急诊质控检查评分标准

急诊质控指标意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。

四、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。

抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。

意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。

五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。

急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间在30分钟内。

急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。

意义：反映急诊绿色通道的效率。

六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间是指行急诊PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，从进入急诊科到开始PCI的平均时间。

急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标是指在PCI时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间在90分钟内。

急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数占同期就诊时在PCI时间窗内应行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。

意义：反映急诊绿色通道的效率。

七、急诊抢救室患者死亡率的急性心肌梗死（）患者总数定义：急诊抢救室患者死亡是指患者从进入急诊抢救室开始72小时内死亡（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）。

急诊抢救室患者死亡率是指急诊抢救室患者死亡总数占同期急诊抢救室抢救患者总数的比例。

急诊护理质控检查评分标准宁波市眼科医院急诊护理质控检查评分标准日期______________得分_______________护理持续质量改进(CQI)计划表科室:急诊室制订日期: 2010-2-2完成期限:6个月注:原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。

请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。

护理持续质量改进(CQI)结果报告表科室:急诊室1.预检护士在5分钟内认真接待和处理病人:判断病情危重程度，根据预检分诊病情分级按照《急诊分诊流程》真确分诊，送入复苏室/抢救室/诊疗室，对危重抢救者做出相应的急救处理，及时通知有关医生接待。

)对危重患者，应简化步骤，立即送饭抢救室先抢救，后办办挂号手续。

(1(2)需要立即抢救的危重患者，在值班医生到达前，护士可以酌情予以急救处理，如止血、给药、人工呼吸、吸痰、胸外心脏按压等，亦可以请其他科室值班医生进行初步急救，被邀请医生不得拒绝。

(3)发绀及呼吸困难者预以吸氧，体温大于39.5?可以冰敷、呼吸、心脏骤停者立即进行CPR。

2(预检护士协助患者及家属办理挂号登记手续。

3.病人挂完号号后;预检护士做好急诊患者的登记工作及相关记录，对病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、就诊初次生命体征，应记录明确，无家属的病人应及时与家人或单位取得联系。

4.对不符合急诊条件的病人预检护士要做好妥善处理，并做好解释工作，不能轻率重事，免延误病情5、若需绿色通道的病人，预检护士按照《急诊绿色通道管理制度》，应先通知医生抢救，后补办手续，及时报告医院相关人员。

6.对于重大突发时间，预检护士立即按照《重大突发时间呈报制度》进行上报。

中毒(一) 中毒的急救与治疗:1) 吸入性中毒:立即脱离现场，呼吸新鲜空气，解开衣服，静卧，保暖，保持呼吸通通畅，及时吸出呼吸道分必物。

昏迷者，防止舌后坠，应拉出舌头并将下颌前倾。

2) 接触性中毒:触去被污染的衣物，一般用清水清洗体表，毛发及假缝催吐:压迫舌根或刺激咽喉壁，口服0.2,-0.5,硫酸铜100-250ml，饮水后皮下注射盐酸阿朴吗啡等。

