疑似肺结核诊断性抗感染治疗现状定义治疗原则

肺结核的诊断与治疗原则肺结核是一种由结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起的慢性传染病，主要累及呼吸系统。

早期诊断和及时治疗对于防止疾病传播和减少并发症的发生至关重要。

本文将介绍肺结核的诊断和治疗原则。

一、诊断肺结核的方法诊断肺结核的关键是通过临床表现、辅助检查和痰涂片确诊。

以下是一些常用的诊断方法：1. 临床症状和体征：肺结核患者常出现慢性咳嗽、血痰、低热、消瘦等非特异性症状。

体征方面，可触及颈淋巴结肿大、肺部啰音等。

2. 胸部X线检查：肺结核病灶常表现为肺上叶或下叶的阴影。

结核球可能呈圆形阴影，周围伴有纤维包膜。

3. 痰涂片检查：通过染色和显微镜观察痰中是否存在结核分支杆菌。

痰涂片检查是诊断肺结核最常用的方法之一。

4. 结核菌素皮肤试验：注射结核菌素后观察皮肤反应情况，阴性结果不能完全排除结核感染，但阳性结果提示可能存在结核感染。

5. 痰培养和药敏试验：将痰液中的结核分支杆菌培养出来，然后进行药物敏感性测试，以指导后续的治疗方案。

二、肺结核的治疗原则肺结核的治疗原则包括早期发现和治疗、系统抗结核治疗、个体化治疗方案和合理用药。

以下是一些常用的治疗方法和原则：1. 早期发现和治疗：及早发现结核病患者，尤其是具有结核感染风险的人群，如与结核患者密切接触的人员、免疫功能低下的人群等。

早期治疗可以阻断疾病传播，并减少并发症的发生。

2. 系统抗结核治疗：肺结核的治疗主要依靠抗结核药物，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。

根据治疗期限的不同，可将抗结核药物分为两个阶段：初始治疗阶段和维持治疗阶段。

3. 个体化治疗方案：根据患者的病情、年龄、肝肾功能等因素，制定个体化的治疗方案。

对于某些特殊群体，如孕妇、儿童、老年人以及合并HIV感染的患者，需要特别关注并给予相应的治疗策略。

4. 合理用药：合理选药、规范用药是肺结核治疗的基本原则。

要根据病原学结果和药物敏感性进行药物选择，并注意药物的剂量和联合用药的相互作用。

肺结核诊断标准(WS288－2008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。

本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。

2、诊断依据2.1 流行病学结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。

当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。

2.2 临床表现2.2.1 症状咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。

多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。

少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。

当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。

当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。

当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。

少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。

患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。

2.2.2 体征早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。

少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。

当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。

当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。

肺结核的临床表现及治疗原则【摘要】结核病是一种由结核菌感染引起的慢性传染病，在世界各国流行，全球近20亿人口受结核菌的感染，有2000万人患结核病，每年新发病人达800万～1000万人。

每年约300万人死于结核病，结核病成为传染病的头号杀手。

我国结核病疫情属世界上高流行国家之一，每年因结核病死亡者很多。

结核病在我国仍然是一个危害人民健康的严重公共卫生问题。

结核病主要通过呼吸道传染，发展成肺结核，亦可经淋巴与血液循环播散引起结核性胸膜炎及其他肺外结核病。

【关键词】肺结核；治疗1临床表现早期结核病无自觉症状，在健康检查时发现。

常见的临床症状主要有呼吸道症状和全身中毒症状。

1.1呼吸道症状①咳嗽：咳嗽是肺结核的重要早期症状，也是排除气道分泌物的生理反应。

持续2周治疗不愈的咳嗽，应做痰结核杆菌检查及胸部X线检查。

如咳嗽伴有血痰、低热、盗汗与易疲倦则高度提示肺结核病的可能。

传染性肺结核和具有空洞的肺结核病人咳嗽频率比较高。

②咳痰：早期肺结核病人常常无痰，当结核病进展出现干酪坏死空洞形成或合并感染时痰量才逐渐增多。

痰是检查结核杆菌的有利条件。

但当病人化学治疗后，咳痰减少、消失，病人可能无痰。

③血痰或咯血：咯血是肺结核病人常见的症状，发生率为20％～90％。

肺结核病变进展为空洞壁、支气管内膜结核溃及血管时，可出现血痰或小量咯血。

空洞内壁小动脉溃破可造成大咯血，导致致死性咯血。

④呼吸困难：一般肺结核病人无呼吸困难。

当气管受压、肺不张、病变广泛而严重影响肺功能时，病人才感到呼吸费力。

突然发作呼吸困难和胸痛时，应想到并发自发性气胸或肺栓塞的可能。

1.2全身症状①结核病的早期可出现周身不适、疲倦、无力与盗汗。

②发热是早期活动性结核病的主要症状之一。

轻症病人多为低热，病变恶化，合并感染或重症病人可有寒战高热。

结核病病人发热特点是：长期午后低热，次日晨前退热，亦称“潮热”。

经化学治疗后，50％～60％的病人2周内退热，20％～30％于10周内退热，尚有10％～20％持续到3个月左右③食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降。

