主症问诊要点

问诊中应遵循的最主要原则1.引言1.1 概述概述在医学领域中，问诊是一种非常重要的诊断方法，它通过与患者进行交流和询问相关问题来获取病史和症状信息，从而为医生做出正确的诊断和治疗提供依据。

在进行问诊时，医生需要遵循一些最主要的原则，以确保获得准确、全面的信息，并建立良好的医患关系。

本文将介绍问诊中应遵循的最主要原则，以帮助医生和其他医疗从业者在实践中更好地进行问诊。

这些原则的遵循对于提高诊断的准确性和治疗的有效性至关重要，同时也有助于患者的理解和配合，促进医患之间的沟通和信任。

在接下来的内容中，我们将重点介绍以下两个方面的原则：全面性和敏感性。

全面性要求医生在问诊过程中尽可能获取到所有相关的信息，而敏感性则要求医生在与患者交流时保持敏感和尊重，充分关注患者的需求和体验。

通过遵循这些原则，医生能够更好地理解患者的病情，并在制定治疗方案时更加科学和全面。

同时，良好的医患关系也将为医生和患者之间的沟通建立良好的基础，为治疗的顺利进行提供保障。

接下来，我们将详细介绍这些原则的具体要点和实施方法，帮助医生在实际工作中更好地运用问诊方法。

同时，我们还将探讨问诊的局限性，并对未来的发展趋势进行展望，以期为问诊方法的进一步改进和应用提供思路和参考。

1.2文章结构文章结构是指整篇文章的组织和分布的方式，它对于文章的逻辑性和连贯性至关重要。

在问诊中，我们需要遵循一定的文章结构，以确保我们能够清晰地传达信息并提供有效的医疗建议。

具体来说，问诊中应遵循以下几个主要原则：一、清晰明了的开头：在问诊中，我们需要从一个清晰明了的开头开始，简要介绍问诊的目的和病人的基本情况。

这样可以帮助读者快速了解文章的主题，并为后续的讨论奠定基础。

二、有条理的主体部分：在问诊中，主体部分应该有条理地组织，每个要点应该作为一个独立的段落进行讨论。

可以根据病人的症状或体征划分不同的部分，逐一分析病情，给出医疗建议。

同时，每个要点的讨论应该具有逻辑性，通过举例、比较等方式进行支持和解释，以增加可读性和可理解性。

第一节发热【问诊要点】1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。

2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。

6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。

2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。

3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。

4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。

5．过去易出血及易出血疾病家族史。

6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。

第三节水肿【问诊要点】：1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。

：2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。

器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。

第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。

如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。

2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。

如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。

问诊二、问诊的注意事项1、避免诱问和逼问2、避免重复提问3、避免使用患者难以理解、有特定意义的医学术语4、及时核实患者述中不确切或有疑问的情况三、问诊的容：一般资料、主诉、现病史、日常生活状况、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史、生育史、家庭史、心理社会状况。

发热：一、导致发热最常见原因（一）感染性发热（最多见）：各种病原体（细菌、病毒、支原体等）感染（二）非感染性发热①.无菌性坏死物质的吸收（心肌梗死、外科术后）②.免疫性疾病（抗原-抗体反应：血清病、风湿热）③.分泌与代障碍（甲亢、严重脱水）④.皮肤散热障碍（广泛性皮炎）⑤.体温调节中枢功能失常（中暑、颅脑外伤、安眠药中毒）⑥.自主神经功能紊乱（功能性发热：更年期，月经前或妊娠期）二、如何对发热进行临床分度？①低热37.3~38℃②中等度热38.1~39℃③高热39.1~41℃④超高热41℃以上三、热型及其临床意义？1.热型（fever type）:将发热患者每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，连接各体温点形成体温曲线。

该曲线的不同形态（形状）称为热型。

①稽留热特点：39℃-40℃以上，持续数日、数周，24h波动﹤1℃临床意义：伤寒、大叶性肺炎②弛热特点：39℃以上，24h波动＞2℃，最低时仍高于正常临床意义：败血症、化脓性感染、风湿热、重症肺结核③.间歇热（骤升骤降，有热间歇）特点：体温骤升达高峰后持续数小时，骤降，无热期可持续1天至数天，高热与无热交替反复发生。

临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染④.波状热（缓升缓降，无热间歇）特点：渐升达39 ℃以上，持续数日；渐降至正常水平，反复发生临床意义：布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤⑤.回归热（骤升骤降，高热与无热交替）特点：骤升达39 ℃以上，持续数日，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律一次。

