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02-2第二章 第二节 常见症状的评估-发绀

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症状评估—发绀的评估(健康评估课件)

症状评估—发绀的评估(健康评估课件)
缺血性周围
02 性发绀 05
见于由于体循环淤血、周围血流缓慢，氧在周围 组织中被过多摄取所致的疾病，如右心衰竭等。
见于由于心排出量减少的疾病和局部血 流障碍性疾病导致，如重症休克等。
高铁血红蛋白血症
亚硝酸盐等药物和化学物质，使血红 蛋白分子的二价铁被三价铁取代，失 去与氧结合的能力，血中高铁血红蛋 白量增高引起发绀，氧疗不能改善， 但是亚甲蓝溶液可以减轻发绀。
硫化血红蛋白血症
硫化物在肠道内形成硫化氢，作用于 血红蛋白，产生硫化血红蛋白，硫化 血红蛋白不能恢复。
3 发绀的护理诊断
01 活动无耐力
与脱氧血红蛋白增多所致缺氧有关。
02
低效性呼吸形态
与肺通气、换气、弥散功能障碍有关。
03 气体交换受损
与心肺功能不全所致肺淤血、肺水肿有 关。
周围性发绀
由于周围循环功能障碍 导致的发绀，发绀常见 于肢体末梢与下垂部位。
01
肺性发绀
02气或肺换气功 能障碍导致血液在肺内氧合不全，如肺炎等。
见于发绀性先天性心脏病，由于血管畸形，导 致静脉血液未经过氧合流入动脉血液，降低动 脉血氧饱和度。
淤血性周围
01 性发绀
发绀
目录
1 发绀的概念 2 发绀的临床表现 3 发绀的护理诊断
1 发绀的概念
发绀：
主要由于血液中还原血红蛋白增 高（＞50g/L），引起皮肤、黏 膜呈弥漫性青紫色表现称为紫 绀。 血液中高铁血红蛋白超过30g/l， 或硫化血红蛋白超过5g/l也可引 起发绀。
2 发绀的临床表现
中心性发绀
由于心肺疾病导致动脉 血氧饱和度降低导致的 发绀，发绀为全身性的。

常见症状评估—发绀症状的评估(健康评估课件)

常见症状评估—发绀症状的评估(健康评估课件)
3.高铁血红蛋白血症 (1)中毒型：发绀出现急骤，病情严重，抽出静脉血呈深棕 色，暴露于空气也不能转为鲜红色，氧疗不能使发绀缓解， 硫代硫酸钠或亚甲蓝或维生素C可解除发绀。
临床表现
（2)先天性高铁血红蛋白血症 自幼发病，有家族史，无心 肺疾病及引起发绀的其他疾病。
临床表现
4.硫化血红蛋白血症 紫绀持续时间长达几个月，血液呈蓝褐色，分光镜可检出。
1.活动无耐力 与缺氧有关 2.气体交换受损 与肺淤血有关 3.低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能 障碍有关。 4.焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关。
情景分析
情景分析：患儿发绀的类型？ 考虑患儿为先天性心脏病引起的中心性发绀。
课堂小结
发绀
内容
临床表现
护理评估的临床表现 2 熟悉发绀的相关护理诊断
3 了解发绀评估护理评估要点
案例情景
患儿，男，5个月，咳嗽伴喘息4d，无异物吸入及呛咳 史，患儿自出生以来一直有发绀，尤其是哭闹时口周和肢 体发绀加重。患儿无产伤及窒息抢救史。
查体:体温37.5℃，全身发绀，皮肤温暖，肺部有湿啰 音及哮鸣音，胸骨左缘可及3/6级收缩期及舒张期杂音。
情景分析: 患儿发绀的类型？
临床表现
1.中心性发绀为全身性发绀，除四肢末端、颜面、躯干部 皮肤外，也累及粘膜。发绀部位皮肤温暖，局部加温或按 摩发绀不消失。
临床表现
2.周围性发绀 特点是发绀常出现于肢体的末端与下垂部 位，如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤冷，按摩或加温 后，发绀可消退。
临床表现
护理评估要点
1 相关健康史 有无与发绀相关的健康史或药物、变质蔬菜摄入史。 2 发绀的特点、严重程度及伴随症状。
护理评估要点
3 发绀对病人的影响 有无呼吸困难等活动与运动型态的改变，有无

常见症状评估—发绀症状的评估(健康评估课件)

