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继续医学教育园地文章编号:1005-2208(2008)04-0319-02不明原因下消化道出血诊治策略刘凤林,秦新裕作者单位:复旦大学附属中山医院普外科,上海200032E-m ai:l xyq i n @zs h osp i ta.l to m 中图分类号:R 6 文献标志码:A关键词 消化道隐匿性出血;闪烁扫描;系膜动脉造影K eywords obscure gastro i ntesti nal bleed i ng ;sc i nti g raphy ;m esen teric ang i ography 1 概述不明原因的消化道出血(obscure g astro i ntesti nal b leed -i ng ,OG IB)是指经胃镜、结肠镜和(或)X 线小肠钡餐未能发现出血部位和病因的持续或反复的消化道出血。
一般将出血位于T reitz 韧带以下的小肠、结肠和直肠疾病所引起的肠道出血称为下消化道出血,约占消化道出血的15%。
可分为(1)不明原因隐性出血(FOBT )。
(2)不明原因显性出血(反复血便)。
OG I B 分为隐匿性和显性两大类,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐匿血阳性。
后者表现为反复发作的肉眼可见的出血,如黑便、血便。
约有5%的消化道出血为OG IB 。
不明原因下消化道出血的诊断在临床实践中具有一定难度,除了与对疾病本身的认识程度有关外,还与检查方法的选择,检测手段的应用及结果判断有关:(1)由于引起消化道出血的原因很多,临床医师对引起出血的复杂病因缺乏认识,导致其诊断困难。
(2)病变可能位于内镜难以达到的部位。
(3)除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显。
(4)可能存在不止一处的出血。
(5)医师将本人不熟悉的病变误认为是由于内镜检查操作引起的创伤。
(6)缺乏内镜的重复检查。
(7)临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾病的出血所致。
不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。
由美国消化内镜学会提供。
在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。
内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。
还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。
临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0引言不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。
关于OGIB的资料（包括其预后和临床结果）很少，因此，对这类患者的治疗无有效方法。
据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间[2]。
30-40%发生于小肠血管异常[3]。
主要发生于老年人[4]。
30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡[5]。
非甾体类抗炎药（NSAID）已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关，因此，可能也是OGIB的潜在因素之一[6,7]。
OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8]、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10]、弹性纤维性假黄瘤[11]、Dieulafory损伤[12]。
OGIB分为隐匿性和显性两大类，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。
后者表现为反复发作的肉眼可见的出血，如黑便、血便。
在评价小肠出血前，上消化道和下消化道内镜检查应重复做，因为首次内镜检查有较高的漏诊率。
上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。
应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变，包括血管扩张和异常新生物。
1诊断学检查1.1上消化道内镜即食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD），作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。
初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16]。
研究表明推进式小肠镜检出的病变中，64%是常规内镜可检查出的[13]。
不明原因消化道出血漏诊1例患者病例患者男，45岁，因“便血10余日”于2012年11月13日收治入院。
患者便血呈暗红色或柏油样，1～2次/d，每次量约50～100mL，不含血块，不伴呕血，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气。
外院给予抑酸对症治疗48h后行电子胃镜检查示“非萎缩性胃炎，十二指肠球炎”。
患者发病前无特殊药物、食物服用史，无慢性肝炎病史以及饮酒不良嗜好，体重无明显变化。
入院查体：脉搏66次/min，血压84/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