临床意义：回归热、霍奇金病⑥不规则热特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎四、列举发热的问诊要点1临床表现特点①起病时的情况怎样？持续多长时间了？②发热的程度怎么样？③发热是间歇性还是持续性的？有什么规律吗？④是否伴有其他不适？畏寒、寒战等2.发热对患者的影响①有无食欲减退、恶心、呕吐？②持续高热者有无意识改变，如谵语、幻觉等③小儿高热有无惊厥发生？④退热期大量出汗者饮水情况怎样？有无脱水？3.相关疾病史或诱因①有无感染性疾病、分泌代性疾病、皮肤散热减少、体温调节功能障碍、自主神经功能紊乱等疾病史？②有无受凉或环境温度过高等诱因？4.诊断、治疗和护理经过①已接受过哪些诊断性检查？结果如何？②用药？药物种类？剂量？疗效？不良反应？③物理降温措施？方法及疗效？疼痛：一、影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？因素：个体差异（年龄、意志力、疼痛经历和文化背景）敏感性不同----儿童较敏感，哭闹不安---老人不敏感，易掩盖病情严重性耐受力不同---不耐受，立即表达---能耐受，不轻易表达各类反应：①生理反应：1.痛苦面容、大汗、血压↑，呼吸和心率↑，面色苍白，重者休克；2.呻吟、哭泣，强迫体位；3.休息、睡眠障碍；4.胃肠功能紊乱②心理反应：恐惧、焦虑、抑郁、愤怒③行为反应：日常生活、工作及社会交往受影响二、不同类型疼痛的临床表现三、疼痛的问诊要点。

【现病主问珍"要聂1L,奇瑪肓况（缓急、器位、范国r衽度和预度〉与走病时闾2、主娶龙狀的峙戌（器位r性质、持娄时直和程度.缓解或加剧的迥童｝趴看因与诱因，有无貶往相关疾谒或类似症状』、病情的童毓与演变5.伴随症状6、诊治经过（药抑、剂壹"时闾和厅致）人病理中的一般情况（虽病旨的精神、体力、世欲及食董的改妾、体更、瞬眠与大小使的恃况）发热1起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

头痛1起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史； 4、职业特点、毒物接触式；5、治疗经过及效果等。

