小儿厌食与腹痛的诊断与治疗

・８４・　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２ｏｏ８．Ｖ０１．２０．Ｎｏ．２　小儿厌食与腹痛的诊断与治疗　方红宇‘，方鹤松　【中图分类号】Ｒ７２５．７　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１６７１—０８００（２００８）０２—００８４—０２　厌食（ａｎｏｒｅｘｉａ）与腹痛（ａｂｄｏｍｉｎａｌ—　ｐａｉｎ）是近年来小儿常见的消化道疾病。　它影响小儿营养物质的摄入、消化与吸　收，影响生长发育，造成面黄肌瘦，个子　矮小，也是当前家长们十分关注的问题。　厌食与腹痛多发于学龄前及学龄期儿　童，此年龄段人群的发病率为　１０％～３０％。　１定义　目前尚无统一标准，本文结合国内　外文献资料提｝｝ｌ以下诊断指标：　（１）厌食：食欲降低，食量较正常减少　１／２以上；持续２周以上。　（２）腹痛（亦称再发性腹痛）：发作性　腹痛，每月均有发生；发作严重时可影响　小儿正常活动，而在发作间歇期，嬉要如　常：检查无阳性体征；排除器质性疾病如　肠梗阻、阑尾炎、肠套叠等。　２病因　２．１症状性多为肠道外疾病引起，如　上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎、肝胆疾　病、泌尿系疾病、肠道寄生虫病等。肠寄　生虫病在既往曾是腹痛的最常见病凶，　近年来由于饮食卫生的改善，城市肠寄　生虫病已明显减少。　２．２腹腔内器质性疾病如溃疡病、阑　尾炎、肠梗阻、胰腺炎、急腹症等。　２．３精神性　国内外有报道认为与小　儿心理囚索障碍有关，如紧张、压抑、腹　型癫痫等。　２．４功能性主要病囚是饮食不当。山　于家庭经济改善，市场儿童食品供应增　多，独生子女娇生惯养，乱吃零食，过食　作者单位：　１．美国弗吉尼亚大学；２．首　都儿科研究所，北京ｌｏｏＯ５Ｏ　作者简介：方红宇（１９６９一），男，北京市　人，美国弗吉尼亚大学助理研究员，主要从事　生物工程实验研究。　冷饮，乱给“营养食品”，引起胃肠功能紊　乱，造成厌食症，中医称脾胃不和。食　积、气滞、胃肠蠕动紊乱，则会引起痉挛　性腹痛，腹痛又会加重厌食，所以厌食与　腹痛互为因果，常相伴发生。消化功能　紊乱引起的厌食与腹痛亦称“功能性消　化不良”，此型最为多见。　近年来的研究认为，“功能性消化不　良”与幽门螺杆菌感染及慢性胃炎有关。　如北京某医院通过纤维胃镜检查７６例　再发性腹痛，发现浅表性胃炎２５例，反　流性胃炎２例，糜烂性胃炎２例，胃黏膜　脱垂３例，十二指肠炎１０例，食管炎１　例，浅表性胃炎加十二指肠炎４例，共占　６１．８４％；溃疡病１３例占１７．１％。幽门螺　杆菌阳性３３例，占４３．４％。上海瑞金医　院对２６例非溃疡性消化不良患者进行　胃镜与病理检佥，发现浅表性胃炎２５　例，浅表萎缩性胃炎１例。　尽管厌食与腹痛病因多种多样，但　“功能性消化不良”引起的厌食与再发性　腹痛约占９５％。　３发病机理　消化功能紊乱引起肠痉挛的机理为　消化的食物在肠腔内发酵、产生气体　刺激肠壁，引起副交感神经兴奋，导致一　过性肠壁肌肉痉挛，暂时阻断肠内容物　的通过，于是近端肠管发生强烈的收缩　及蠕动的紊乱。随着蠕动的加强，腹痛　阵发性加重，肠呜音亢进，严重者可同时　弓１起呕吐。经过一定时间的痉挛后，肠　壁肌肉自然松弛，腹痛暂时缓解，以后又　可再次发作。典型的肠痉挛常发生在小　肠，腹痛部位以脐周为主。远端大肠和　回肠痉挛，绞痛多放射到右下腹。降结　肠或乙状结肠痉挛，绞痛常在大便前出　现。少数年长儿童的痉挛町发生在结肠　肝曲或脾曲，绞痛以季肋为主，多见于一　侧。