质控考核评分细则

监测数据质控结果评价细则1目的明确监测质控结果的评价要求。

2职责2.1质量管理部门根据判定依据全面评价各类监测质控结果，并采取相应的纠正措施纠正发现的问题。

2.2各监测部门负责对本部门内采取的质控措施结果进行判定。

3管理要求3.1质量管理部门根据监测任务下达质控方案，提出质控具体要求，分析部门根据本部门工作情况制定本部门内部质控计划并实施。

3.2质量控制的方式包括：标准样品分析、平行双样分析、加标回收率计算、实验室内/间比对、参加上级质控考核和能力验证等多种方式。

3.3质量管理部门根据相关依据评价质控数据是否合格，具体如下：3.3.1准确度控制（1）质控样：使用有证标准样品作为质控样，测定结果应在保证值范围内；（2）加标回收样：加标量以相当于待测组分浓度的0.5~2倍，如待测组分浓度小于最低检出浓度，按最低检出浓度的3~5倍加标，水和废水样品、海水样品、土壤样品部分项目加标回收率的控制范围分别见表1、表2和表3；环境空气和废气、固体废物样品加标回收率的控制范围参考土壤样品；表中未涉及有机样品浓度为mg/L级时，加标回收率在70~120%为合格，ug/L级时，加标回收率在50~120%为合格，对成分复杂等特殊类型有机样品，其加标回收率根据实际情况而定。

表中未涉及样品加标回收率可根据相应分析方法中规定要求进行评价。

3.3.2精密度控制平行样：水和废水样品、海水样品、土壤样品部分项目平行样控制指标分别见表1、表2和表3；土壤样品其他项目平行双样控制指标见表4；环境空气和废气、固体废物样品平行样控制指标参考土壤样品；附表中未涉及有机样品浓度在mg/L级，或者显著高于方法检出限（5~10倍），相对偏差≤10%；样品浓度在ug/L级，或者接近方法检出限，相对偏差≤20%；对某些色谱行为较差组分，相对偏差≤20%。

表中未涉及项目加精密度可根据相应分析方法中规定要求进行评价。

3.3.3空白控制指标（1）实验空白：实验空白应满足方法要求，水和废水项目实验空白控制指标见附表1；（2）全程序空白：全程序空白测定值应小于方法检出限。

医院医师质控工作考核标准（100分）
注：1.以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查。

部门主管需按照考核标准建立每日工作记录，月底汇总进行考核。

每月30日前交医务科；
2.本考核标准自2009年11月试行，按周期进行调整制订。

五洲男科医院超声心电质控工作考核标准（100分）
科室：填报人：
注：1.以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查。

部门主管需按照考核标准建立每日工作记录，月底汇总进行考核。

每月30日前交医务科；
2.本考核标准自2005年11月试行，按周期进行调整制订。

五洲男科医院检验科质控工作考核标准（100分）
科室：填报人：
注：1.以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查。

部门主管需按照考核标准建立每日工作记录，月底汇总进行考核。

每月30日前交医务科；
2.本考核标准自2005年11月试行，按周期进行调整制订。

五洲男科医院药剂科质控工作考核标准（100分）
科室：填报人：
注：1.以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查。

部门主管需按照考核标准建立每日工作记录，月底汇总进行考核。

每月30日前交医务科；
2.本考核标准自2005年11月试行，按周期进行调整制订。

五洲男科医院护理质控工作考核标准（100分）
注：1.以上项目由科室考核，医务部不定期进行抽查。

部门主管需按照考核标准建立每日工作记录，月底汇总进行考核。

每月30日前交医务科；
2.本考核标准自2005年11月试行，按周期进行调整制订。

质控考评细则及医疗质量控制方案关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件分院各科室、各部门：为了加强医疗管理,进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全,我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》,现印发给你们,请各科室、各部门认真组织学习。

自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。

特此通知。

附件1:《医疗质量控制方案》附件2:《质控考评细则》广西中医学院第一附属医院仁爱分院二〇一一年三月二十三日附件一:医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平,加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作,日常工作由医务部负责。

第四条第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。

通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条监控指标(见附表)二、计划与措施第八条工作计划(一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者.其职责如下：(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理.(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法,并监督各科室认真执行。

第二人民医院质控考核标准细则附件：清远市第二人民医院质控考核标准细则考核项目考核内容考核方式评定结果及处罚方式用药考核基药使用比例按医院所制定指标合理使用基药。

每月检查一次，并以电脑统计数据为准，每季度汇总。

1.低于5%以下（含5%），扣罚科室800元；2.低于5%以上10%以下（含10%），扣罚科室1800元；3.低于10%以上，扣罚科室3800元。

每半年平均比例达标的科室免除处罚。

药品比例按医院所制定指标合理使用药品。

每月检查一次，并以财务科统计数据为准，每季度汇总。

按清新人医【2012】36号文件规定处罚。

2343.微生物送检率非限制抗菌药物送检率≥30%、限制级抗菌药物送检率≥50%、特殊级抗菌药物送检率≥80%每季度检查一次，随机抽取科室抗菌药物使用病历30份小于规定送检率5%或以上扣罚科室200元/项。

继续教育与临床教学考核继续教育管理1.科内人员外出学习或进修资料有登记及归档。

2.医务人员年终学分审核结果在《科教信息管理平台》达标。

查阅资料，年终统计。

1.外出学习或进修无登记或登记不全每次扣罚科室50元。

2.继续教育学分个人不达标者，次年扣罚该同志300元；科室达标率＜90%者（设置护理单元的按医疗、护理分别统计），扣罚该科室主5任或护士长500元。

（年度考核）业务学习科室有业务学习计划和《业务学习登记本》，学习有签到，要求医生 1次/周，护士1-2次/月，参加人数应达到70%以上。

查阅资料1.无业务学习计划或《业务学习登记本》扣罚科室100元/次；2.业务学习次数不达标扣罚科室100元/次；3.业务学习参加人次不达标扣罚科室100元/次。

科主任大查房（教学查房）科主任每季度组织1次教学查房。

查阅资料无故不落实者每次扣罚科主任500元。

护理教学查房设置《护理查房登记本》，要求：1-2次/月。

查阅资料不达标者，每次扣罚护士长100元。

三基考核设置《三基考核登记本》，科室每月组织1次，医院每季度组织1次考核，要求全员达标。

柏树林社区卫生服务中心
质控考核评分细则
科室：综合病房时间：
质控考核评分细则
科室：乳腺科时间：
质控考核评分细则科室：妇科时间：
质控考核评分细则科室：眼科时间：
质控考核评分细则
科室：药剂科时间：
质控考核评分细则
科室：检验科时间：
质控考核评分细则
科室：内科（注射室）时间：
质控考核评分细则科室：放射科时间：
质控考核评分细则
科室：中医科时间：
质控考核评分细则
科室：耳鼻喉科、口腔科时间：
科室质量检查结果通知单
科：
在本中心2011年1月医疗质量检查中，发现科室存在以下问题：
1、
2、
3、
4、
5、
结合本次检查标准，累计扣除分，实际得分为分，请科室总结经验，立即整改，杜绝医疗隐患。

科主任签字：医务科：
2011年1月20日。