精准扶贫贫困村出列第三方评估核查验收表

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乡镇贫困户退出验收表

帮扶责任人签字:
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:

精准扶贫贫困户调查表模版

精准扶贫贫困户调查表模版
精确扶贫贫穷户检查表模版
【篇一：精确扶贫贫穷户登记表】
贵州省贫穷户登记表
一、基本状况
五、实行的帮扶项目
六、帮扶收效
【篇二：贫穷户脱贫意愿检查表】
贫穷户脱贫意愿检查表
依据肇庆市委、市政府的工作部署，中国挪动通讯企业广东有限公
司肇庆分企业对口帮扶广宁县石咀镇石咀社区、南源村和沙步村。

为进一步落实精确扶贫有关工作要求，拟订：“一户一法”帮扶规划，现向相对贫穷户采集帮扶建议。

此项工作将关系到您的亲身利益，也会影响到帮扶的成效。

我们将
综合考虑您的自己状况、发展需乞降实质状况，拟订您的帮扶规划。

村名：村小组：户码：户主：
贫穷户署名：检查人员署名：
【篇三：精确扶贫贫穷户登记表】
贫穷户登记表
一、基本状况
五、实行的帮扶项目
六、帮扶收效。

昌元街道2020年建卡贫困(脱贫)户到户帮扶产业验收表

（签字）
注：1、产业项目经村（社区）及帮扶责任人验收后，到户帮扶资金凭本验收表由转账方式转入贫困户账上。
2、提供附件：发展产业的实物照片(如牛、羊、鸡、鸭、鹅等，要有参照物）,重庆农商行账号（卡号）复印件（账号是家庭成员的要户口簿复印件且注明与户主关系）。
产业图片粘贴处：
昌元街道2020年建卡贫困（脱贫）户
到户帮扶产业验收表
单位：昌元街道办事处（盖章）
贫困户户主姓名
身份证号码
贫困户住址及电话
贫困户账号（农商行）
帮扶责任人姓名
单位
产业发展情况（投入的数量、单价、金额）
到户帮扶（社区）责任人
意见（签字盖章）
帮扶责任人意见
（签字）
驻村组长意见

第三批整村推进贫困村扶贫开发验收评价表

田泗村
良好
平南县
小计
3
4
0
大鹏
邓塘
良好
国安
花洲
良好
思旺
古榄
优秀
马练
新利
优秀
马练
石垌
优秀
同和镇
同期村
良好
妙客村
良好
港南区
小计
3
0
0
木格镇
合岭村
优秀
木梓镇
香平村
优秀
木梓镇
官联村
优秀
港北区
小计
2
1
0
中里乡
坦阳村
优秀
奇石乡
福田村
优秀
奇石乡
桂中村
良好
覃塘区
小计
0
5
0
樟木乡
荣盏村
良好
樟木乡
颜塘村
良好
樟木乡
沙水村
加方乡
内双
优秀
古寨乡
民乐
优秀
古寨乡
古棠
优秀
里当乡
北屏
优秀
里当乡
龙桂
优秀
金钗镇
加妙
优秀
金钗镇
加雅
优秀
周鹿镇
三星
优秀
周鹿镇
智超
优秀
周鹿镇
拨翠
优秀
周鹿镇
杨树
优秀
永州镇
五弄
优秀
永州镇
造加
优秀
永州镇
大旺
优秀
隆安县
小计
22
0
0
城厢镇
良一
优秀
城厢镇
良二
优秀
南圩镇
南兴
优秀
南圩镇
四联