常见症状评估—发绀症状的评估(健康评估课件)

A.中枢神经系统疾病 B.呼吸道疾病
C.胸膜疾病 D.心血管疾病 E.中毒
10.痰液有恶臭味见于 ( E )
A.大肠杆菌感染 B.绿脓杆菌感染 C.病毒感染
D.金黄色葡萄球菌感染
E.厌氧菌感染
11.对发绀的描述你认为下列哪项是错误的 ( D )
A.重度贫血，有时很难发现发绀
B.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致
A.气管异物
B.喉痉挛
C.气胸
D.支气管哮喘 E.慢性阻塞性肺气肿
5.心源性呼吸困难的特点是 ( A )
A. 劳动时加重 B. 气道的异物 C. 支气管痉挛
D. 肺部的感染 E. 体循环淤血
6.吸气性呼吸困难多见于 ( A )
A. 咽喉部及气管的疾病 B. 剧烈运动后
C. 精神紧张后 D. 肺组织的弹性减弱
（五）诊断、治疗和护理经过：有无用药、有
无氧疗及其疗效
四、相关护理诊断
1.活动无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关 2.低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能
障碍有关。 3.气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关 4.焦虑/恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关
呼吸系统症状练习题
1.可出现呼气性呼吸困难的是
2.周围性发绀
(2) 缺血性 循环血量不足，心排出量减少与周围 血管痉挛性收缩，血流缓慢，周围组 织缺血、缺氧导致发绀
病因： 严重休克、血栓闭塞性脉管炎等
(3) 周围毛细血管收缩 见于：寒冷
（一）血液（外周血）中脱氧血红蛋白增多
2.周围性发绀
临床表现：常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、
耳垂与鼻尖；这些部位的皮肤温度低、 发凉
发绀
一、定 义

最新《健康评估》考试重点笔记

最新《健康评估》考试重点笔记

最新《健康评估》考试重点笔记第一章绪论一、名词解释1．症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。

2．体征：是医务人员给患者检查时发现的具有诊断意义的征候。

3．健康评估：是一门对评估对象健康状况进行评估，并根据其现实或潜在的健康问题或生命过程状况提出护理诊断的基本知识、基本技能和基本方法的学科。

4. 身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。

二、简答题1．阐述健康评估的具体内容。

答：健康评估的具体内容包括问诊、体格检查、实验室检查、心电图检查、影像学检查、功能性健康形态评估、护理诊断与思维、健康评估记录。

第二章健康评估方法一、名词解释1.主观资料：通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉。

2.客观资料：通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果。

3.主诉：为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间。

4.系统回顾：通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。

5.护理诊断：关于个人家庭社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。

二、单项选择题1.收集资料最重要的是：（C ）A.查阅记录B.护理体检C.观察D.交谈E.获得门诊资料2.主观资料是指：（ A）A.患者的主诉B.医生的判断C.护士的主观判断D.陪人的诉说E.家人的诉说3.最准确.最可靠的健康资料来源：（A ）A.患者B.医生C.护士D.陪人E.病友4.会谈时最先向被评估者：（A）A.作自我介绍B.开放性提问C.承诺D.表示同情E.身体评估5.可使用医学术语的是：（A）A.客观资料记录B.主观资料记录C.询问病人家属时D.与病人交谈时E.以上均可6.下列属于现病史的内容是：（ B）A.青霉素过敏史B.病后检查及治疗情况C.过去手术.外伤情况D.婚姻.生育情况E.家庭遗传病情况7.下列哪项不是护理诊断的类型：（ D）A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少E. 有皮肤完整性受损的危险8.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：（D ）A.通过与家属交谈获得患者某些信息；B.通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C.通过与患者交谈获得其健康资料；D.通过医生病历获得可靠的体查资料。

