医师定期考核机构信息登记表

医师定期考核信息表
医师姓名：*医师性别：*
籍贯：民族：
身份证号：*出生年月：*
毕业学校：
学历：*学位：
毕业日期：参加工作时间：
办公电话：传真号码：
手机号码：*电子邮箱：
详细住址：
资格证书编码：*取得时间：
执业证书编码：*取得时间：
科室：*医师级别：*
职称：*任职时间：
职务：*任职时间：
执业情况：*执业年限：年执业范围：*
执业经历：
医师信息备注：
医师行为记录
良好行为记录受到的表彰、奖励是（并写明表彰奖励时间、
内容）/否
完成的政府指令性任务是（并写明时间、内容）/
否
取得的科研技术成果是（并写明时间、内容）/
否
不良行
为记录
违违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况有/无发生医疗事故情况有/无。

附件1医师定期考核表注：1、在选定的口内划“「'2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表主要工起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职作经历 ------------------------------------------------------------------及进修情况科研成果获奖主要工作成绩注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附人4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为。

特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：____ 年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表诊疗科目2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见。

附件 1医师如期核查表（一般程序）姓名性别专业技术职务照医片医师资格证书号师医师执业证书号基本次核查医师执业种类执业开始时间：年月本执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：信息完成政府指令性任务情况：在工作中实行应用成熟医疗技术情况：核查周期：年月至考核查完成时间：年月核核查机构名称：信息合格□合格□年月日不合格□不合格□简单程序完成工作数量合格□一般程序不合格□考工完成工作质量合格□不合格□核作其他：意成见绩医师执业机构（公章）年月日测试结果：合格□不合格□职业道医师执业机构（公章）考德年月日核测试方式：意业测试结果：合格□不合格□见务水平医师如期核查机构（公章）年月日对工作成绩和职业道德的复核建议：合格□不合格□考核核查结论：合格□不合格□结果医师如期核查机构（公章）年月日备注注： 1、在选定的□内划“√”2、核查不合格的原因填入备注栏。

3、对核查结果不服并提出复核申请的办理情况填入备注栏。

4、其他需要说明的总是记入备注栏。

附件 2：医师如期核查执行简单程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人性别执业时间专业照填报时间科室片医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告拥有年以上执业经历，职称及获取时间可否离退休后由本单位返聘：是否执12 年以上执业经历可不填）：本核查周期内优异行为记录（拥有行简易程序条有无不良行为记录：有无件科室建议：负责人签字：年月日单位建议赞成申报不同样意申报单位盖章：年月日核查机建立议：赞成不同样意核查机构盖章：年月日注： 1、述职报告内容包括业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、优异行为记录应包括医师在执业过程中碰到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、获取的技术成就等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范老例碰到的行政处分、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在如期核查前30 日向考核机构申报。

4、执业时间为医师核查级别初次获取《医师执业证书》或职称时间。

医师定期考核表Ⅰ（适用于一般程序）
注：1.在选定的“□”打“√”
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医师定期考核表Ⅱ（适用于简易程序）
注：1.在选定的“□”打“√”
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医师定期考核表Ⅲ（适用于业务水平免测试程序）
注：1.在选定的“□”打“√”
2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏
医疗机构基本情况登记表
医疗机构执业医师基本情况登记表
（参加□一般程序□业务水平免测试程序□简易程序人员名单）
填表单位（盖章）：填表人：年月日
医师定期考核个人述职表。

附件一医师如期核查表（一般程序）核查年度：姓名学历工作单位医师资格证书编码医师执业证书编码执业情况医师行为记录性别出生年月年月毕业学校参加工作年月时间相片获取时间年月获取时间年月任职 /返聘执业经历年执业范围优异碰到的表彰、奖励行为完成的政府指令性任务记录获取的科研技术成就违反医疗卫生管理法规不良和诊疗规范碰到行政处行为罚、处分情况记录发生医疗事故情况工作成绩评定考核意见职业道德评定业务水平测完成工作数量合格□ 不合格□完成工作质量合格□ 不合格□完成政府指令性工作情况合格□ 不合格□执业机构评定建议：合格□ 不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□ 不同样意□执业机构评定建议：合格□ 不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□ 不同样意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的核查或考试□对其自己书写的医学文书的检查□患者议论和同行议论□省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□ 不合格□评核查机构盖章年月日核查结论核查结果合格□ 不合格□核查机构盖章年月日备注注： 1.在选定的□内打“∨”。

2.核查不合格原因、对核查结果提出复核申请的办理建议及其他需要说明的记入备注栏。

附件二医师如期核查表（简单程序）核查年度：姓名性别出生年月年月学历毕业学校参加工作工作单位年月时间医师资格获取时间年月证书编码医师执业获取时间年月证书编码相片执业情况任职 /返聘执业经历年执业范围医优异碰到的表彰、奖励师行为行记录为记不良录行为记录医师申请简单程序核查原因考工核作意成见绩考评核定意完成的政府指令性任务获取的科研技术成就违反医疗卫生管理法规和诊疗规范碰到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况自己签字：年月日执业机构评定建议：赞成□ 不同样意□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□ 不同样意□完成工作数量合格□ 不合格□完成工作质量合格□ 不合格□完成政府指令性工作情况合格□ 不合格□执业机构评定建议：见职业道德评定合格□ 不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□ 不同样意□执业机构评定建议：合格□ 不合格□执业机构盖章年月日核查机构复核建议：赞成□ 不同样意□自己签字：年月日个执业机构评定建议：人赞成□ 不同样意□述执业机构盖章年月日职核查机构复核建议：赞成□ 不同样意□核查结论核查结果合格□ 不合格□核查机构盖章年月日备注注： 1.在选定的□内打“∨”。

附件1
医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2:
医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3:
医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县)级卫生局所属医疗机构报表
填报单位（盖章）：填报人：年月日。