(医学课件)重复经颅磁刺激在神经疾病的应用PPT幻灯片

19
临床应用
六、rTMS在治疗抑郁症方面的应用
抑郁症具有高发病率、高复发率、高经济负担率
50%患者没有寻求帮助，50%患者没有被诊断出抑郁
症 0%患者没有接受充分的治疗接受治疗的患者依从性
差（不足50%）
现有治疗抑郁的手段

药物治疗

心理治疗

脑刺激技术（rTMS是其中之一，可作为电
休克的替代）
26
小结
rTMS在神经科领域中的应用。尤其在脑卒中 康复，癫痫，抑郁焦虑症，帕金森病及肌张力 障碍等方面的作用。
27
28
重复经颅磁刺激在神经内科领域的应用
内容： TM S与rTM S在临床中应用。
TM S与rTM S 1、 脑卒中 2、 癫痫 3、 帕金森病 4、 肌张力障碍等 5、 神经性疼痛 6、 抑郁焦虑症
2
临床应用
一、rT M S 在脑卒中方面的应用
脑卒中是神经科最常见的病种 ，流行病学数据显 示 ，我国约 75％的患者留有不同程度的残疾 ，包括 运动、语言 、吞咽等功能障碍 。近年来发现，rTMS 在缺血性脑卒中后康复方面具有巨大潜力。
7
临床应用
3.刺激频率：rTMS调节皮质兴奋性的效应与刺激频率 有关。通常高频(>1 Hz)刺激可以增强皮质兴奋性， 而低频(≤l Hz)则抑制皮质兴奋性，这就为临床上使用 rTMS治疗癫痫提供了可能。
4.刺激强度：除刺激频率外，rTMS对皮质兴奋性的影 响在一定程度山也依赖于刺激强度。皮质兴奋性一般通 过运动诱发电位(motor evoked potential，MEP) 或静息运动阈值(resting motor threshold， RMT)来测量，低频rTMS的主要效应是使MEP幅度降 低，RMT增加。
6
临床应用
1.低频rTMS对部分性癫痫患者具有较好的疗效，对 颞叶外侧癫痫的疗效优于颞叶内侧癫痫。
2.低频rTMS对原发性全面性癫痫的疗效则不太理想。 有报道对这类患者在顶部予以rTMS治疗后，发作频率 未见减少，但是平均皮质静息期时限延长，提示rTMS 会增强原发性全面性癫痫患者的皮质内抑制作用，仍需 要进行更多研究来评估rTMS对全面性癫痫的疗效。
22
国内王晓明等 研究发现予左前额叶70％ 运动 阈强度、20Hz的rTMS治疗抑郁症患者， HAMD评分明显下降，抑郁症状改善，同时其 rCBF明显增加；而5 Hz的rTMS对HAMD评分 及rCBF低灌注改善不明显。提示低强度高频 rTMS对治疗抑郁症有一定价值。
23
Grunhaus等 的一项随机对照研究表明， 对于不伴精神病性症状的抑郁症患者，rTMS 的疗效与电抽搐(ECT)治疗效果相当；而且由 于rTMS的高选择性和无痛性刺激，副作用小 等特点，更易被接受为常规治疗。
25
颅磁刺激的应用前景
TMS是目前国际上较为先进的诊断及治疗技术之一， 它无痛、无创且操作简单，不会造成交叉感染，使用安 全、多项研究显示它对多种运动功能障碍的诊断和治疗 有积极的作用．在临床应用方面有重要的价值。但是由 于个体问较大的差异性，且最佳刺激参数和治疗效果可 持续的时间尚不能确定．
8
临床应用
5. rTMS的安全性 偶有头痛或头晕，非特异性不适感，皮肤刺激症状，
治疗期间上臂抽动，一过性视力缺损以及癫痫发作。 其中，癫痫发作是最为严重的不良事件，但发生率较低。 曾有学者认为出现TMS相关性发作可能与抗癫痫药物 药浓度较低、脑电图间期频繁异常放电等情况有关。
9
临床应用
6.展望：rTMS疗效与刺激频率、刺激时限、刺激部位、 线圈形状、患者发病特征以及抗癫痫药物治疗等方面都 有一定关联，尚无明确的参数标准。
四、rTMS对肌张力障碍的治疗作用： 目前局限性手部肌张力障碍的治疗还很困难，药物
和注射肉毒毒素的疗效都不明显，因此急需一种新的方 法来治疗这种类型的肌张力障碍。电生理研究探测到了 肌张力障碍患者的大脑、脑干和脊髓柬的抑制运动环路 的广泛异常。 功能影像也显示了一些脑区．包括前额叶、顶叶、 辅助运动区、岛叶和小脑血流和葡萄糖代谢的增加。因 此，可以利用抑制性rTMS降低皮质的异常兴奋性，从 而改善症状。
17
临床应用
另外，经颅磁刺激可产生弥散性镇痛作用。
临床研究显示刺激神经病理性痛的病人初级 运动皮层(M I)可以引起镇痛 。对健康被试的 研究也表明，刺激单侧 M 1 或者前额叶背外侧 皮层 (DLPFC )可以降低实验模型中由温度 、 化学或者电刺激引起的疼痛感觉。
18
临床应用