肺结核诊断标准(WＳ288－２008)1、范围本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则与鉴别诊断。

本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核得诊断、报告。

2、诊断依据２.1 流行病学结核患者发病时,大多不易查出其传染来源。

当易感者与具传染性得肺结核患者密切接触时被感染。

２。

２临床表现2、２、1 症状咳嗽、咳痰≥2周,或咯血为肺结核可疑症状。

多数起病缓慢,部分患者早期可无明显症状,随着病变进展,患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血,盗汗,疲乏,间断或持续午后低热,背部酸痛,食欲不振,体重减轻,女性患者可伴有月经失调或闭经,部分患者可有反复发作得上呼吸道症状,儿童还可表现发育迟缓等。

少数患者起病急剧,特别就是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时,多伴有中、高度发热,胸痛与不同程度得呼吸困难等、当有支气管结核时,咳嗽较剧,持续时问较长;支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄,可伴有气喘与呼吸困难。

当肺结核合并肺外结核时,还可表现肺外器官相应症状。

当肺结核合并其她病原菌感染时,多有中、高度发热,咳痰性状则会有相应变化,如咳黄、绿色痰等。

少数患者还可伴有结核变态反应引起得过敏表现,包括:结节性红斑、疱疹性结膜炎与结核风湿症等。

患者可以以一个或多个症状为主要表现,有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状,仅靠胸部影像学检查时发现。

2.2、2 体征早期肺部体征不明显,当病变为大叶性干酪性肺炎时,局部叩诊呈浊音,听诊可闻及管状呼吸音,有空洞合并感染或合并支气管扩张时,可闻及干或湿性啰音。

少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时,可表现气管向患侧移位,患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失;健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。

当病情严重时,患者除呼吸系统体征外,还可表现面色萎黄,结膜、甲床与皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。

当肺结核合并结核性胸膜炎时,早期于患侧可闻及胸膜摩擦音,随着胸腔积液得增加,患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,气管向健侧移位,患侧叩诊呈浊音至实音,听诊呼吸音减弱至消失。

疑似肺结核诊断性抗感染治疗一、诊断性抗感染治疗定义及适应证（一）诊断性治疗定义诊断性治疗又称试验性治疗，顾名思义乃是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。

肺结核是肺部感染性疾病之一，有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断，对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗，这种试验性治疗肺部感染性疾病称诊断性抗感染治疗。

（二）诊断性治疗的适应证按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。

对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。

疑似肺结核定义：疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。

1．有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。

2．仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

（见附件一）诊断性抗感染治疗适应证：1．起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移（注意：病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低）；2．肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等；3．肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病；4．排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等5．无使用抗菌药物禁忌证。

二、诊断性治疗的原则肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。

肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。

对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。

随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。

一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。

应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。

1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。

3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。

4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。

当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。

5 患肺结核时,肺部体征常不明显。

肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。

康尼峡缩小提示肺尖有病变。

二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。

胸部Ｘ线检查也常是重要的。

但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。

一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。

2 病变可局限也可多肺段侵犯。

3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。

《结核病防治管理办法》全文第一章总则第一条为进一步做好结核病防治工作，有效预防、控制结核病的传播和流行，保障人体健康和公共卫生安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关法律法规，制定本办法。

第二条坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治机制。

加强宣传教育，实行以及时发现患者、规范治疗管理和关怀救助为重点的防治策略。

第三条卫生部负责全国结核病防治及其监督管理工作，县级以上地方卫生行政部门负责本辖区内的结核病防治及其监督管理工作。

卫生行政部门应当积极协调有关部门加强结核病防治能力建设，逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。

第四条各级各类医疗卫生机构应当按照有关法律法规和卫生行政部门的规定，在职责范围内做好结核病防治的疫情监测和报告、诊断治疗、感染控制、转诊服务、患者管理、宣传教育等工作。

第二章机构与职责第五条卫生部组织制定全国结核病防治规划、技术规范和标准;统筹医疗卫生资源，建设和管理全国结核病防治服务体系;对全国结核病防治工作进行监督检查及评价。