根据我们观察，短时急性发作者多　为肠痉挛，长时期慢性反复发作者，通过　胃镜、钡餐或胃电图检查，多数为胃部病　变，其中以浅表性胃炎最多见，其次为十　二指肠炎，少数为溃疡病。小儿尤其是　婴幼儿腹痛定位很不准确，多数指脐周　围，因而小儿腹痛主诉定位仪可作参考，　需仔细检查才能发现其准确病变。　４临床表现　腹痛的部位与性质主要靠患儿诉　述。体检时要是忠儿合作，可方便检查　｝玎有无压痛、肌紧张或肿物。年长儿童　问题不大，年龄较小者往往不能合作，这　时就要依靠突然发生的反常表现如哭　闹、面色苍白、出汗、精神差和特殊体位　来判断。对不合作的患儿最好采用对比　法进行腹部检查，由母亲引逗使患儿不　哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧而或背　面以温和的手摸肚予，动作要轻柔缓慢，　使孩子习惯于这种检查。然后反复比较　各部位的反应，如仍哭闹不合作，可以给　一次水合氯醛口服，剂量：每次　３０－５０ｍｇ／ｋｇ（１０％溶液每次　０．３～０．５ｍＬ／ｋｇ），口服或灌肠，灌肠时用　水稀释１倍。待忠儿睡眠后再检查。　同时要了解忠儿的饮食、呕吐及大　便性状等消化系统症状，有助于判断病　。如为饮食不当消化功能紊乱引起的　肠痉挛，患儿表现为突然发作的阵发性　腹痛，每次发作持续时问不长，从数分钟　至数十分钟，时痛时止。每Ｕ发作或问　隔数口发作，多数腹痢程度较轻，常在吃　饭时发作，一会　ｂＥＰ过去，发作过后玩耍　如常，严重者表现哭闹不安，翻滚出汗，　甚至面色苍白、手足发凉。但发作时检　查，多数腹部无阳性体征，全腹柔软，无　压痛，无肿物，常有腹胀、肠鸣音亢进。　５化验与检查　

（１）大便常规：检查有无不消化的食　维普资讯 http://www.cqvip.com 现　实且医堂　Ｑ鲣生２目筮　Ｑ鲞箍２期　物与寄生虫卵。　（２）外周血：必要时查白细胞及分　类，以排除炎症感染。　（３）Ｘ线检查：腹部平片以观察肠淤　胀与游离气体。必要时做钡餐或钡灌肠　以观察有无溃疡、胃炎、十二指肠炎、肠　粘连、肠梗阻或憩室。　（４）Ｂ超检查：有助于发现胃肠胀气　与梗阻，但对胃部病变诊断率差。　（５）胃镜检查：对于慢性反复发作的　腹痛，进行胃镜检查有助于全面发现胃　部病变，如胃炎、十二指肠炎、溃疡病等。　（６）胃电图检查：因是无创性检查，　患儿易于接受，但所得结果特异性差，仅　能作参考。　（７）幽门螺杆菌检查：对慢性反复发　作腹痛有密切关系，如发现幽门螺杆菌　应给予治疗。　（８）胃动力学检查：食管与十二指肠　测压、胃排空试验，有助于发现消化道动　力障碍。　６诊断与鉴别诊断　主要诊断依据是厌食伴反复发作的　腹痛，而在发作问期无异常体征。过去　发作史对诊断有帮助。而重要的是首先　要排除器质性疾患，特别是容易和外科　急腹症相混淆的疾病。常见的如胆道蛔　虫病、蛔虫团肠梗阻、阑尾炎、肠套叠等，　以及较少见的肠扭转、肠穿孔、胰腺炎、　嵌顿疝、先天性肠旋转不良、胆道痉挛、　胆管炎、肾结石、小型胆总管囊肿腹痛及　回肠远端憩室腹痛等，均应作必要的检　查认真鉴别。有的内科疾病也可引起较　重的腹痛，如大叶肺炎起病时，急性心力　衰竭导致肝脏迅速增大等。过敏性紫癜　的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶　刺激肠壁引起肠痉挛，如同时出现皮肤　紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别，但需　注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠，　不可忽略。还要注意有些婴儿肠痉挛反　复发作几天后，可突然发展为肠套叠。　