有研究发现，10 Hz的rTMS刺激M1区后 能够降低皮肤电刺激产生的疼痛的阈值和耐受 性，持续时间至少30S。另有研究报道：在皮 层刺激后立刻进行皮肤电刺激会增加人们的不 愉快情绪，但实验对象的疼痛屈肌反射并未随 之改变。提示痛觉的下行调控系统以及下行的 脊髓束参与皮层刺激的镇痛效应。这已被“植 入的运动皮层刺激治疗神经病理性疼痛”的研 究证实。
13
临床应用
Lomarev 等分别对 18 例帕金森患者左 、右 运动皮层及左、右前额叶背外侧皮层行 25 Hz、 300 脉 冲／部 位、100％rMT ，连续 4 周的 rTMS治疗 ，结果显示 帕金森患者步行速度和 上肢做复杂动作的功能均明显改善 ， 疗效至少 可维持 1 月。
14
临床应用
10
临床应用
三、rTMS 在帕金森病方面的应用
在超过 6O 岁的人群中，帕金森病的发生率为1％ 2％ ，随着人口老龄化，帕金森病正日益成为常见的神 经科疾病。目前左旋多巴为代表的药物治疗仍是帕金森 病最有效的治疗手段 ，然而该类药物长期使用常导致 部分患者出现症状波动和异动症等副作用。丘脑或苍白 球毁损术对部分帕金森患者有效 ，近年研究表明 rTMS 可显著改善帕金森病患者症状 。
20
临床应用
很多对照研究表明：经颅磁刺激(TMS)是严重抑 郁症的一种有效的非药物治疗方式。
优势在于无创和对皮层功能的高聚焦额区rTMS可以 调整额叶-边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁。
21
临床应用
PET研究表明抑郁症患者左侧DLPFC （背外 侧额叶）代谢下降
rTMS可以使得DLPFC 代谢改变 rTMS增加BDNF的mRNA表达
3
临床应用
一、rT M S 在脑卒中方面的应用
1. 原理 神经系统的可塑性、交互性半球间抑制。缺血性脑
卒中发生后， 自健侧半球向患侧半球的抑制得到加强， 通过rT M S下调健侧半球的兴奋性 继而降低其对患 侧半球的有害性抑制效应； 另一种途径为上调患侧半 球的兴奋性。
4
临床应用
一、rT M S 在脑卒中方面的应用
15
临床应用
五、rTMS 在神经性疼痛方面的应用
非肿瘤所致的神经性疼痛是临床最常见的疾病之一， 直接困扰着约 8％的人群 。神经性疼痛的患者常伴焦 虑症 、抑郁症和睡眠障碍 ，严重影响其工作能力和生 活质量 。神经性疼痛 目前主要依赖阿片类药物 、 抗 癫痫药物(如 ： 加巴喷丁等)、 三环类抗抑郁药物等， 其副作用大、 疗效有限。近年来诸多研究表明 rTM S 可用于神经性疼痛治疗。
因此，rTMS可用于18岁以下的青少年 。
24
对于伴有抑郁症状的癫痫患者，rTMS不但可以 治疗抑郁症状，还可以用来治疗癫痫。是一种安全 有效的治疗方法-- 。
总的倾向认为左背外侧前额叶高频刺激和右背外 侧前顶叶低频刺激，对抑郁症是有效的，但临床获 益不肯定，可能与患者的年龄、有无伴随精神病性 症状，刺激时间等有关，尚需进一步澄清该技术的 最佳治疗参数，得到最佳的治疗效果。
16
临床应用
Lefaucheur等对 36 例单侧面部或上肢慢 性神经性疼痛患者的对侧运动皮质面部或上肢 投射区行10H z、90％rM T、100 脉冲／序 列、序列间间隔 50 秒 、共 20 序列 的 rTMS 治疗 ， 结果显示 ：与基线状态相比， 所有患者疼痛视觉模拟量表 (Visual A nalogueScal e，VAS)评分均显著降低 。
11
临床应用
功能影像研究显示了帕金森病患者在运动过 程中辅助运动区和前额叶皮质的低代谢状态， 这可能主要是由于基底节的功能障碍造成的。 左旋多巴等治疗可以在一定程度上使这种改变 逆转，而兴奋性的rTMS也有类似的作用．这 为rTMS用于临床改善患者的症状提供了一定 的依据。
12
Байду номын сангаас
临床应用
rTMS还可以诱导多巴胺从基底节的释放：在 健康人，10Hz的rTMS作用于运动皮质或背侧 前额叶皮质分别可以诱导同侧壳核和尾状核多 巴胺的释放rTMS作用于帕金森病患者的运动 皮质后也会产生类似的效果。
2. 作用：改善皮层的兴奋性 ：通过对健侧脑的运动和 运动前皮质区高频TMS(5Hz以上)，促进运动功能、 语言、吞咽功能恢复，增加患者纹状体多巴胺的释放， 改善患者抑郁情绪 。
3. 安全性、有效性、无创、无痛， 持续6个月以上。
5
临床应用
二、rTMS 在癫痫方面的应用
癫痫是神经科仅次于脑卒中的常见病 ，据世 界卫生组织 ( W H O )统计 ，全世界癫痫患 者超过 5000 万 ， 中国超过 900 万 ，其中 20％ -30％的患者属药物难治性癫痫 ，这类 患者可通过外科手术、 迷走神经刺激术、 脑深 部电刺激 、等方法治疗 。