乡村振兴第三方评估表格模板

乡村振兴第三方评估表格模板乡村振兴第三方评估表格模板评估主体信息：评估主体名称：评估主体联系方式：评估主体背景介绍：评估项目信息：项目名称：项目地点：项目目标：项目计划执行时间：项目规模：评估指标及权重：1. 经济发展指标（权重：30%）1.1 农村产业发展情况（权重：10%）1.1.1 农产品产量（权重：5%）1.1.2 农产品销售收入（权重：5%）1.2 农民收入增长情况（权重：10%）1.2.1 平均农民收入增长率（权重：5%） 1.2.2 贫困户收入增长情况（权重：5%） 1.3 农村产业结构调整情况（权重：10%）1.3.1 农村产业结构调整程度（权重：5%） 1.3.2 新兴产业发展情况（权重：5%）2. 乡村建设指标（权重：30%）2.1 村庄基础设施建设情况（权重：10%）2.1.1 道路、桥梁、供水等基础设施完善程度（权重：5%） 2.1.2 文化、教育、医疗等公共服务设施完善程度（权重：5%）2.2 乡村环境整治情况（权重：10%）2.2.1 农业环境保护情况（权重：5%）2.2.2 农村垃圾处理情况（权重：5%）2.3 乡村风貌保护和传统村落保护情况（权重：10%）2.3.1 历史文化建筑保护情况（权重：5%）2.3.2 传统村落整治情况（权重：5%）3. 社会发展指标（权重：20%）3.1 教育情况（权重：10%）3.1.1 学校建设和师资配置情况（权重：5%）3.1.2 学生教育质量情况（权重：5%）3.2 医疗卫生情况（权重：10%）3.2.1 医疗设施完善程度（权重：5%）3.2.2 健康体检服务覆盖率（权重：5%)4. 政策落地指标（权重：20%）4.1 乡村振兴政策执行情况（权重：10%）4.1.1 政策宣传和普及程度（权重：5%）4.1.2 政策落地执行情况（权重：5%）4.2 政策支持效果评估（权重：10%）4.2.1 已获得的政策支持情况（权重：5%）4.2.2 政策支持带来的实际效果评估（权重：5%）评估方法：1. 文献资料分析2. 实地调研和观察3. 专家访谈和意见收集4. 数据统计和分析评估时间安排：评估准备阶段：评估实施阶段：评估报告编写阶段：评估报告提交阶段：评估结果与建议：评估结果总结：问题与不足点：改进建议：评估报告编制人：评估报告审核人：评估报告批准人：。

湖北省精准扶贫考核第三方机构核查农户调查表

F6
针对您家制定的脱贫措施是否产生实际效益？
[0]否[1]是
[9]不知道/不适用
F7
后扶
到位性
在村委会查阅相关记录，查看是否给已脱贫农户安排了帮扶责任人以及帮扶措施。如两项都有，则此题选“是”，如缺任何一项或两项都没有，则此题选“否”。
[0]否[1]是
F8
退出
准确率
F2-F8题任何一题选“否”，则本题选“否”。F0、F1不计入此题计算。
H6
驻村帮扶人员是否帮您家提升了生产或就业方面的技能？
[0]否[1]是[9]不适用
H7
J.减贫成效满意度：事实性问题
家庭收入
您家里2016年的经营性收入是否增加？（据E题计算）
[0]否[1]是[9]不知道/不适用
J1
您家里2016年的工资性收入是否增加？（据E题计算）
[0]否[1]是[9]不知道/不适用
附件5
湖北省精准扶贫考核第三方机构核查
（农户调查表）
A1.调查地点：县乡(镇)行政村村民小组
A2.户主姓名A3.户主联系电话
A4.被访者姓名（若被访人为户主也需填写此项）
B1.调查员姓名_________________B2.调查时间：________年______月______日
C．2016年家庭基本情况
在农户家核实：是否准确：[0]否[1]是
D6
措施
精准性
被认定为贫困户后，村里是否给您家制定了脱贫方案？
[0]否[1]是[9]不知道
D7
识别
准确率
D1-D7题全部选“是”，则本题才能选“是”。
[0]否[1]是（此题不需调查员选择）
由电脑计算
D8
E．家庭收入状况

扶贫专项资金项目申报表、验收表、统计表

总投资
奖扶标准
核定奖扶金额
精准扶贫工作队意见
结对帮扶干部签字:
年月日
村委会意见
（盖章）
负责人：
年月日
乡（镇）扶贫和移民办意见
负责人：
（盖章）
年月日
乡（镇）政府意见
负责人：
（盖章）
年月日
贫困户奖补产业发展帮扶专项资金统计表
**镇村（居）组金额单位：元
序号
组别
贫困户户主姓名
家庭人口
贫困户属性
身份证号码
资金（万元）
实施产业名称
产业实施地点
单位
规模
奖扶标准
核定奖扶金额
备注
本页合计
村负责人（签章）：乡镇负责人（签章）：
贫困户产业发展帮扶专项资金项目申报表
**镇村（居）组单位：元
户主姓名
性别
资金（万元）
家庭人口
民族
身份证号码
贫困户属性
1、扶贫户□
2、扶贫低保户□
联系电话
一卡通号
实施产业名称
实施地点
建设规模（写明数量、单位）
总投资
奖扶标准
核定奖扶金额
精准扶贫工作队意见
结对帮扶干部签字:
年月日
村委会意见
（盖章）
负责人：
年月日
乡（镇）扶贫和移民办意见
负责人：
（盖章）
年月日
乡（镇）政பைடு நூலகம்意见
负责人：
（盖章）
年月日
贫困户产业发展帮扶专项资金项目验收表
**镇村（居）组单位：元
户主姓名
性别
资金（万元）
家庭人口