三级医院急诊质控评价标准一,急诊科设置基本要求:(25分)1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅).(6分)2,急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.(5分)3,急诊科内设有诊室,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室,急诊药房,急诊化验室,预检室.(5分)4,观察床设置不少于核定床位数的2%.(3分)5,抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分)6,急诊分科:按一级科目分科,必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室);三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊.(3分)1,不是独立医疗区域扣2分;无专门出入门扣2分;回车道不通畅扣2分.2,急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2分;内设科室标志不醒目,每个扣0.2分.3,科室设置不全,缺1室扣2分4,观察床设置少于核定床位数,不足2%扣0.5分,不足1%扣1分.5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1%扣0.5分,不足0.5%扣1分.6,急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分.二,室间质控:(40分)1,急诊管理制度健全:1.1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度,病例讨论制度,会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度.(6分)1.2,固定医师(在急诊一年以上)按床位核定的1%设置,其中中级以上人员不少于1/3,高级≥1人.(3分)1.3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分)1.4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.(4分)1.1,制度不全,缺一项扣1分.1.2,固定人员达不比例要求,缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足,缺1人扣0.5分. 1.3,轮转时间少于半年,发现1人扣1分.1.4,发现不具资质人员单独值班不得分.2,抢救设备齐全:2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.(4分)2.2,至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备1套(专科医院不少三种)(4分)3,应急能力:3.1,接诊时间≤5分钟.(4分)3.2,各部门密切配合,通讯,传呼系统通畅.(4分)3.3,急救药品质量完好,数量准确,放置规范.(4分)3.4,"绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施,方法,范围及登记记录.(4分) 2.1,配置不足,缺1样扣0.5分.2.2,配置不足,缺1样扣0.5分.3.1,现场考核,接诊时间≥5分钟,每超半分钟扣0.5分.3.2,通讯,传呼不通畅每次扣0.5分;部门配合不密切,每个部门扣0.5分.3.3,发现过期失效药品不得分;不完整,缺1样扣0.5分;数量不准确,每种扣0.1分.放置不规范酌情扣分.3.4,无制度措施不得分;无登记记录酌情扣分.三,室内质控:(30分)1,急诊水平:1.1,急救常规,抢救方案齐全(包括心肺复苏,呼吸衰竭,心功能衰竭,各种休克,上消化道出血,多发伤,中毒等内容).(10分)1.2,医务人员熟练操作各种设备,对心肺复苏,呼吸机应用,气管插管,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷,掌握熟练.(10分)1.3,各种登记填写完整,规范.(5分)2,急诊,留观病历质量管理:2.1,急诊病历书写合格率≥95%.(8分)1.1,急诊常规,抢救方案不全,缺一项扣1分.1.2,现场考核,抽查医生护士各1人,酌情扣分.1.3,酌情扣分.2.1,合格率小于95%,每降1%扣0.1分2.2,留观病历书写合格率≥95%.(8分)2.3,留观病历保存完好(要求保留15年).(5分)2.2,合格率小于95%,每降1%扣0.1分.2.3,留观病历保存不全,缺1份扣1分;保存时间不到规定年限不给分. 四,教育与科研(5分)1,每年撰写急诊论文要求:(3分)二级医院地级以上刊物发表2篇;三级医院地级以上刊物发表3篇.2,每年有人参加急诊继续教育.(2分)1,缺1篇扣1分.2,无人参加不得分.。

门急诊病历质控检查评分标准
迹清晰易读。

病史记录要简明扼要，突出疾病的主要症状及持续时间，不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果
代替。

同时，还需记录起病时间和诱因、主要症状和体征、疾病发展情况、诊治经过、一般情况以及与本次发病有关的既往史和个人史等。

若缺少过敏史则扣2分，描述有缺陷则扣3-5分，超过20个字则扣1分，用诊断或检查结果代替则扣2分，重点不突出则扣5-10分。

育龄期妇女未记录月经史则扣3分。

在治疗及处理意见方面，必须正确、及时并有记录，必要的药物使用方法也需规范，否则每项扣2分。

有创检查（治疗）和门诊手术必须有患者或家属签字，否则扣10分。

同时，未
做与本次发病有关的必要检查则扣1分/项。

在体检方面，必须有诊断或初步诊断，若为“待查”则应有进一步的处理措施。

若三次门诊不能确诊，则应请上级医师会诊。

在病历书写方面，医师应注意字迹清晰易读，医疗术语正确。

若涂改则扣3分，若无医师签名则扣3分，若由非执业医师书写则需经本院执业医师审阅并签名，否则扣3分。

在急、危、重患者方面，必须记录T、P、R、Bp生命体征，若缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断则扣10分/项。

