc。抗HBc IgG在血 清中持续时间较长，而抗HBc IgM则提示HBV处 于复制状态。
S治ec疗tion
header
27
DAN疫苗（DNA vaccine）
Sh简eecat介dioenr
致Shee病actdio性enr
S检ec测tion h技ea术der
诊抗断病毒和 防治治疗
DAN疫苗（DNA vaccine）又称基因疫苗或核 酸疫苗，是指将编码某一特定蛋白质抗原的基因 片段插入适当的真核细胞表达载体中，构建重组 质粒，然后经肌肉注射或基因枪技术直接接种到 机体中，宿主细胞摄取质粒后，表达抗原蛋白， 从而诱导机体产生特异性细胞免疫和体液免疫应 答。针对HBV的基因疫苗一般选择HBV C区和S区 为靶点构建质粒，诱导机体产生特异性细胞免疫 和体液免疫应答 ，达到清除病毒的目的。
治疗 14
简介
致病性 检测 技术
HBxAg
HBxAg为反式激活蛋白，能广泛激活病毒 和细胞的启动子，促进病毒复制或细胞癌基 因的表达，故HBxAg可作为致癌蛋白，与原 发性肝癌的发生和发展有关。临床上不作为 HBV感染的血清学指标。
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由于HBsAg非常难转阴，而HBV DNA转阴停药容易反弹，抗病 毒治疗缺乏终点指标！
.
4
抗病毒治疗效果监测
• 临床上缺乏评估抗病毒治疗效果的指标。
• 以HBV DNA阴转作为治疗的终点不恰当， 此时停药病情易反复。
.
5
小三阳两种预后
病毒休眠\不复制\预后好
什么指标能够分辨开?
病毒保持复制水平\肝硬化\ 肝癌
组别
1 2 3 4 5 6
HBV DNA HBVDNA拷贝数
＜104(阴性) 104 105 106 107 108
例数 84 43 63 24 17 23
阳性例数 23 29 46 21 16 23
大蛋白试剂结果
阳性率（％） 大蛋白 OD
21.38
0.266±0.044
67.44
0.416±0.081
1、HBV DNA阳性标本中HBV－LP的阳性符合率
考核单位
HBV DNA （＋）
HBV－LP （＋）
例（次）数
例（次）数 比例（％）
北京地坛医院1
268
北京地坛医院2（治疗系列）1
152
解放军传染病研究所
170
辽宁沈阳传染病医院
143
浙江省湖州中心医院（治疗系列）2
133
254
94.78
149
98.03
• 有效的办法──乙肝病毒DNA定量试验，但是外周 血中DNA阴转已经不能作为治疗终点
• 还有比DNA更好的标志物吗
.
10
HBeAg阴性活动期肝炎
HBeAg 阴性活动期肝炎临床诊断现状：
– (1) 传统“两对半”指标不能反映此类患者HBV复制 程度；
– (2) 缺乏指导合理治疗的指标； – (3) HBV DNA检测不易于各级医疗机构广泛开展； – (4) 临床上急需能够反映HBV复制程度及指导治疗的
73.02
0.504±0.205
87.50
0.898±0.180
94.12
1.275±0.319
100.00
1.428±0.238
r=0.945 注：解放军传染病研究所，HBV DNA拷贝数对数值与HBV－LP OD值的相关系数
• 在同一条核酸链上起调控基因表达作用的核酸序 列称为顺式作用元件；
• 反式激活（transactivation）,既某一基因的编码 蛋白转而激活同一基因的远离部位，或另一基因 的转录和表达。研究发现乙肝病毒的一些组成蛋 白具有反式激活作用。
.
17
反式激活作用
蛋白质
.
18
DNA
大蛋白试剂临床研究
.
3
目前临床乙肝病毒检测的缺陷
１、HBeAg阴性肝炎(小三阳肝炎)的血清学诊断指标缺乏 过去认为大三阳转小三阳即HBeAg的阴转意味着乙肝病毒复
制降低，传染性减弱，但是近年国内外的研究发现部分小三阳 在血清转化（或变异）后病毒仍然复制，而且预后更严重。
但是目前没有血清免疫学指标可以检测小三阳病毒携带者 是否病毒复制！ ２、药物治疗效果评价血清学指标缺乏
• ＤＮＡ阴转就停药，导致过早
停药，引起病情反弹
.