偶见腹型破伤风，临床表现为痉挛性腹　痛，这是由于腹肌痉挛而非肠痉挛，其治　疗与预后和肠痉挛完全不同，更需注意　腹型癫痫，表现为突然发作腹部绞痛，多　在脐周，有时在其他部位，持续数分钟至　数小时，腹部检查正常，而脑电图有癫痫　波。有时腹痛为精神因素引起如受精神　创伤以及惊恐等。　７治疗　７．１一般治疗对于症状性腹痛，首先　是积极治疗原发病，可给予对症治疗，如　给予颠茄每次４～８ｍｇ口服：山莨菪碱　（６５４・２）每次ｌｍｇ／ｋｇ口服或肌注。　对于器质性病变引起的再发性腹痛　及时给予手术或相应的药物治疗。这儿　重点介绍“功能性消化不良”引起的再发　性腹痛，对它的治疗：　（１）合理喂养。４个月以内的婴儿尽　量采用纯母乳喂养，纯母乳喂养很少发　生消化不良与腹痛。婴儿添加辅食要循　序渐进，不要操之过急，儿童进食以主副　食为主，不要乱加“营养食品”，按顿数吃　饭，饭前不要吃零食（包括饮料），饭后吃　水果、糕点或糖果，吃饭时要主副食搭　配，不要偏食。　（２）助消化剂。如出现消化不良，婴　儿可给胃酶合剂，儿童可用酵母片，腹胀　可用乳酶生。　（３）消化不良引起的急性肠痉挛。这　是儿科常遇到的急症，患儿常突然发作，　哭闹不安，腹胀，肠鸣音亢进，在排除器　质性急腹症后，给予开塞露通便，既是诊　断措施以排除肠梗阻，又是治疗措施。　患儿排便、排气后，腹痛可立即停止。　７．２西药三联疗法如发现胃炎、溃疡　病及幽门螺杆菌感染，进行西药三联疗　法：（１）克拉霉素，每次５～１０ｍｇ／ｋｇ，　ｂｉｄ；或羟氨苄青霉素（阿莫西林、￣ａ＇ｎｏｘ—　ｉｃｉｌｌｉｎ）每次２５～５０ｍｇ／ｋｇ，ｂｉｄ。（２）灭嘀　灵，每次０．２ｇ（１２．５－２５ｍｇ・ｋｇ　－　ｄ－ｉ），ｂｉｄ。（３）洛赛克，每次１０ｍｇ（每天　・８５・　０．３－０．５ｍｇ／ｋｇ），ｂｉｄ：或雷尼替丁，每次　０．１５ｇ（每天１～３ｍｇ／ｋｇ），ｂｉｄ。疗程１０ｄ。　如为溃疡病，１０ｄ后继用洛赛克或雷尼　替丁１个月，然后复查。停药１个月后　复查胃镜ＨＰ根除率可达约９５％，症状　缓解。缺点是复发率高。　７．３　中医治疗对于厌食症与食积腹　痛西医缺少有效的治疗方法。既往所有　胃酶、乳酶生、酵母等助消化药效果甚　微；颠茄、阿托品、６５４．２等也只能起到暂　时止痛作用，不能彻底根治。而中医中　药有很好的治疗方法。　中医认“功能性消化不良”为小儿　“积滞”与“积痛”，是由于饮食不节或过　食生冷，肥甘厚腻，停聚中焦，积而不化，　气滞不行而成，导致脾胃不和，运化失　调，气滞不行，不通则痛，久则耗伤正气，　障碍生长发育。这是积滞的主要病因病　机。对于积滞、积痛的证治也有众多叙　述。《内经》日：“夫饮食之积，必用消导，　消者散其积也；导者，行其气也。”故总的　治疗法则应为：消食导滞，行气止痛。　辨证：食积气滞、运化失调。　主证：腹胀、疼痛、不思饮食、吞酸暖　腐、得食痛甚、得泄痛减、矢气频作、类便　秽臭、夜睡不安、性急好哭、舌淡红、苔淡　黄腻、脉滑数。　治则：消食导滞、行气止痛。　方剂：保和丸合香砂平胃散加减。　常用药：藿香６～９ｇ，陈皮６－９ｇ，焦　神曲６－９ｇ，焦麦芽６－９ｇ，焦山楂　６～９ｇ，莱菔子６－９ｇ，砂仁３－６ｇ，茯苓　６～９ｇ，木香３～６ｇ，白芍９～１５ｇ，元胡　６～９ｇ，甘草３－６ｇ。消瘦加党参６～９ｇ，　白术６－９ｇ，黄芪６－９ｇ。便塘加党参　６～９ｇ，苍术６－９ｇ，白术６～９ｇ。便秘加　焦槟榔６－９ｇ，熟军３－６ｇ。幽门螺杆菌　阳性加黄连６－９ｇ，蒲公英６－９ｇ或黄　芩６～９ｇ。　收稿日期：２００６－０５—１２　（责任编辑：周国祥）

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