水肿1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

问诊思路及要点问诊是指医生对患者进行详细的询问和观察，以了解患者的病情，并为其制定合理的治疗方案。

以下是问诊的思路和要点：1. 主诉：询问患者主要症状、疼痛部位、持续时间等。

主诉可以帮助医生初步判断病情的严重程度和可能的病因。

2. 现病史：询问患者是否有其他症状、体检结果、近期的疾病或手术史等。

3. 既往史：询问患者过去是否有重大疾病、外伤、手术等，以及相关的治疗和用药情况。

4. 家族史：询问患者的家族中是否有类似疾病的人，了解可能的遗传或环境因素。

5. 个人史：询问患者的职业、生活环境、饮食习惯、嗜好等，以寻找潜在的疾病诱因。

6. 生活方式：询问患者的饮食、睡眠、运动、压力等，以了解其生活习惯对健康的影响。

7. 系统回顾：询问患者是否有其他系统的症状，以便全面评估患者的身体状况。

8. 详细询问：在以上基础上，根据患者的具体情况，进一步详细询问相应的问题，以全面了解患者的病情。

在进行问诊时，医生应注意以下要点：- 与患者建立良好的沟通，用友善的语气和姿态，使患者感到被尊重和关心。

- 询问问题要有条理，遵循从病情的主观描述到客观症状、既往史、家族史、个人史的顺序，尽量避免遗漏重要信息。

- 注意细节，询问时要注意患者的反应、情绪变化、面色、姿态等，以获取更准确的信息。

- 鼓励患者诉说真实的症状和感受，不要进行主观臆断和过早的诊断。

- 提问方式要清晰明了，尽量避免使用专业术语，以保证患者的理解和回答精确。

- 注意患者的语言和文化背景，以便更好地理解其表达和需要。

- 为患者提供充分的时间和空间，不要急于总结或打断患者的诉说。

总之，问诊是医生获取患者病情的重要手段，通过仔细的询问和观察，可以帮助医生做出准确的诊断和治疗计划。

这需要医生有良好的沟通技巧和细致入微的观察能力。

问诊方案要点引言问诊是医生在与患者交流中获取病史和症状的过程。

它是诊断和制定治疗方案的重要环节。

一个良好的问诊方案可以帮助医生更加准确地了解患者的病情，为患者提供更有效的治疗方案。

本文将介绍问诊方案的要点，以帮助医生在实践中能够更好地进行问诊。

正文1. 主诉主诉是指患者自己所述的最突出的症状或问题。

医生需要仔细倾听患者的主诉，并记录下来。

主诉可以帮助医生初步了解病情，并判断病情的轻重缓急。

在记录主诉时，需要注意准确、详细和客观。

2. 个人史个人史包括患者过去的病史、手术史、家族史、生活习惯等。

这些信息可以帮助医生更好地了解患者的健康状况和潜在的疾病风险因素。

在询问个人史时，应该提问具体、针对性的问题，并做好记录。

3. 现病史现病史是指患者当前正在经历的症状和体征。

医生需要仔细询问患者的现病史，包括症状的起始时间、发展过程、伴随症状、缓解或加重的因素等。

在询问现病史时，应该注意时间顺序，从症状的最早出现开始询问，逐渐向后追溯。

4. 既往史既往史是指患者过去曾经患有的疾病、手术史、过敏史等。

医生需要询问患者的既往史，了解患者以往的健康状况和治疗情况。

这些信息可以帮助医生判断患者目前的症状是否与既往的疾病有关，或者是否存在其他的潜在病因。

5. 家族史家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的患者。

医生需要询问患者的家族史，了解患者是否存在某些疾病的遗传风险。

家族史中的信息可以帮助医生更好地预测和预防一些遗传性疾病。

6. 环境史环境史是指患者生活或工作环境中的一些特殊因素，可能对健康产生影响。

医生需要询问患者的环境史，特别是与患者症状有关的环境因素，如职业、工作场所、饮食、居住环境等。

这些信息可以帮助医生找到一些与症状相关的可能的暴露因素。

7. 心理社会史心理社会史是指患者个人心理状态和社会环境对疾病产生的影响。

医生需要询问患者的心理社会史，了解患者的心理健康状况、工作与家庭关系等，从而辅助判断患者的病情，并制定相应的治疗方案。

一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血？昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质?程度?持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效?6、相关病史：7、药物过敏史、手术史**＊＊*＊＊*＊*＊＊*＊＊＊＊＊＊＊**＊＊****＊＊＊**＊*＊***＊***＊*＊＊＊*＊＊***＊*＊**＊*＊＊＊＊＊***＊****＊*三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位?范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史***＊*＊＊＊*＊*＊＊＊*＊＊＊＊**＊＊＊*＊＊＊＊＊＊*＊*＊＊*＊＊＊＊**＊*＊**＊*＊***＊*＊＊＊＊**＊＊****＊＊＊＊*＊＊*四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后?）和进食的关系?和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史***＊*＊＊＊*＊**＊＊**＊*＊*＊*＊****＊**＊＊*＊*＊**＊**＊*＊＊＊＊＊*＊＊＊＊*＊＊＊**＊＊*＊＊*＊*＊＊＊＊＊***＊五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点:起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系?3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化（完整word版）各种症状问诊要点5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？*＊＊*＊＊＊*＊***＊*＊＊****＊**＊＊*＊＊***＊＊***＊＊*＊＊*＊＊＊*＊*＊＊***＊＊＊＊*＊＊*＊＊*＊＊**＊*＊＊**＊＊六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢？进展速度?程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史＊＊＊*＊*＊＊***＊*****＊*＊**＊＊*＊＊*＊＊*＊*＊＊*＊＊＊＊*＊**＊＊＊****＊**＊***＊＊＊＊＊*＊＊＊＊*＊＊＊＊＊*＊七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点:起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度?性质？（是吸气性?呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史：既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？*＊＊＊*＊＊＊＊＊*＊*＊＊***＊＊****＊＊＊＊**＊*＊**＊*＊＊＊＊*＊＊***＊*＊**＊＊＊***＊＊＊＊＊＊*＊＊＊＊＊*＊**＊*八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度?时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

问诊的九大内容一、对病史的调查1、发病时间：患者何时首次出现症状，病变是否迁延发展。

2、发病的过程：患者症状的发展过程，是否有加重与缓解；是否有触及病情的特殊情节；是否有其他临床表现。

3、发病的原因：病变的发生是否与某种诱发因素有关；是否有本次病变与以前病变之间的关系；是否有遗传因素；病变是否与某种毒物和药物有关；本次病变是否有外伤因素。

4、家族史：是否有家族中病变的家族史，家族史中是否有明显的遗传因素。

二、对体格检查的调查1、体格检查的内容：对患者的各部位有无异常表现；调查一般的体征数据，如脉搏、体温、呼吸、血压、体重等；是否有特殊的体征出现，如上斜症和下斜症的体位变化，结节性病变，肌肉抽搐、紊乱旋转等；是否有身体的外观表现，如皮肤的变色、肤质变粗、抽搐等。

