医疗机构病历管理规定2019

2019-病历复印医疗机构管理规定-易修改word版
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病历复印医疗机构管理规定
卫生部关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知【1】
各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。

此规定业经201X年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

卫生部
201X年8月2日
医疗机构病历管理规定
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。

第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。

第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。

第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。

第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。

第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。

第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。

第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。

第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。

第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。

医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。

范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。

3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。

4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。

患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。

5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。

6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。

7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。

8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。

xx医院病历管理制度一、病历管理的基本要求1. 病历的记录应当及时、完整、准确。

医务人员在患者诊治后应当及时记录病历内容，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗过程等，确保病历资料的完整性和准确性。

2. 病历应当详细、清晰、可读。

记录的内容应当详细具体，表达清晰明了，书写应当规范工整，以便于医务人员的查阅和使用。

3. 病历应当严格保密。

医务人员应当认真履行保密义务，严格遵守有关法律法规和医院规定，保护患者的隐私权，保证病历资料的安全性。

4. 病历应当依法保存。

医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，保证其可追溯性和完整性。

二、病历管理的流程1. 病历的记录和整理：医务人员应当在患者就诊时认真记录相关信息，包括病史、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。

记录完毕后，应当及时整理病历，分类归档，便于后续查阅和使用。

2. 病历的审核和签名：病历记录完成后，应当经过主治医生审核确认，并签字盖章。

医生签名是对病历内容的认可和责任的承担，是病历合法有效的保证。

3. 病历的传递和使用：病历应当按照规定流程传递给其他医疗人员或部门使用，确保医务人员的协同工作和医疗服务的连续性。

同时，在病历的使用过程中应当注意保护患者隐私，避免信息泄露。

4. 病历的保存和销毁：医院应当建立健全的病历档案管理制度，对病历资料进行妥善保存和管理，确保其安全性和完整性。

对于已经完成治疗的病历，应当按照规定程序进行销毁，避免泄露患者隐私。

三、病历管理的监督和评估1. 病历管理人员应当定期对医院的病历管理工作进行评估和监督，检查记录的完整性和准确性，及时发现和纠正问题，保证病历管理的规范性和有效性。

2. 医院应当建立健全的病历管理考核机制，对医务人员的病历管理工作进行考核评价，激励表现优秀的医务人员，对不符合规定的行为进行纠正和处理。

四、病历管理的技术保障1. 医院应当配备完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理，便于记录、传递和使用。

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医疗机构病历管理规定(201X年版)
医疗机构病历管理规定(201X年版)
【1】基本信息
国家卫生计生委国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定(201X年版)》的通知
国卫医发〔201X〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对201X年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定(201X年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。

现印发给你们，请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局
201X年11月20日
【2】管理规定
医疗机构病历管理规定(201X年版)
第一章总则。

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现印发给你们，请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局201X年11月20日【2】管理规定医疗机构病历管理规定(201X年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

病历管理规定病历管理是医疗机构中非常重要的环节之一，它是对患者病情、诊疗过程和医疗结果进行全面记录和管理的措施。

病历管理规定是指对病历管理工作进行规范和指导的文件或制度，其目的在于提高医疗质量和安全性，便于医务人员进行临床决策、科学研究和医疗责任追溯。

下面将重点探讨病历管理规定的重要性、内容和应遵守的原则。

病历管理规定的重要性不言而喻。

首先，病历是医疗活动的核心依据，以及医疗行为和医疗质量评价的主要依据。

病历记录详实、准确，可以为医务人员进行科学诊疗提供重要参考。

其次，病历管理是医疗机构维护医疗秩序和安全的重要手段。

病历规范管理可以减少医疗纠纷的发生，保障医疗机构及医务人员的合法权益。

再次，病历是医学研究和教育的重要数据来源，规范的病历管理可以为科研人员提供可靠的数据基础，促进医学进步和人才培养。

病历管理规定的内容包括：病历书写规范要求、病历归档和保密措施、病历查询和开具相关证明等。

首先，病历书写应遵守规范化要求，包括书写者的姓名、职称、时间、患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访记录等。

其次，病历应按照科室、病种和年份进行分类归档，确保病历的可追溯性和可管理性。

此外，病历应严格保密，只有经过授权的医务人员才能查阅患者的病历，防止患者隐私泄露。

最后，医疗机构应设立专门的病历室，负责对外部人员查询病历、开具相关证明，并确保规范、高效的病历服务。

在病历管理中，还需要遵守一些基本原则。

首先是准确性原则。

病历应作为医务人员进行诊疗工作的主要依据，因此病历记录必须准确无误。

医务人员应该尽可能详实地记录患者的临床信息，以免遗漏重要诊治信息。

其次是完整性原则。

病历应全面记录患者的病情资料，既要注重疾病的详细描述，也要包含患者的个人信息和医疗费用等内容。

同时，医务人员应注意病历的及时更新，确保病情的实时记录和评估。

再次是可读性原则。

病历应以清晰、规范的字迹书写，确保病历内容易于阅读和理解。

病历质量监控管理规定为进一步加强从运行病历到归档病案各个环节的质量监控管理，全面提高病历内涵质量，加快病历归档率及降低病案返修率，保证医疗质量及医疗安全，制定以下管理办法。