(贫困人口退出验收表)

接受学前和高中阶段教育的学生享受了相关 2.学前教育学生是否享受相关特惠政策是□ 否□ 3.高中学生是否享受相关特惠政策是□ 否□ 特惠政策
4.中职学生是否享受相关特惠政策是□ 否□
县教育局
达标□ 未达标□
是□ 否□
8 9 三保障
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险是□ 否□ 并享受了参保费用补贴政策符合条件的是否全部享受了参保费用补贴政策是□ 否□ 患病人口享受了基本医保特惠政策基本医疗有保障
县卫计局
达标□ 未达标□ 是□ 否□
诊慢特病）、医疗救助（含重特大疾病）、 1.有无符合条件的患病人口疾病应急救助等特惠政策
有□ 无□ 2.符合条件的患病人口是否享受了医疗救助（含重特大疾病）、疾病应急救助等特惠政策是□ 否□ 1.现有主要居住用房是否达到《农村危险房屋鉴定技术导则（试行）》确定的A、B级标准是□ （A级□ B级□）否□ 2.人均居住面积是否达到15平方米以上是□（人均平方米）否□
县民政局
达标□ 未达标□
11
住房安全有保障
有安全住房
县住建局
达标□ 签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。 2.村党支部书记签字：年未达到退出验收标准□ 月日 3.村委会主任签字：年月日验收工作组组长签字：年 10 月 23 日 4.驻村帮扶工作队队长签字：年月日
人均纯收入稳定超过当年省定退出验收标准人均纯收入是否超过退出验收标准是□ 否□ （收入
2 收入有增收渠道
贫困家庭成员 2.有无外出务工人员（包括有外出务工意愿人员）有劳动能力

贫困村精准退出情况核查表

贫困村精准退出情况核查表
贫困村精准退出情况核查表
一、核查范围及内容
所有专项扶贫项目，包括易地扶贫搬迁项目、整村推进项目、区域特色经济项目、基础设施项目、科技产业化扶贫项目(光伏扶贫项目)、雨露计划培训、易地扶贫搬迁产业发展扶持项目、互助金项目。

主要核查开工情况、进展情况、竣工情况、档案完整性、发挥效益情况等。

二、核查方式
采取查阅相关资料和实地现场查验的.方式，对所有项目进行现场检查。

按照现场检查情况，由核查组填写《郑州市专项扶贫项目完成情况核查表》，核查情况作为核查定量和定性的依据。

三、核查时间
12月26日1月8日。

四、核查组织
在郑州市脱贫攻坚成效核查领导小组的统一领导下，由市扶贫办相关业务处室负责进行。

五、核查结果
核查结果纳入脱贫攻坚成效综合评定，具体积分办法见《郑州市脱贫攻坚成效核查计分表》。

专项扶贫项目核查办法
单位：县乡村时间：年月日
指标。

恩施州贫困户精准脱贫验收监测表1

附：可支配收入测算表
2015年指标单位数量均价（斤、头、只（元/斤、头等）、只等） —— 人 —— —— —— 元/年 —— —— —— —— 金额（数量×均价，元） 2014年数量均价（斤、头、只（元/斤、头等）、只等） —— 人 —— 元/年 —— —— 包括出售和自食的水稻、玉米、洋芋、红苕、黄豆、小麦及其它杂粮包括出售和自用的茶叶包括出售和自食的梨、苹果、桃、柑橘、葡萄、猕猴桃、柿等各类水果包括出售和自食的核桃、板栗等包括出售和自食的各类蔬菜、食用菌等包括种植的白术、百合、党参、天麻等各类药材包括出售和自用的油菜籽、花生、烟叶及其它经济作物金额（数量×均价，元） =家庭经营性收入+工资性收入+转移性收入+财产性收入包括外出打工、县内打工、就近打零工、农忙时节充当雇工等出卖劳动取得的收入主要指农林牧渔业收入及个体经营收入，包括实物和现金收入，未出售产品亦折价计算指标解释
□否
20
“是”计满分，“否”不得分
是否达到同期本县（市）农村居民人均可支配收入（
元）的70%：□是
□否
2
“是”计满分，“否”不得分 “是”计满分，“否”不得分。如该户无低保、五保对象，直接计满分 — — — — —
该户低保、五保对象年人均保障性收入为本户无低保、五保对象
元，是否超过同期国家扶贫标准：□是
—
如选择否，该户脱贫一票否决
是否不愁穿
□是（有应季衣被，家庭成员不存在挨冷受冻的现象）
□否
—
如选择否，该户脱贫一票否决
家庭主要住房状况
□①非危房
□②危房
5
①计满分，②不得分、且该户脱贫一票否决