同时，病情危重的抢救患者，应记录病情、告知情况及患方签名。

特殊检查及操作、转院必须有记录。

急诊科医疗质量考核分标准急诊科医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组10 有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质织与管理医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问量管理本;无组织扣3分;未开展工作扣4题有改进措施和意见。

分;无记录扣3分。

交接班制度 6 科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进患者要书面及床头双交接班。

医师要严守工作岗位，行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去有事外出要告知值班人员去向。

向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分10 落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分;首诊医急诊首诊求接诊并做到合理分流患者。

首诊医师不得以任何师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5;首诊负责制度理由推诿或拒绝诊治患者。

如患者病情属他科疾病，1人医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现医应予收住相应科室病区。

对危重患者应就地组织抢1分;对疑难、危重病例，首诊医师未按照有次扣疗救，待病情稳定后再转入病区。

在未确定接受科室关规定诊治或进行会诊扣1.5分;对病情涉及多科规前，首诊医师要对患者全面负责。

的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科章交接病人有记录(登记) 室扣1.5分。

交接病人无记录每例扣1分制急救知识及5 对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师缺人员培训计划扣1分;缺培训记录扣1分;每次度操作培训规范化培训方案”，有计划，有记录。

抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分.死亡病人要求在病人死亡一周内讨论，并由科(副)主任或查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，讨论 6 以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨分。

三级医院急诊质控评价标准一,急诊科设置基本要求 :（25 分）1, 急诊科布局,流程合理（应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅）.（6 分）2, 急诊科识别标志醒目 ,夜间有灯光 .内设科室（窗口）标志醒目 .（5 分）3, 急诊科内设有诊室 ,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室 .三级医院还需设置急诊挂号收费室 ,急诊药房 ,急诊化验室 ,预检室 .（5 分）4, 观察床设置不少于核定床位数的 2%.（3 分）5, 抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.（3 分）6, 急诊分科 :按一级科目分科 ,必备内,外,儿科（2 个以上要求单独设科室）;三级医院要求设置不少于 1 个二级科目急诊 .（3 分）1, 不是独立医疗区域扣 2 分;无专门出入门扣 2 分;回车道不通畅扣 2 分.2, 急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2 分;内设科室标志不醒目,每个扣 0.2 分.3, 科室设置不全 ,缺 1 室扣 2 分4, 观察床设置少于核定床位数 ,不足 2%扣 0.5 分,不足 1%扣 1 分 .5, 抢救,监护室床位少于核定床位数 ,不足 1%扣0.5分,不足 0.5%扣 1分. 6,急诊不分科按缺科扣分 , 每缺一科扣 1 分 .二,室间质控:（40 分）1, 急诊管理制度健全 :1.1, 建立首诊负责制度 ,值班制度 ,交接班制度 ,病例讨论制度 ,会诊制度 ,留观病历书写制度,病人入院护送制度 .（6 分）1.2, 固定医师（在急诊一年以上）按床位核定的 1%设置 ,其中中级以上人员不少于1/3,高级1人.（3分）1.3, 非固定医师轮转时间不少于半年 .（3分）1.4, 进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.（4 分）1.1, 制度不全 ,缺一项扣 1 分.1.2, 固定人员达不比例要求 ,缺1人扣 0.5分;中级以上人员配置不足 ,缺 1人扣 0.5分.1.3, 轮转时间少于半年 ,发现 1人扣 1 分.1.4, 发现不具资质人员单独值班不得分 .2, 抢救设备齐全 :2.1, 心电监护仪 ,吸引器配备不得少于监护床位数 .（4 分）2.2, 至少配备呼吸机 1 台,除颤仪 1台,洗胃机 1 台,心电图机 1 台,气管插管设备 1套（专科医院不少三种）（4 分）3, 应急能力 :3.1, 接诊时间w 5分钟.（4分）3.2, 各部门密切配合 ,通讯,传呼系统通畅 .（4分）3.3, 急救药品质量完好 ,数量准确,放置规范.（4分）3.4, "绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施 ,方法,范围及登记记录 .（4分）2.1, 配置不足,缺 1样扣 0.5分.2.2, 配置不足,缺 1样扣 0.5分.3.1, 现场考核，接诊时间》5分钟,每超半分钟扣0.5分.3.2, 通讯,传呼不通畅每次扣 0.5分;部门配合不密切 ,每个部门扣 0.5分.3.3, 发现过期失效药品不得分 ;不完整,缺 1 样扣 0.5分;数量不准确,每种扣 0.1 分.放置不规范酌情扣分 .3.4, 无制度措施不得分 ;无登记记录酌情扣分 . 三,室内质控:（30 分）1,急诊水平 :1 .1 ,急救常规,抢救方案齐全（包括心肺复苏 ,呼吸衰竭,心功能衰竭 ,各种休克 ,上消化道出血,多发伤,中毒等内容）.（10分）1.2, 医务人员熟练操作各种设备 ,对心肺复苏 ,呼吸机应用 ,气管插管 ,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷 ,掌握熟练.（1 0分）1.3, 各种登记填写完整 ,规范 .（5 分）2,急诊 ,留观病历质量管理 :2.1, 急诊病历书写合格率》95%.（8分）1.1, 急诊常规 ,抢救方案不全 ,缺一项扣 1 分.1.2, 现场考核 ,抽查医生护士各 1 人,酌情扣分 .1.3, 酌情扣分 .2.1, 合格率小于 95%,每降 1%扣0.1 分2.2, 留观病历书写合格率》95%.（8分）2.3, 留观病历保存完好（要求保留 15年）.（5分）2.2, 合格率小于 95%,每降 1%扣0.1 分.2.3, 留观病历保存不全 ,缺 1 份扣 1 分;保存时间不到规定年限不给分四 ,教育与科研（5 分）1, 每年撰写急诊论文要求 :（3 分）二级医院地级以上刊物发表 2 篇 ; 三级医院地级以上刊物发表 3 篇 .2, 每年有人参加急诊继续教育 .（2 分）1,缺 1 篇扣 1 分.2,无人参加不得分 .。