一、病历质控体系建立“三级”病历质控体系，进行运行病历环节质控及归档病案终末质控。

一级质控由科室主任及护士长完成，病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，科主任及护士长负责对本科运行病历及出院病历内容进行审核，质控病历内涵质量，提高病案归档率。

二级质控由病案室完成，病案室负责对全院归档病案进行终末质控，负责对归档病案格式规范化及完整性以及病案内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档，并负责统计各科室病历归档率及病案返修率。

三级质控由医院病历质控小组的质控人员完成，医务科定期组织质控人员对病历质控标准进行学习，避免对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。

病历质控小组负责对全院运行病历及归档病案抽查质控。

二、质控形式1、各科室质控医师（科主任）及质控护士（护士长）质控各科室质控医师及质控护士科主任可以指派科室其他人员负责，但须上报医务处备案。

科主任及护士长为科室病历质量第一责任人。

2、病历质控小组质控1）手术科室《手术科室医疗质量质控表（术前）》运行病历30份/月2）全院临床科室运行病历60份/月归档病案120份/月题目：病历质量监控管理规定编号：YWK-BF-0001页数：5附件：6发布部门：医务科首次发布日期：2018-9-26版本号：002版本发布日期：2019-1-1联合拟定部门：病案室审核：医务科批准：院务会3）典型病历讲评归档病案:手术科室1份/月非手术科室1份/月3、内科总值班（科主任）运行病历60份/月4、院级质控1）非手术科室张富明归档病案20份/月2）手术科室冀连春归档病案20份/月三、质控标准1、参评依据1）2010年原卫生部《病历书写基本规范》2）2010年原山西省卫生厅《病历书写质量评价标准》3）2012年原卫生部《住院病案首页部分项目填写说明》4）2016年国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》5）2016年国家卫计委《住院病案首页数据质量管理与控制指标》6）2017年国家卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》2、本院病历书写参考资料1）病历书写基本规范（山西科学科技出版社）2）病历书写规范(东南大学出版社）3）病历书写规范、示例（怀仁诺贝尔医院）4）病案质量控制培训（怀仁诺贝尔医院）5）国家临床路径（人民卫生出版社）6）国际疾病分类（山西科学科技出版社，手术与操作：ICD-9/ICD-10）3、具体考核工具1）《运行病历质量评审表》2）《归档病案质量评审表》四、病历工作量统计方法1、助理医师（参与值班）书写病历后，在病案首页实习医师一栏签名，医院统计其工作量及对其病历进行质控；2、实习医师一栏无签名，默认住院医师为病历书写者，医院统计其工作量及对其病历进行质控；3、科室每下一个月8号前统计汇总上交上个月全科医生病历工作量，填写《科室医生病历工作量统计表》上交医务处，未按时上交病历工作量统计表，影响人员绩效核算，科室自行承担后果。

2019医院病历管理制度第一章总则第一条为了规范医院病历管理工作，保障医疗记录的完整、真实、准确，确保医疗质量和医院服务水平，制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有临床科室的病历管理工作，包括病历书写、查阅、归档等全过程管理。

第三条医院应当建立完善的病历管理制度，明确病历管理的责任部门、责任人员及其职责。

第四条医院应当进行病历管理规范化培训，提高医务人员的病历管理水平。

第五条医院应当建立健全的病历质量监控机制，及时发现并处理病历管理中的问题。

第六条医院病历管理工作应当严格按照法律法规和规范规定进行，不得擅自篡改病历内容，不得私自销毁病历。

第二章病历书写第七条医务人员在填写病历时应当如实记录患者的病情、诊断、治疗方案和经过，不得虚构或隐瞒病情。

第八条医务人员填写病历时应当认真查阅患者的病史、检查报告和治疗记录，确保病历内容的真实准确。

第九条病历应当以规范的医学术语和统一的格式书写，不得使用与病情无关的文字或图案。

第十条对于特殊病历，如手术记录、麻醉记录等，医务人员应当按照规范要求进行详细记录，并由主治医师签字确认。

第十一条对于急危重症患者或重大手术患者，病历记录应当及时，详尽，规范，并由主治医师亲自填写并签字确认。

第十二条病历应当及时书写完整，对于未及时记录的内容，应当填写书写说明并由医务主管部门确认。

第三章病历管理第十三条医院应当建立完善的病历管理系统，实现电子病历和纸质病历的无缝对接。

第十四条医院应当加强对病历管理权限的管理，确保医务人员只能查阅和修改与其职务相关的病历内容。

第十五条医院应当对病历管理系统进行定期检查和维护，确保系统的稳定和安全。

第十六条医院应当定期对病历进行归档，并严格按照规定期限保存病历，防止病历丢失。

第十七条医院应当建立病历查阅制度，规范患者、家属和医务人员的病历查阅行为。

第十八条对于需要提供病历资料的事务，医院应当按照法律法规和规范要求提供相关的病历资料。

第四章质量监控第十九条医院应当建立病历质量监控机制，对病历内容进行定期抽查和评审。