临床思维病例训练25页PPT

临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP

他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。 既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供 的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是 明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工 作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对 急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部 门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真 看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的 敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。
急诊病人的定义
英国：发生在24小时内的创伤或疾病 美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小 时以内发生的腹痛等）
第14页，共47页。
对急诊病人的定义的理解
社会
独立区
1
病人
不完全统一区
不完全统一区
完全认同区
2 不完全统一区 3
独立区
独立区
医生
第15页，共47页。
认识病人对医护人员的依赖性
认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强
认识社会对医疗服务要求的增加
认识各种社会矛盾在医学领域的体现
第39页，共47页。
强烈的自我保护意识
避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路
不做不负责任的回答
急诊＝紧急抢救＋应急处理
心脏骤停
休克 昏迷 心衰 ARDS
CPCR
建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测
保持气道通畅、查 病因和支持治疗
强心利尿、扩血管
呼吸机支持通气
第16页，共47页。

实践沟通技巧
在日常工作中积极运用所学沟通技巧，提高沟通效率和质量。
倾听与理解
耐心倾听患者和同事的意见和建议，理解他们的需求和关切，建立 良好的沟通关系。
团队协作能力不足问题
1 2
强化团队合作意识
认识到团队协作在临床医学中的重要性，积极参 与团队活动和讨论。
提高团队协作能力
学习团队协作相关知识和技能，如领导力、冲突 管理等，提高团队协作能力。
。
06
临床医学病例思维训练挑战与对策
知识储备不足问题
加强基础知识学习
通过课程学习、阅读教材、参加学术讲座等方式，不断巩固和更 新医学基础知识。
拓展专业知识领域
积极学习临床医学相关领域的最新研究成果和诊疗技术，提高专 业素养。
制定学习计划
根据个人实际情况，制定合理的学习计划，明确学习目标和时间 安排，确保学习效果。
促进医学知识的整合与应用
病例思维训练涉及多个学科领域的知识，有助于促 进医学知识的整合与应用，提高医生的综合素质。
推动医学教育改革与发展
病例思维训练作为医学教育的重要组成部分，对于 推动医学教育改革与发展具有重要意义。
病例选择原则
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典型性原则
选择具有代表性的典型病例， 能够反映某一疾病或某一类疾 病的共性和特征。
真实性原则
选择真实可靠的病例，确保病 例来源的真实性和准确性。
多样性原则
选择不同种类、不同难度的病 例，涵盖多个学科领域，以满 足不同层次医生的学习需求。
Hale Waihona Puke 更新性原则随着医学科学的不断发展，应 及时更新病例内容，反映最新 的医学成果和诊疗技术。
思维训练方法与步骤

水和电解质失衡（围手术期常见问题）
第33页/共88页
临床思维的根据
认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得 来的材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头 脑进行综合分析思考才能做出正确诊断和处理。
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诊断从病人出现时开始
要“善观气色”
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭是否幸福
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• 上午11时我前往诊视，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹 部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。 根据病史和查体，印象诊断是： 上肠系膜动脉综合征
• 妇科主任医师很诧异地说：怎么没听说过有这种病？她学 解剖时肯定学过这些解剖关系，但可能忘记了
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局部解剖位置示意图
➢其间无不存在错综复杂的关系
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病人为什么找医生
• 病人是因为感到不适、发现异常情况才来找医生 • 病因多种多样,不限何科 • 医生的任务是弄清他有什么病，怎么治 ➢其间是一个十分复杂的过程
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基层医生最常见的误区是：
• 没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑为什 么会出现这些症状体征。
• 患者自称:“我没病”。查体发现：患者面貌臃肿、 说话低沉缓慢、反应迟钝，与一般老演员形象差距 甚大。左臂粗大肿胀，非压陷性；双下肢肿胀，亦 非压陷性，膝反射消失。
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• 考虑：左臂粗大肿胀，为乳腺术后淋巴回流障碍 所致，但双下肢非压陷性肿胀与手术肯定无关。 结合患者外貌、语音、动作等特殊表现，怀疑粘 液水肿。经作甲腺功能检查：证实甲状腺功能减 低。给予甲状腺素治疗后，明显好转。随着甲状 腺功能恢复，下肢肿胀消失，患者面貌接近正常 老年人，情绪正常，语音语速正常，能唱戏。

沟通与交流能力
评估学生在病例训练中是否能与患者 及家属有效沟通，能否清晰地解释病 情和治疗方案。
临床思维方法
评估学生是否能够运用科学的临床思 维方法，如循证医学、批判性思维等。
评估结果反馈与改进
及时反馈
教师应在病例训练结束后 及时向学生反馈评估结果， 指出学生在病例训练中的 优点和不足。
针对性指导
根据患者的病史、体格检查和 辅助检查结果，进行鉴别诊断
，排除其他可能的疾病。
讨论与交流
病例讨论
针对病例进行深入讨论，探讨可 能的诊断、治疗方案及预后情况 ，提出自己的见解和建议。
交流心得
与其他医生或学员分享自己的经 验和看法，听取他人的意见和建 议，共同提高临床思维能力。
病例总结与反思
总结病例特点
临床思维病例训练强调对病例的全面 分析和推理，包括病史采集、体格检 查、实验室检查、诊断和治疗等方面。
病例训练的重要性
提高学习者对临床问题的认识和解决能力
通过模拟病例的训练，学习者可以更好地理解临床问题，掌握解决临 床问题的技巧和方法。
培养学习者独立思考和判断能力
病例训练鼓励学习者自主思考和判断，提高他们的独立思考和判断能 力。
复杂性
选择具有一定复杂性的病 例，能够锻炼学生分析和 解决问题的能力，提高临 床思维能力。
真实性
尽可能选择真实的病例， 能够提供更接近实际临床 情况的训练环境，增强学 生的实践经验。
病例准备步骤
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收集资料
通过查阅病历、检查结果和相 关文献，收集完整的病例资料
。
整理资料
将收集的资料进行整理和分类 ，以便于学生分析和理解。
根据学生的具体情况，提 供针对性的指导和建议， 帮助学生改进和提高。