2、辅助检查：根据症状和检查可以采取X线检查、CT检查、B 超检查、心电图等检查，以明确诊断。

三、对病理改变的调查1、触诊及指诊：触诊及指诊是物理诊断的重要手段，可以发现肿块的大小、形态，是否有压痛及触痛，肿块是否可移动，皮肤是否有变色，是否有表皮下结节，而且可以从中观察病变的特殊情况，如水肿、肿胀、质地等。

2、实验室检查：可以实施血常规、血液生化、尿常规、尿液常规、免疫学检查等，以明确诊断。

3、病理检查：采用病理检查的方法，可以具体检查病变组织，以明确病理性质及进行抗病毒疗法。

四、对治疗情况的调查1、治疗的方式：是否有采用药物治疗、放射治疗、手术治疗，以及拒绝医疗治疗等。

2、治疗的效果：治疗后的症状是否减轻、消失，或者病情是否加重；治疗是否存在安全隐患；是否有其他不良反应出现；是否有复发现象；治疗是否有明显缓解作用。

五、对症状及体征的调查1、主症状：对患者出现的症状及历史，调查其主症状和伴随症状；主症状的强度、频率和持续；是否有特殊情况发生；症状的发展趋势，是否存在变化等。

2、体征：对患者的体征，调查其大小值是否正常，脉搏强弱是否正常，肌肉运动及反射反应是否正常，皮肤的外观是否正常等。

问诊要点：一、发热1、起病时间、季节、起病情况（缓急）病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因2、有无畏寒、寒战、大汗、盗汗3、伴随：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛4、患病以来一般情况，精力食眠便，体重5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等二、头痛1、起病时间、缓急、病程、部位范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（喷射性？）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。

3、有无：感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼耳鼻齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过、效果三、水肿1、发生时间、部位、诱因、前驱症状2、首发部位、发展顺序，是否受体位影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。

3、发展速度，性质（凹陷性？），胸腹水？4、感染过敏征象？营养状况？5、药物：肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素、others6、女：与月经、体位、天气、昼夜关系等7、伴随：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹、厚度；全身：心慌、憋气、咳嗽、咳痰（心肺）；尿量色、高血压，肾功；胃肠，肝，黄疸、出血倾向；食欲体重改变、怕冷、反应迟钝、便秘；四、咳嗽、咳痰1、发病年龄，咳嗽时间长短，节律（急性慢性、突发渐进、昼夜差异，长期咳嗽与季节关系）2、咳嗽程度、音色、影响因素（轻重、间断连续、发作性科索？音调高低、音色、不同异味刺激时咳嗽是否加重、气喘？胸痛？发热？）3、痰：颜色、形状、量、特殊气味、带血？痰多时不同体位对咳痰影响，收集后静置分层？4、特殊职业、吸烟、服药（血管紧张素转换酶抑制剂）五、咯血1、确定是否咯血2、发病年龄和咯血性状（颜色、形状、量、速度）3、伴随症状：咳嗽、咳痰（见上）4、个人：结核接触？烟？职业性粉尘？生食海鲜？月经？寄生虫？子宫内膜异位症？用药？六、胸痛1、发作时间、部位、性质、频率、持续时间、诱发缓解因素（咳嗽、深呼吸、活动、进餐、情绪关系）、放射部位、程度、对患者影响。

第三章常见症状问诊第一节发热[学习要求]通过本节学习，要求学生了解临床发热的病因与发生机制，熟悉发热的病因，掌握发热的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。

（一）临床表现1．发热的临床分度以口腔温度为准，按发热的高低可分为：（1）低热：37.3℃～38℃。

（2）中等度热：38.1℃～39℃。

（3）高热：39.1℃～41℃。

（4）超高热：41℃以上。

2．发热的临床过程与特点急性发热的临床经过一般分为3个阶段：恶心、呕吐。

持续发热使机体物质消耗明显增加，如营养物质摄取不足，可致体重下降。

体温下降期由于出汗、皮肤和呼吸道水分蒸发增多，如饮水不足，可引起脱水。

3．热型及临床意义热型为发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

不同病因所致发热可有不同的热型。

常见热型如下：（二）问诊要点1．起病缓急、病程、发热程度与频度（间歇性或持续性）。

2．发热对患者的影响，主要包括：①有无食欲低下与恶心、呕吐；②高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者尤应观察有无惊厥发生；③持续发热者有无体重下降；④体温下降期者有无因大量出汗而饮水不足引起的脱水。

3．诊断、治疗与护理经过包括有无采取物理降温措施，方法及其疗效；有否用药，尤其是对抗生素、退热药、肾上腺糖皮质激素等进行用药后反应的评估。

第二节 疼痛[学习要求]通过本节学习，要求学生了解疼痛的发生机制与分类，熟悉疼痛临床常见的病因，掌握疼痛的临床表现、患者的身心反应以及问诊的要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测。