常见症状问诊 水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀

常见症状问诊 水肿、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀

临床表现-并发症
• ①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、 应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。
1. 体液过多：与右心功能不全有关；与肾脏 疾病所致钠水潴留有关。
2. 有皮肤完整性受损的危险：与持续水肿所 致组织、细胞营养不良有关。 3. 活动无耐力：与胸、腹腔大量积液所致呼 吸困难有关。 4.潜在并发症：急性肺水肿。
症状评估之五
呼吸困难
Dyspnea
概念(concept)
呼吸困难： • 主观患者有感到“空气不足” 节律 • 客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸 频率 深度 的异常。严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸肌参与活动。
呼吸困难的病因
1.呼吸系统疾病：气道阻塞、肺疾患、胸廓疾病、神 经肌肉疾病、膈运动障碍 2.循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全。 3.中毒：理化因素或严重代谢障碍 。 4.血液病 ：如重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血 红蛋白血症等。 5.神经－精神性疾病：如颅脑各种病变致中枢神经功 能障碍。； 。
1.肺源性呼吸困难 (2)呼气性呼吸困难:呼气期延长 • 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。 • 特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣 音。 • 临床见于：哮喘(Asthma)、喘息型支气管 炎等
发病机制及临床表现
1.肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 • 提示:呼吸面积减少,肺换气功能受损 • 特点:为吸气、呼气均感费力，呼吸频率 增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音。 • 见于重症肺结核、大面积肺不张、弥漫 性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸 及广泛显著胸膜增厚等。
发病机制及临床表现
4.血源性呼吸困难 ： • 严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携 带氧能力↓→血含氧量 ↓→呼吸慢而深， 心率↑。 • 大量失血（或休克）→刺激呼吸中枢→ 呼吸困难

常见症状评估--咯血、心悸、发绀评估

常见症状评估--咯血、心悸、发绀评估

紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
心理评估要点
病因、一般情况、治疗护理经过
评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、 紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产 生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会 支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效 沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习， 影响其生活质量。
3、睡眠型态紊乱 于心悸发作所致的不适感有关
发绀
（紫绀）
（Cyanosis）
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
发绀也称紫绀，主要
由于血液中还原血红蛋 白增高（＞50g/L）， 引起皮肤、黏膜呈弥漫 性青紫色表现称为紫 绀 。
发绀在皮肤较薄，色素 较少和毛细血管丰富的末梢 部位。
常见症状
咯血、心悸、发绀
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
咯血（hemotpysis）指喉部及喉
部以下呼吸道和肺组织出血，经咳嗽由口排出 的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表 现为大量咯血、血痰或痰中带血。
咯血
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
一、护理评估
【病因分类】
3．混合性发绀
病因：中心性与周围性并存,见于
慢性心衰。 机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血， 组织摄O2↑。
紫绀
定义 健康史 身体状况
心理、社会反应 辅助检查
护理诊断
血中脱氧血红蛋白增多各类型
临床表现
①中心性发绀：温发绀，除末梢 发绀外，躯干皮肤也可见发 绀，可伴有杵状指(趾)，红 细胞增多。 ②周围性发绀：冷发绀，肢端末 梢部位发绀，加温后，可消 失。 ③混合性发绀：中心性发绀与周 围性发绀并存。

《健康评估》全套教案

《健康评估》全套教案
咯血
心悸
发绀
水肿
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第五节咯血
第六节心悸
第七节发绀
第八节水肿
20
25
20
25
1、交代授课计划及要求
卫生职业技术学校《健康评估》科授课计划表
授课班级_护理大专班_学期_ _填表时间_
周次
章节名称及内容摘要(1-2节课)
学时
教学方法
授课老师
备注
第一章健康评估的方法
1
讲授、示教
第二章健康资料与护理诊断
1
讲授、示教
第三章常见症状评估
12
讲授、示教
发热、疼痛、呼吸困难、咳嗽与咳痰
2
讲授、示教
咯血、心悸、发绀、水肿
科目：健康评估授课教师：
课
题
单元：第三章常见症状评估
呕血与黑便
便血
腹泻与便秘
授课班级
护理大专班
课时
2
课时类型
讲授、示教
教学重点难点
重点：各种常见症状的概念
难点：各种常见症状的护理评估要点
课时目标
教学内容
时间
分配
（分钟）
教学
活动
教学
媒体
评价与矫正
掌握各种常见症状的概念和护理评估要点。
第十二节呕血与黑便
第十三节便血

常见症状的评估—发绀症状的评估(健康评估课件)