9
寻找比外周血DNA检测更合适的指标
• 大部分人熟悉的“乙肝两对半”检测，其实并非 乙肝病毒的传染物质和致病物，乙肝两对半”只
能反映一个人是否感染过乙肝，却不能直接深入
地揭示乙肝病毒在人体内的复制和致病情况，也 就不能更好地指导临床用药和制订治疗方案。
• 大蛋白与肝内病毒复制（不是外周血）密切相关 • 用于e抗原检测的补充
• 大蛋白晚于血液内ＤＮＡ消退，早于HBsAg消退 • 大蛋白直接导致肝细胞损伤，直接毒性作用 • 大蛋白具有反式激活增强病毒复制作用
.13HBV-LH源自s临床使用的意义-----e抗原的补充
１、 病毒携带者体内病毒复制的确切血清学指标， 特别是e抗原变异或转化后可作为e抗原的补充。
2、 大蛋白具有反式激活病毒复制的能力，大蛋白
存在与否可预测病情反弹，大蛋白转阴是病毒清
除的最早迹象，可以作为抗病毒治疗终点辅助指
标。
.
14
HBV的表面抗原的组成
不存在单独前Ｓ１蛋白，前Ｓ１是大蛋白一部分
.
15
乙肝病毒包膜蛋白研究进展
• 1995-2004年 发现大蛋白前S区有复杂构象结构，是 被发现具有拓扑结构的第一个病毒外膜蛋白
135
79.41
134
93.71
128
96.24
合计
848
783
92.33
注：1 阿德福韦抗病毒治疗患者43例，共检出HBV DNA阳性152次； 2 拉米夫定抗病毒治疗患者51例，共检出HBV DNA阳性133次。
.
19
大蛋白试剂临床研究
2、不同HBV DNA拷贝数中HBV－LP阳性率以及OD值比较
血清学指标。
.
11
解决方案
• 通过研制针对复杂构象结构的大蛋白的单 抗直接检测大蛋白反式激活域
• 大蛋白是外周血中唯一可以检测的病毒反 式激活因子
• 大蛋白与肝内病毒复制密切相关，和病情 反弹密切相关，是抗病毒治疗的辅助终点
指标
.
12
大蛋白检测可以弥补目前项目的不足
-----检测Dane颗粒、管状病毒颗粒
乙肝病毒大蛋白研究
---HBV large surface protein
-----北京地坛医院 魏红山教授
.
1
病毒血清学检测指标
• 直接指标：外膜蛋白(表面抗原）、降解或 代谢产物蛋白、病毒核酸DNA或RNA
• 间接指标：各种抗体IgG、IgM等
.
2
目前乙肝实验血清学检测的需要
状况：指标不少，但是缺少以下关键指标 1,什么是e-CHB肝炎（e抗原阴性肝炎）血清学 指标？ ２、抗病毒治疗没有实验室终点指标，临床肝 炎治疗合理用药指导，避免过度用药．特别是Ｄ ＮＡ阴性后应该持续多长时间用药？
• 1996－９８年 发现大蛋白具有反式激活病毒复制的 作用
• 2002年 发现导致肝细胞病变及凋亡的主要原因是大 蛋白（致病性蛋白）
• 2003年Nature发表文章总结其反式激活机理 • 2004年 国际上进行大蛋白特殊拓扑结构研究 • 2004年 成功构建针对构象型表位的单克隆抗体
.
16
反式激活蛋白
.
6
抗病毒治疗过程中病毒颗粒消退顺序
最先消失
DNA 阳性 大蛋白阳性
其次消失 DNA阴性 大蛋白阳性
.
最后消失 DNA阴性 大蛋白阴性
7
抗病毒治疗效果监测
• 临床上缺乏评估抗病毒治疗效果的指标。
• 以HBV DNA阴转作为治疗的终点不恰当， 此时停药病情易反复。
.
8
没有指标预示治疗终点
• 期望HBsAg转阴，带来过高期 待，导致过度用药，增加患者 负担以及浪费资源；据估计每 年20-40％左右的治疗是“多 余”的。