患者精神差，重度贫血貌，肝掌、蜘蛛痣阴性。
肝、脾肋下未及，全腹无压痛，未触及包块，肠鸣音8次/min，腹水征(-)。
血常规:WBC 5.57×109/L，RBC 1.7×109/L，Hb 51.0g/L，HCT 15.9，MCV 93 fl，PLT 118×109/L；凝血功能、肿瘤标记物以及输血前检查均正常；肝功能：ALB 27.0g/L，各酶学指标正常。
肾功能：肌酐、尿素氮正常。
心电图、胸片未见明显异常。
B超示：肝实质回声粗密(门静脉11mm)，胆囊壁水肿，脾大(132mm×44mm)，双侧胸腔少量积液。
电子结肠镜示：全结肠大量积血，以0.9%Nacl溶液反复冲洗后未见明显活动出血灶。
胶囊内镜检查显示(见图1)：胃体大弯侧可见散在糜烂，胃窦黏膜稍充血，红白相间，以红为主；小肠中、下段见多条淡紫色血管显露以及毛细血管增生改变，表面黏膜无异常；末端回肠可见多发结节样增生淋巴滤泡。
图1 胶囊内镜检查结果入院后给予抑酸、止血、输血对症治疗，7d后大便转黄出院。
此后，患者因再发反复黑便(不伴呕血和腹部症状体征)转诊三家医院，每次发作Hb均降至50g/L以下，就诊血压达休克血压。
外院进一步完善经肛、经口小肠镜检查(见图2)：考虑回肠血管显露(血管畸形?)。
于第5次出血时复查电子胃镜示(见图3)：胃体大弯侧血管活动性喷血，给予钛夹止血。
不明原因消化道出血的诊治进展作者：梁跃雄曾明来源：《中国医药导报》2008年第21期[关键词] 消化道出血；诊治进展[中图分类号]R57 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-121-02不明原因的消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）指存在出血证据而常规胃镜及大肠镜检查未能发现原因的消化道出血。
OGIB可表现为持续性或间断性，包括两种类型：①不明原因的显性出血；②不明原因的隐性出血，表现为反复的粪便隐血试验阳性和（或）缺铁性贫血。
不明原因消化道出血占消化道出血的5%，通常指源自小肠的出血。
1诊断思路在生命体征稳定，病情许可的情况下，可考虑选择以下检查方法寻找出血的部位及原因。
1.1重复常规胃镜或肠镜首先仔细评估先前行胃镜或肠镜检查的医院及医生的资质，判断其检查结果的可靠性。
建议在选用进一步检查措施前，再次重复常规胃镜和（或）肠镜检查，有时可发现首次检查所遗漏的常规内镜可窥见的病灶，如大的食管裂孔疝囊内的糜烂（Cameron糜烂）、杜氏（Dieulafoy）溃疡、血管发育不良等较隐蔽或小病灶引起的出血。
1.2胶囊内镜（capule endoscopy,CE）国内外已有较多胶囊内镜用于OGIB检查的报道，病灶检出率为50%～75%，显性出血者病变检出率高于隐性出血者。
最近Lai等报道接受CE检查者进行随访（平均19个月）发现，CE检查有阳性发现者其再出血的机会（48.4%）高于检查阴性者（5.6%）。
笔者提出CE检查阴性可随访，不必再行进一步检查。
CE检查的优点是无创、病人容易接受、可提示活动性出血的部位。
缺点是CE不能操控，对病灶的暴露有时不理想，也不能取病理活检。
1.3小肠镜推进式小肠镜（push enteroscopy）曾经是OGIB检查的金标准，可窥见Treitz韧带远端约100 cm的空肠，对OGIB病因诊断率可达40%～65%。
不明原因消化道出血的诊断进展消化道出血是常见的临床病症，大部分患者通过常规的内镜和影像学技术能够探明出血的部位和原因，其中少部分病人经常规检查未确定出血原因或部位，有的还反复出血。
不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleding，OGIB)就是指常规的消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回盲瓣的结肠镜检查)和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。
可分为不明原因的隐性出血和不明原因的显性出血。
前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性，而后者则表现为黑便、血便等肉眼可见的出血。
OGIB 占消化道出血的3%～5%。
1 具体不明原因消化道出血有可能的病因如下1.1上消化道出血的病因食管：食管炎、溃疡，食管肿瘤，食管贲门撕裂综合症，Caneron’s糜烂伴食管裂孔疝，血管畸形、静脉曲张，异物损伤，特殊感染如霉菌性食道炎等。
胃、十二指肠：溃疡、糜烂，静脉曲张，Dieulafoy’s病变，毛细血管扩张症，残胃炎、吻合口溃疡，胃癌，其他肿瘤(Kaposi’s肉瘤、淋巴瘤、类癌瘤、黑色素瘤等)，血管瘤，息肉，膈疝，憩室，钩虫病，口服药物引起的出血(如抗凝剂)等。
1.2下消化道出血的病因小肠：急性坏死性小肠炎，口炎性腹泻，Meckel’s憩室，Crohn’s病，肠结核，血管畸形，肿瘤等。
结肠：癌肿，息肉，憩室，缺血性肠病，炎症性肠病，其他肠炎、感染(如钩虫、鞭虫、类圆线虫、蛔虫、结核性小肠结肠炎等)。
直肠：恶性肿瘤，类癌，息肉，非特异性炎症，放射引起的黏膜损伤等。
肛门：肛裂，肛瘘，痔疮。
1.3肠外来源胆道出血、胰性出血、咯血、鼻咽部(如鼻钮、牙龈出血)等。
1.4全身性疾病多脏器功能衰竭，血液疾病（白血病，再生障碍性贫血等），结缔组织病，应激性溃疡，急性感染性疾病（流行性出血热、钩端螺旋体病等）。
1.5没有原因可寻的。
2 OGIB诊断方法2.1病史和体格检查对OGIB患者首先应仔细询问详细可靠的病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)，进行细致的体格检查，初步判断出血部位与性质，理清进一步检查的思路，有助于提高诊疗效率，减少漏诊、误诊率。