2016年10月质控分析根据我院10月份质量管理数据汇总及质量检查报告，我科10月份存在不达标项目有以下几处：1、入出院诊断符合率为88%,低于目标值95%；2、国家基本药物使用率19.8%，低于目标值25%；3、临床路径入组率为0，入组完成率为0，分别低于目标值50%及70%；4、主持抢救的一律为主治医师以上职称不达标；5、会诊医师一律为主治医师以上不达标；6、未实现对六大病种抢救的持续改进；7、重症监护室未实现独立排班，尚由病房值班医师兼管。

分析如下：一、急诊急救质量指标：1、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比：100%，达标。

2、急诊高危患者收住院比例：100%，达标。

3、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”比例：100%，达标。

二、病区运行指标：1、床位使用率：34.1%，达标。

2、床位周转次数：1.9，达标。

三、患者安全类指标：1、出入院诊断符合率：88%，低于目标值95%，不达标。

2、危重症抢救成功率：100%，达标。

3、甲级病案率：100%，达标。

4、死亡率：0，达标。

5、疑难病例讨论率：100%,达标。

四、合理用药指标：1、住院患者抗菌药物使用率：32%，低于目标值35%，达标；2、抗菌药物使用强度：26.34%，低于目标值50%，达标；3、国家基本药物使用率：19.8%，低于目标值25%，不达标；4、药费收入占医疗收入比例：41.22%，低于目标值42%，达标。