常见症状的评估—发绀症状的评估(健康评估课件)
发绀的程度决定于体表毛细血 管状态，在受热或二氧化碳含量增 加的情况下，毛细血管扩张，发绀 较明显。
3、临床表现
（1）中心性发绀
特点为全身性，除四肢与面颊外，亦见于
1
黏膜与躯干皮肤，但皮肤温度，加温或按摩发绀 不消失，可伴有杵状指（趾）及红细胞增多。
（2）周围性发绀
常见于肢体末梢与下垂部
2
位，如肢端、耳垂、鼻尖，这些
低效性呼吸型态 与呼吸系统疾病所至肺泡通气、 换气、弥散功能障碍有关。
小结
1、发绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤黏呈青紫色的现象。 2、可分为中心性发绀、周围性发绀及异常血红蛋白血症 。 3、主要护理诊断是活动无耐力、低效性呼吸型态、气体交换受损。
复习思考题
思考题
1、中心性发绀与周围性发绀如何鉴别？
发绀
1、概念 2、病因与发生机制 3、临床表现 4、护理评估要点 5、护理诊断
1、概念
是指血液中还原血红 蛋白增多，使皮肤黏呈青 紫色的现象。
观察部位 发绀在皮肤较薄、色
素较少和毛细血管网丰富 的部位，如口唇、 鼻尖、 耳廓和甲床等处较明显。
2、病因与发病机制
中心性发绀
血液中还原 血红蛋白增多
周围性发绀
当毛细血管内还原血 红蛋白量超过50g/L 时，即可出现发绀。
混合性发绀
因心肺疾病所致 动脉血氧饱和度 降低而引起的发 绀。
由于周围循环血 流障碍所致。
两者并存，常见 于心力衰竭。
血液中含有异常 血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症
3、临床表现
主要表现为口唇、鼻尖、颊部 与甲床等处皮肤黏膜青紫。
部位的皮肤温度低，发凉，若按
摩或加温后，发绀即可消失。

健康评估常见症状之发绀护理课件

健康评估常见症状之发绀护理课件

家属的角色与责任
情感支持
家属应为患者提供情感支持，鼓 励患者积极配合治疗和护理。
日常照顾
家属应协助患者完成日常生活活 动，如饮食、洗漱、穿衣等。
沟通与协作
家属应与医护人员保持良好沟通 ，了解患者的病情和治疗方案，
以便更好地照顾患者。
THANKS
感谢观看
特殊治疗
针对特殊病因引起的发绀，如 心脏疾病等，需采取特殊治疗 方法。
注意事项
在使用药物治疗时，需注意药 物的副作用和相互作用，遵医
嘱用药。
05
发绀患者的心理护理与生活指 导
心理护理策略
建立信任关系
与患者建立良好的信任关系，确 保患者在接受护理过程中感到安
全和舒适。
情绪支持
关注患者的情绪变化，提供情感支 持和鼓励，帮助患者保持积极心态 。
健康评估常见症状之发绀护理课件
目 录
• 发绀概述 • 发绀的常见原因及护理 • 发绀的评估与诊断 • 发绀的护理干预与治疗建议 • 发绀患者的心理护理与生活指导
01
发绀概述
定义与表现
定义
发绀是指血液中还原血红蛋白增 多，导致皮肤、粘膜呈青紫色的 现象。
表现
发绀通常出现在皮肤较薄、色素 较少、毛细血管丰富的部位，如 口唇、指（趾）甲等。
维持室内湿度在50%-60%之间，温度在2224摄氏度左右，以利于呼吸道的通畅。
休息与活动
保证充足的休息时间，根据病情适当安排活 动，避免剧烈运动。
专业护理干预
01
02
03
04
吸氧治疗
根据病情需要，遵医嘱给予吸 氧治疗，以提高血氧饱和度。
呼吸道通畅护理
定期为患者进行排痰、叩背等 护理操作，保持呼吸道通畅。