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户
人
10 “是”计满分，“否”不得分 — 数据分析选项，不计分
有安全的农村电网 C3 群众生产生活用电问题（是□/否□）得到解决
10 “是”计满分，“否”不得分
指标名称有硬化的通村公路
有入户的广电宽带网络九有
有教育文化活动阵地
有医疗保障
序号
脱贫状况评估（√选）
权重
验收量分标准
C4
本村村委会到20户以上村民小组（自然村）（是□/否□）全部通砂石路并能行车
；
，规模是：
；
3
，规模是：
；
10 “是”计满分，“否”不得分
本村（是□/否□）有带动贫困户的企业或农民专业合作社，若有，具
B2 体是
。共带动多少贫困户，占全村贫困户的 5 “是”计满分，“否”不得分
比例 %
有入户的安全饮水
C1 （是□/否□）通自来水或有保障用水（水井、水窖等较近）
C2 若为否，则饮水困难
3 “是”计满分，“否”不得分
1
达到100%的计满分，每低一个百分点扣0.5分
3 “是”计满分，“否”不得分
2
达到40%的计满分，每低一个百分点扣0.5分
4 “是”计满分，“无”不得分
D1 本村（是□/否□）有村级小学或与邻村共享的村级小学教学点
5 “是”计满分，“无”不得分
D2
本村（是□/否□）有公共文化活动阵地（活动室、图书室、活动场所）
5 “是”计满分，“否”不得分
得分
C5 本村到乡（镇、办）（是□/否□）通水泥路（油路）
5 “是”计满分，“否”不得分
C6 本村（是□/否□）通广播电视
C7 本村广播电视综合入户率达到
%
C8 本村（是□/否□）通宽带（光纤）
C9 本村宽带（光纤）入户率达到
%
C10 本村（是□/否□）有稳定的移动通讯信号覆盖
（是□/否□）有乡镇初审意见书
（是□/否□）有县（市、区）核查意见书
（是□/否□）有县（市、区）关于请求确认贫困村出列的报告
（是□/否□）有市（州）关于同意贫困村出列的批复
（是□/否□）有出列贫困村公示
注：90分以上认定为村出列
该村评估得分
6 有一项为“否”不得分 6 每项0.5分
5 “是”计满分，“否”不得分
D3 本村（是□/否□）建有标准化村卫生室(或与邻村共享标准化卫生室) 5 “是”计满分，“否”不得分
D4 本村贫困户医保参保率为 %
5
达到100%的计满分，每低一个百分点扣0.5分
指标名称
有党员群众服务中心九有有住房保障
序
脱贫状况评估
号
（√选）
D5 （是□/否□）有标准的党员群众便民服务中心
元，（是□/否□）达到全省平 — 若为否，该村出列一票否决
—
确
保
村集体经济收入（是□/否□）达到5万一：项目二：
收入收入
；；
— 若为否，该村出列一票否决
—
项目三：
收入
；
有主导产业
九有
本村（是□/否□）形成了较为稳定的主导产业，若有，
B1
具体是1 2
，规模是：
出列管理
脱贫档案资料
（是□/否□）有贫困村脱贫出列规划文本
（是□/否□）有贫困村出列申请
（是□/否□）有“六个一批”政策清单
（是□/否□）有贫困村统计年报（人均可支配收入）
（是□/否□）有集体经济收入（乡镇财政所出具账册）
E2
（是□/否□）有贫困村出列自查评估验收表（是□/否□）有民主评议会议记录
XXXX市贫困村出列第三方评估核查验收表
县（市、区）
指标名称
序号
乡（镇）
村
村党组织书记：
脱贫状况评估（√选）
贫困户脱贫
A1 本村贫困户（是□/否□）全部脱贫（不含当年返贫人口）
电话：
权重
验收量分标准
—
依据抽查的贫困户进行测算若为否，该村出列一票否决
得分 —
三人均可支配收入
A2
本村农村居民人均可支配收入达到均水平的70%
权重
验收量分标准
5 “是”计满分，“否”不得分
D6
本村符合易地扶贫搬迁条件的建档立卡贫困户，（是□/否□）全部确定了搬迁计划，年度搬迁任务（是□/否□）全面完成
5 “是”计满分，“否”不得分
得分
脱贫验收程序
县级（是□/否□）入村调查核实， E1 （是□/否□）在乡镇所在地予以公示，
县级（是□/否□）有报送报市级审批确认贫困村出列的报告