新冠患者问诊要点1. 了解患者基本信息•患者姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息•是否存在基础疾病，如高血压、糖尿病等•是否有过接触史，如与确诊患者接触、去过疫情严重地区等2. 主要症状的询问2.1 呼吸系统症状•干咳、咳嗽有无痰液，如果有，请问颜色和性质•呼吸困难、气促、胸闷感以及发作时的情况•咳嗽、呼吸困难有无加重的情况2.2 消化系统症状•恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状•食欲不振、口干、口渴等相关情况2.3 神经系统症状•头痛、乏力、肌肉关节痛等情况•神经系统异常症状、如意识改变等2.4 其他症状•发热情况，出现发热的时间和体温变化•皮肤出现的异常情况，如红斑、瘀斑等•是否出现全身症状，如寒战、全身乏力等3. 详细询问既往史•是否有慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等•既往手术史、过敏史、用药史等相关信息•是否有过输血史及其相关情况4. 询问疫情相关的信息•是否有与疫区人员接触或去过疫情严重地区的情况•是否有近期与确诊患者接触的情况•是否遵守过相关的防控措施，如佩戴口罩、勤洗手等5. 了解治疗措施和效果•是否接受过新冠病毒检测，检测结果如何•是否接受过隔离和治疗，治疗措施有哪些•是否有基本康复，症状如何改善6. 心理和生活状况的询问•是否出现情绪低落、紧张焦虑等情况•生活自理能力是否受到影响，如饮食、洗漱等•家庭和社交关系的变化，是否有需求需要帮助7. 询问家庭情况和密切接触者情况•是否有家庭成员感染新冠病毒，症状如何•家庭是否采取了相关的防控措施•是否和其他密切接触者共同生活或工作8. 其他需要了解的内容•掌握患者的主观临床症状变化情况•探究患者对自身的病情了解程度•了解患者对医疗服务的满意度和需求以上是新冠患者问诊的要点，通过这些相关问题的询问，医护人员能够更加全面、详细、深入地了解患者的病情和病史，为后续的诊断和治疗提供必要的参考依据。

在与患者沟通时，应细心倾听，尊重患者的感受和需求，并根据实际情况进行相应的处理和建议。

问诊内容一、一般情况书写完整病历和入院记录时的问诊一般项目包括：姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不是本人、则应注明与患者的关系。

记录年龄时应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。

必要时留下住址及电话号码等联系方式。

二、主诉（一）主诉的定义病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。

（二）书写主诉的基本要求1. 主诉的形式：主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间» 持续时间: 起病至就诊或入院的时间» 主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂»性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。

»部位特征:局部症状2. 记录的要求:言简意咳，文字简练，用一、二句话概括疾病的主要问题，一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字，主诉包括几个发生时间不同的症状,按发生先后依次叙述。

一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检生结果代替症状。

持殊情况下，患者确定无临床症时，也可将异常检查结果作为主诉。

如“体检发现血压升高1个月”，“肺癌术后1个月，为行第2次化疗入院”等。

主诉的时间描述应明确，避免“数天”；对于急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。

3. 主诉的范例» 发热、咽痛2天» 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天» 左乳房无痛性肿块4月余» 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时» 火焰烧伤周身2小时» 活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周⊠上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时三、现病史（一）现病史的定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

腹痛(年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状:恶心呕吐，发热,皮肤黄染，尿色加深胆囊炎:主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食,饱餐，① 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热：体温多少，是否持续发热,有无寒战③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过(到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染)诊断:急性胆囊炎1.中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2.查体（记得问老师要查体纸条)：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症(只写阳性体征）3.辅助检查:B超4.实验室检查白细胞增高,肝酶升高,鉴别诊断：1。

溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。

查体不见腹膜刺激征。

立位平片可资鉴别。

2.肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛.3。

右下胸膜炎:无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断治疗:1.一般治疗：休息,禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2.药物：解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3。

检测生命体征4。

必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛(有的病人一开始只摸脐周,你除了这痛还有别的地方痛吗)+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛:始于上腹,移向脐部，转移局限在右下腹。

加重时间胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物）,腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重全身症状:发热（度数，天数），寒战,黄疸（门静脉炎）阴性症状:否认（停经阴道流血史，停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解诊断依据:1。

男性，54岁,急性起病,转移性右下腹痛5天.2.阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。

3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史.查体未见2.右侧输尿管结石:阵发性绞痛,放射痛,血尿,输尿管压痛。