健康评估 常见症状评估发绀症状评估护理课件

健康评估 常见症状评估发绀症状评估护理课件
详细描述
常见的病因包括慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、心力衰竭、先天性心脏病等。发病机制中，缺氧可导致 血红蛋白氧饱和度降低，血红蛋白异常增多，而血流障碍则会导致末梢血管淤血，形成发绀。
发绀的症状与体征
总结词
发绀的症状包括皮肤、黏膜青紫色， 呼吸困难、乏力等，体征包括发绀部 位的皮肤温度低、血液循环障碍等。
案例二：发绀症状的护理经验分享
总结词
良好的护理对于发绀症状的缓解和康复具有 积极作用。
详细描述
一位老年患者在接受心脏手术后出现发绀症 状。通过精心护理，如定期记录生命体征、 调整饮食和运动、心理疏导等，患者的发绀
症状逐渐减轻，生活质量得到提高。
案例三：发绀症状的康复过程与效果
总结词
康复过程需个体化，关注患者心理状态，提高康复效 果。
呼吸困难是患者感到空气不足、呼吸费力的症状，需要评估患者的呼吸频率、 深度和声音等。
详细描述
在评估呼吸困难症状时，医生需要观察患者的呼吸频率、深度和声音，询问患 者是否感到胸闷、气短、呼吸不畅等症状。此外，还需要了解患者是否有慢性 呼吸道疾病史，以便更好地诊断和治疗。
恶心与呕吐症状评估
总结词
恶心与呕吐是常见的消化系统症状，需要评估患者的病史、呕吐物性质和伴随症状等。
发绀症状的护理措
04施Βιβλιοθήκη 一般护理措施0102
03
保持室内空气流通
确保室内空气新鲜，避免 患者吸入刺激性气体，加 重发绀症状。
保持呼吸道通畅
协助患者取舒适卧位，定 期翻身、拍背，促进痰液 排出。
保暖
保持患者体温正常，避免 因寒冷导致血管收缩，加 重发绀。
药物治疗护理
遵医嘱用药
确保患者按时、按量服用 药物，不得随意更改剂量 或停药。

常见症状的评估-(皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、PPT课件

常见症状的评估-(皮肤粘膜出血、咳嗽与咳痰、咯血、发绀、PPT课件
2、血小板异常
血小板生成减少：再障、白血病血小板减少 血小板破坏过多：药物性紫癜 血小板消耗过多：DIC血小板增多：原发性血小板增多症、继发于感染 遗传性：血小板无力症血小板功能异常 继发性：药物、肝病尿毒症
（二）发生机制
发绀取决于血液中的脱氧血红蛋白的绝对量，而不是脱氧血红蛋白与氧合血红蛋白的比例。正常血液中脱氧血红蛋白为15g/L，当血液中氧合血红蛋白超过50g/L时皮肤粘膜可发绀。血液中高铁血红蛋白超过30g/L、硫化血红蛋白超过5g/L，出现发绀。
（三）病因与临床表现
1、血液中脱氧血红蛋白增多（真性发绀）⑴中心性发绀:表现为全身性，除四肢、颜面外，也累及粘膜和躯干皮肤。受累部位的皮肤是温暖、杵状指及红细胞增多。
2、咳嗽的时间和规律突发性咳嗽：吸入刺激物或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰和肺结核。
3、咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌喉部疾病或气管受压。金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌。咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰竭。
目的要求1、掌握发绀的定义、临床表现以及护理评估要点。 2、熟悉发绀的病因。3、了解发绀的发生机制。
（一）概念
发绀（cyanosis） 指血液中脱氧血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白所致的皮肤和粘膜青紫，也称为紫绀。
①肺性发绀肺性发绀见于呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等。原因是由于呼吸道阻塞导致肺通气和换气功能障碍，氧气不能进行交换，使血中还原血红蛋白增多。
②心性发绀：见于发绀型先天性心脏病及心力衰竭。机制是各种左向右的分流引起肺动脉高压、致右到左的分流，使体循环静脉血与动脉血混合，还原血红蛋白增多；气体交换障碍。

第三单元 常见症状评估(1)发热、呼吸困难、发绀.

第三单元 常见症状评估(1)发热、呼吸困难、发绀.