五、本月无输血患者六、本月无介入患者七、本月无院内感染患者八、本月无临床路径入组患者及单病种管理病种患者。

九、护理安全指标：均达标十、病区药品管理指标：均达标十一、医学装备管理指标：均达标。

六大病种抢救的持续改进的分析我科在院级检查中多次发现六大病种抢救的持续改进不理想问题，具体表现在：1、对六大病种抢救情况未进行持续统计，登记结果有的月份有，有的月份没有；2、对六大病种抢救情况未进行有效的分析，对时限要求尚有多个医师、护士未能掌握；3、对六大病种抢救技能尚无明确评价指标，医师没有改进的依据；4、科室医疗质量与安全管理小组未对六大病种抢救进行有效监管及质量评判、提出改进措施及进行督察落实。

三级医院急诊质控评价标准一,急诊科设置基本要求:(25分)1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅).(6分)2,急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.(5分)3,急诊科内设有诊室,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室,急诊药房,急诊化验室,预检室.(5分)4,观察床设置不少于核定床位数的2%.(3分)5,抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分)6,急诊分科:按一级科目分科,必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室);三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊.(3分)1,不是独立医疗区域扣2分;无专门出入门扣2分;回车道不通畅扣2分.2,急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2分;内设科室标志不醒目,每个扣0.2分.3,科室设置不全,缺1室扣2分4,观察床设置少于核定床位数,不足2%扣0.5分,不足1%扣1分.5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1%扣0.5分,不足0.5%扣1分.6,急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分.二,室间质控:(40分)1,急诊管理制度健全:1.1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度,病例讨论制度,会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度.(6分)1.2,固定医师(在急诊一年以上)按床位核定的1%设置,其中中级以上人员不少于1/3,高级≥1人.(3分)1.3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分)1.4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.(4分)1.1,制度不全,缺一项扣1分.1.2,固定人员达不比例要求,缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足,缺1人扣0.5分. 1.3,轮转时间少于半年,发现1人扣1分.1.4,发现不具资质人员单独值班不得分.2,抢救设备齐全:2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.(4分)2.2,至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备1套(专科医院不少三种)(4分)3,应急能力:3.1,接诊时间≤5分钟.(4分)3.2,各部门密切配合,通讯,传呼系统通畅.(4分)3.3,急救药品质量完好,数量准确,放置规范.(4分)3.4,"绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施,方法,范围及登记记录.(4分) 2.1,配置不足,缺1样扣0.5分.2.2,配置不足,缺1样扣0.5分.3.1,现场考核,接诊时间≥5分钟,每超半分钟扣0.5分.3.2,通讯,传呼不通畅每次扣0.5分;部门配合不密切,每个部门扣0.5分.3.3,发现过期失效药品不得分;不完整,缺1样扣0.5分;数量不准确,每种扣0.1分.放置不规范酌情扣分.3.4,无制度措施不得分;无登记记录酌情扣分.三,室内质控:(30分)1,急诊水平:1.1,急救常规,抢救方案齐全(包括心肺复苏,呼吸衰竭,心功能衰竭,各种休克,上消化道出血,多发伤,中毒等内容).(10分)1.2,医务人员熟练操作各种设备,对心肺复苏,呼吸机应用,气管插管,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷,掌握熟练.(10分)1.3,各种登记填写完整,规范.(5分)2,急诊,留观病历质量管理:2.1,急诊病历书写合格率≥95%.(8分)1.1,急诊常规,抢救方案不全,缺一项扣1分.1.2,现场考核,抽查医生护士各1人,酌情扣分.1.3,酌情扣分.2.1,合格率小于95%,每降1%扣0.1分2.2,留观病历书写合格率≥95%.(8分)2.3,留观病历保存完好(要求保留15年).(5分)2.2,合格率小于95%,每降1%扣0.1分.2.3,留观病历保存不全,缺1份扣1分;保存时间不到规定年限不给分. 四,教育与科研(5分)1,每年撰写急诊论文要求:(3分)二级医院地级以上刊物发表2篇;三级医院地级以上刊物发表3篇.2,每年有人参加急诊继续教育.(2分)1,缺1篇扣1分.2,无人参加不得分.。