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第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色,50%黄色”。
全部黑色描述为“基底100%黑色”。
（见图5—1、5—2）图5—1基底50%红色,50%黄色（二）压疮伤口渗液的评估lo 渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥:没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍； ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出:全层敷料已浸透并渗液溢出。
2o 渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌； ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三）压疮伤口测量1 .测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/I 〜2周②急性伤口1次/2〜4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2 .二维测量面积（见图5-3）：长X 宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
3o 三维面积的测量（见图5—4）：长X 宽X 深 深：垂直于皮肤表面的深度图5-2基底100%黑色 图5-3二维测量测量工具：探针、棉棒、换药钳/镶4.窦道、屡管、潜行的描述(见图5—5):①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。
②屡管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。
③潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴.图5-5o窦道、屡管、潜行5.使用测量工具或参照物(见5—6〜图5—8)：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.I期压疮的处理方法(1)注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为I期压疮。