2.发热过程
体温上升期 高热期 体温下降期
ห้องสมุดไป่ตู้
一、发热
（四）临床表现
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热 不规律则热
一、发热
（五）问诊要点
★ 起病情况 ★ 诱因 ★ 症状 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应 ★ 诊断、治疗及护理经过
重点提示
1.问诊的方法与技巧。 2.问诊的主要内容。 3.主诉的书写格式。 4.系统回顾方法。 5.功能健康形态系统回顾的基本内容。
第三单元 常见症状评估
（发热、呼吸困难、发绀）
咸阳职业技术学院 健康评估教研室
一、发热
病例2-2-1
吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护 所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战 、高热，体温一直在39.2℃～40.3℃之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病 以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。 问题： 1.该患者的发热病因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？
1.血液中脱氧血红蛋白增加 ☆ 中心性发绀 ☆ 周围性发绀 ☆ 混合性发绀
2.血液中含有异常血红蛋白衍化物 ☆ 高铁血红蛋白血症 ☆ 硫化血红蛋白血症
七、发绀
（二）问诊要点
☆ 病因与诱发因素 ☆ 发钳的特点 ☆ 伴随症状 ☆ 身体反应 ☆ 心理反应
重点提示
1.发绀、中心性发绀、周围性发绀 的概念。 2.致发绀脱氧血红蛋白的绝对量。 3.各型发绀的临床特点 。
六、呼吸困难
案例2-2-6
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四、 常见症状问诊
问诊要点
★ 病史与诱因 ★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应 ★ 心理社会反应
发绀是什么时候开始的？起病的情 况是怎么样的？持续多长时间了？ 发绀的分布的部位与范围？是全身 性还是局部性的？ 使发绀加重或减轻的情况有哪些？
★ 诊断、治疗及护理经过
第2节 常见症状问诊
问诊要点
第2节 常见症状问诊-中心性发绀
原因：静脉血直接混入动脉血， 中心性发绀
＞ 1/3心排出量 原常因见：疾动病脉：血发氧绀饱型和先度天降性低心脏 病类（型法洛氏四联症） 肺性发绀 心性发绀 特点
第2节 常见症状问诊-中心性发绀
全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干 中心皮性肤发绀
原发因绀：部动位脉血氧饱和度降低
B.自发性气胸
C.肺炎
D.急性肺水肿
E.严重贫血
参考答案：1.E 2.E
四、常见症状的问诊
问诊要点
★ 病史与诱因 有无呼吸系统、心血管系统疾
★ 症状特点
病病史？
★ 伴随症状
有无严重休克、血栓闭塞性脉
★ 身体反应
管炎等疾病病史？ 有无大量进食变质蔬菜？
★ 心理社会反应 有无服用含硫药物？
★ 诊断、治疗及护理经过
第2节 常见症状问诊
高铁血红蛋白血症
原因
急骤出现，暂时性，病情危重
Fe2+被Fe3+取代，失去经与氧氧疗结青合紫的不能减力，静脉血呈深棕
常见情况
色
●服用某些药物：伯静氨脉喹注啉射、亚亚甲硝蓝酸或盐大、剂氯量酸vi钾tc，、 ●进食大量含亚硝可酸使盐青的紫变消质退蔬菜
特点
蔬菜在腌制过程中，其中的亚硝 酸盐含量逐渐增高，在8～14天 时有一高峰，以后又逐渐降低。
第2节 常见症状-周围性发绀
周围性发绀
原因：周围循环障碍，周围肢血体管末收梢缩与下垂部位发绀：
类型
肢端、耳垂、鼻尖
●淤血性周围性发绀 发绀部位皮肤温度低
●缺血性周围性发绀 按摩或加温后发绀可消失
●周围毛细血管收缩
特点
第2节 常见症状问诊-混合性发绀
混合性发绀 中心性与周围性发绀并存 常见疾病 ●左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 ●心胸疾病合并周围循环衰竭
第2节 常见症状问诊
硫化血红蛋白血症 原因 ●有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 ●便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，
作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 特点 ●持续时间长，一旦形成不能恢复 ●血液呈蓝褐色
三、发绀的临床表现
口 唇 发 绀
正常手指颜色与发绀手指对比
三、总结-临床表现
❖ 中心性发绀：表现为全身性，除四肢及颜面外，也累及躯 干和粘膜，但受累部位皮肤温暖。
原因：周围循环障碍，周围血管收缩 出量减少、周围血管痉挛性
类型 收缩
●淤血性周围性发绀 常见疾病：严重休克、雷诺
●缺血性周围性发绀 病
●周围毛细血管收缩 特点
第2节 常见症状-周围性发绀
周围性发绀 原因：周围循环障碍，周围血管收缩 类型 ●淤血性周围性发绀 ●缺血性周围性发绀 寒冷或接触低温水 ●周围毛细血管收缩 特点
一、名词解释
1、发绀
二、填空题
1、按病因分，发绀可分为二类 、 、