第六条县级以上地方卫生行政部门负责拟订本辖区内结核病防治规划并组织实施;组织协调辖区内结核病防治服务体系的建设和管理，指定结核病定点医疗机构;统筹规划辖区内结核病防治资源，对结核病防治服务体系给予必要的政策和经费支持;组织开展结核病防治工作的监督、检查和绩效评估。

第七条疾病预防控制机构在结核病防治工作中履行以下职责：(一)协助卫生行政部门开展规划管理及评估工作;(二)收集、分析信息，监测肺结核疫情;及时准确报告、通报疫情及相关信息;开展流行病学调查、疫情处置等工作;(三)组织落实肺结核患者治疗期间的规范管理;(四)组织开展肺结核或者疑似肺结核患者及密切接触者的追踪工作;(五)组织开展结核病高发和重点行业人群的防治工作;(六)开展结核病实验室检测，对辖区内的结核病实验室进行质量控制;(七)组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导;(八)组织开展结核病防治健康教育工作;(九)开展结核病防治应用性研究。

诊断性结核治疗方法
诊断性结核是指根据体征、症状、病史、病原学检测等诊断依据，初步判断患者可能患有结核病，并经过一定的诊断检查方法进行诊断。

针对诊断性结核进行治疗的方法主要包括以下几个方面：
1. 抗结核药物治疗：根据患者病情及体内药敏试验结果，选择合适的抗结核药物进行治疗。

常用的抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。

治疗期间需定期进行临床观察和相关检查，调整用药方案。

2. 支持性治疗：适当补充营养，保持良好的饮食和生活习惯，增强机体免疫力。

保证充足的休息和睡眠，避免疲劳。

3. 隔离治疗：对于有传染性的结核病患者，应进行隔离治疗，以避免疾病传播给他人。

4. 感染控制：对于接触过患者的人员，应进行结核菌感染检查，及时发现感染者并进行相应的治疗。

5. 配合治疗：定期复查胸片、血液学检查等，及时评估治疗效果，根据需要进行调整治疗方案。

需要注意的是，诊断性结核的治疗方案应由专业医生根据患者具体情况制定，患者应严格按照医嘱进行治疗，并定期复查治疗效果。

同时，治疗期间患者要保持良好的心态，积极配合治疗。

结核病医院感染预防与控制适应范围：适用于收治开放性肺结核患者的病区。

患者安置1.疑似肺结核患者：单间安置直至连续3次痰涂片阴性或胃液检测阴性（儿童患者）。

2.痰涂片结核杆菌阳性患者：尽量将患者安置于负压病室，接受正确抗结核治疗14天并临床症状改善（如不再咳嗽）后方可解除隔离。

3.确诊的多重耐药结核杆菌患者：必须将患者安置于带有卫生间的负压隔离病室直至出院。

工作人员必须每日检查负压系统运行状态并记录。

4.痰涂片阳性患者在接受14天抗结核治疗并临床症状缓解后，如仍需住院治疗，不应与HIV患者、免疫抑制患者[如实体器官移植、接受生物制剂（如抗肿瘤坏死因子）治疗的患者]以及囊性纤维化的患者同室安置。

5.安置痰涂片阳性患者的病室门应保持关闭状态。

6.如果患者不适宜单间安置或不适宜保持关门状态，临床团队应每日进行风险评估并记录。

职业暴露1.减少医务人员暴露的根本在于早诊断、早隔离、采取空气预防措施和早治疗。

2.所有为痰涂片阳性患者进行诊疗操作的工作人员均应做好个人防护。

患者转运1.在患者病情改善前应尽可能减少患者的转运。

2.如果痰涂片阳性患者在接受抗结核治疗14天之内必须转运，患者应自离开病室至返回病室期间佩戴医用外科口罩。

3.转运前应通知接收科室。

职业防护1.医务人员为患者进行常规诊疗及实施会产生气溶胶的操作时均应穿着一次性防护服，戴一次性手套和医用防护口罩。

2.当实施可能发生血液、体液唢溅的操作时，应佩戴防护面屏。

3.如果医务人员在实施会产生气溶胶的操作后仍需留在隔离病室内，则应佩戴所有防护用品至少2小时。

解除隔离1.痰涂片阳性的非多重耐药结核杆菌患者：（1）至少接受规范抗结核治疗14天后，无呕吐、腹泻，患者依从性好；（2）患者临床症状改善，如停止咳嗽：（3）解除隔离的患者仍应继续观察，如病情恶化应再次隔离。

2.多重耐药的结核杆菌（MDR-TB）或泛耐药结核杆菌（XDR-TB）肺结核患者：整个住院治疗期间应采取隔离措施。