三、单项选择题
1、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过：
A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L
D、34.2umol/L E、150g/L
2、下列哪种情况下不出现紫绀：
A、肺心病心衰
B、严重贫血 C、重度中毒
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞
❖ 1．发绀如何分类？ ❖2. 各种类型的发绀有何特点？
发绀的临床表现
类型
中心性发绀 周围性发绀 异常血红蛋白血症
临床特点
全身性发绀，除四肢与颜面外，还累及粘膜与躯干皮 肤；皮肤温暖；可伴有杵状指 （趾）及红细胞增多。 肢体末端与下垂部位发绀；皮肤冰冷；按摩或加温时， 发绀可以减轻或消退。
虽有发绀，但不出现呼吸困难。
3、关于中心性发绀下例那项说法不对： A、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀 B、肢体冰冷 C、皮肤多温暖 D、可伴有杵状指(趾) E、可伴有红细胞增多
4、患者虽有发绀，但不出现呼吸困难的是：
A、严重的先天性心脏病 B、严重中毒
C、严重休克
D、高铁血红蛋白血症
E、风心病二尖瓣狭窄
❖ 周围性发绀：表现为发绀常出现于肢体末端与下垂部位。 这些部位的皮肤冷，若给与按摩或加温可使皮肤变暖，发 绀即可消退。
❖ 高铁血红蛋白血症：表现为发绀出现急剧，抽出的静脉血 呈深棕色，氧疗后发绀不能改善，静脉注射亚甲蓝或大量 维生素C，发绀方可消退。
❖ 硫化血红蛋白血症：表现为持续时间长，可达数月以上， 血液呈蓝褐色。
健康评估
第二章 健康史评估
第二节 常见症状的评估-发绀
南昌职业大学 卞粲、饶瑜红
学习目标
❖ 掌握发绀的概念及临床表现。 ❖ 熟悉发绀的常见病因及相关护理诊断。 ❖ 了解发绀的发病机制。 ❖ 学会发绀的评估方法。 ❖ 具有准确评估发绀病人能力，并能根据收集的资
料做出正确护理诊断。
导入情景：
❖明明今年2岁，自出生后经常发现其口唇、 及四肢末端青紫，于吃奶和哭闹后加重， 并且生长发育缓慢，身高和体重明显落后 于同龄孩子。
1.对发绀的描述你认为下列哪项是错误的（ ）
A.重度贫血，有时难发现发绀
B.发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致
C.发绀是由于血液中存在异常血红蛋白衍生物
D.某些药物或化学物质中毒可引起发绀
E.某些药物或化学物质中毒时可引起发绀，经氧疗青紫可改善
2.严重缺氧而发绀不明显见于（ ）
A.肺结核
第2节 常见症状问诊-中心性发绀
中心性发绀 原因：动脉血氧饱和度降低 类型 肺性发绀 心性发绀 特点
第2节 常见症状问诊-中心性发绀
中心原性因发：绀肺通气、肺换气、弥散 功能障碍 原常因见：疾动病脉：血呼氧吸饱道和阻度塞降、低肺淤 血类、型肺水肿、肺气肿、肺炎
肺性发绀 心性发绀 特点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无负性情绪
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
四、 常见症状问诊
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
是否经过药物及氧疗治疗
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
五、发绀的相关护理诊断
01 02 03 04
思考题
工作任务： 1.明明为什么会出现此种情况？ 2.明明存在的主要护理诊断/问题是什么？
发绀
1 定义 2 病因及发生机制 3 临床表现 4 问诊要点 5 相关护理诊断
一、发绀的定义
血液中还原（脱氧）血红蛋白增多
皮肤和粘膜呈青紫色
紫绀
部位： 在皮肤较薄、色
素较少和毛细血管较 丰富的部位，如口唇、 指趾、甲床等。
★ 病史与诱因
★ 症状特点 ★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无意识障碍、咳嗽、咳痰、 杵状指等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
四、 常见症状问诊
问诊要点
★ 病史与诱因
★ 症状特点
★ 伴随症状 ★ 身体反应
有无缺氧、呼吸困难及程度等
★ 心理社会反应
★ 诊断、治疗及护理经过
四、 常见症状问诊
问诊要点
第2节 常见症状问诊-发绀
发生机制 血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多
发绀
脱氧血红蛋白绝对量＞50g/L
血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能
力
高铁血红蛋白＞30g/L
硫化血红蛋白＞5g/L
亚硝酸盐中毒可引起血红蛋 白分子中二价铁被三价铁所 取代 形成高铁血红蛋白血症
二、发绀的病因及发生机制
类常型伴
、
肺性发绀
心性发绀
特点
第2节 常见症状-周围性发绀
周围性发绀 原因：体循环淤血、周围血
原因：周围循环障碍，周围血管收缩 流缓慢，组织内氧被过多摄
类型 取
●淤血性周围性发绀 常见疾病：右心衰竭、缩窄
●缺血性周围性发绀 性心包炎
●周围毛细血管收缩 特点
第2节 常见症状问诊-周围性发绀
周围性发绀 原因：循环血量不足、心排