②按重要性排列可靠的发现; ③选择一个(有时是二个或三个)中心特征;
④列举可出现这些中心特征的可能疾病;
⑤从中选择最后的临床诊断. （a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有发现; （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，
重新加以考察验证。
第12页，共45页。
（优选）临床思维训练课件
第1页，共45页。
国际医学教育专门委员会（IIME）
全球医学教育最低基本要求
1、职业价值、态度、行为和伦理 2、医学科学基础知识 3、沟通技能 4、临床技能 5、群体健康和卫生系统 6、信息管理 7、批判性思维和研究
第2页，共45页。
恩格斯:离开思维便不能前进一步.
希波克拉底: 医学家必须同时是哲学家，因为科学
炎”等多个疾病来解释。
4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，
误诊误治。
第26页，共45页。
临床思维的基本原则
5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊 断。 努力寻找诊断和排除诊断的根据。
7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其 是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得 到及时恰当的治疗。
循证医学认为，大样本随机对照研究（RCTs） 和所有相关随机研究评估系统所得出的结果， 是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据， 是所谓的金标准，也即临床应用的最佳证据。
第35页，共45页。
EBM简介
循证医学中证据的质量分级 评价临床研究结论可靠性的不同级别
可靠性分级
证据来源
Ⅰ
严格设计和实施的多项前瞻性RCT综合分析结
临床思维中必须注意的几个问题

措施
风险评估：评 估患者病情， 预测并发症风
险
沟通与协作： 与患者及家属 沟通，与团队 成员协作，共 同应对并发症
患者教育与心理支持
教育内容：疾病知 识、治疗方案、康 复计划等
教育方式：口头讲 解、书面材料、视 频演示等
心理支持：倾听患 者心声、提供心理 疏导、帮助患者调 整心态等
效果评估：患者满 意度、治疗依从性 、康复效果等
治疗方案设计与实施
确定治疗目标：明确患者的主要问题和期望 制定治疗计划：根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案 实施治疗：按照治疗计划，实施相应的治疗措施 评估治疗效果：定期评估治疗效果，调整治疗方案，确保患者得到最佳治疗效果
并发症预防与处理
预防措施：了 解常见并发症， 制定预防方案
处理方法：及 时识别并发症， 采取有效治疗
预防为主原则：注重疾病的预防，降低发 病率和死亡率
临床思维的培养方法
理论学习：学习医学基础知识、临床技能和医学伦理等
实践操作：通过临床实习、见习等方式，积累实践经验
案例分析：通过分析典型病例，提高分析问题和解决问题的能力
团队协作：与同事、导师等共同讨论、交流，提高团队协作能力
自我反思：定期对自己的临床思维和实践进行反思和总结，不断提高自己的临床思 维能力。
注重互动性，设置提问、讨 论等环节，提高学员的参与 度
采用多媒体技术，如动画、 视频等，提高课件的吸引力 和生动性
注重实用性，结合实际案例 和问题，提高学员的实践能 力
注重更新和维护，及时更 新课件内容和案例，保持 课件的时效性和实用性。
课件内容选择与组织
内容选择：根据临床思维训练的目标和要求，选择合适的案例和知识点
评估指标：临床思 维能力、解决问题 能力、沟通能力等

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主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广 告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客 户满意！
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致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
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51
本例患者
评估：晕厥—III度AVB—致命？ 因素：近期发作—目前心率—目前症状 措施：药物—异丙肾上腺素
临时起搏 心电监护
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治疗2
一般处理 生命体征监测 氧气 水、电解质平衡 饮食 健康宣教 ……..
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治疗3
药物治疗 哪些可用 可用的有何注意 长期应用的注意事项 那些不可用 辅助药物
缓慢性心律失常
病
高
冠
退
其
窦
度
心
行
他
综
房
病
性
合
室
变
征
传
化
导
阻
滞
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晕厥—心脏
缓慢性心律失常 快速性心律失常 心搏骤停 肥厚型梗阻性心肌病 风湿性心瓣膜病 急性冠状动脉闭塞 ……
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晕厥—中枢神经系统
脑梗塞 脑出血 TIA 脑肿瘤
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晕厥—其他
颈动脉狭窄 颈椎病 耳源性 体位性 ………
临床思维训练
仁济临床医学院 心内科 张琪
1
2
我们将要面对的什 么？……
3
作为一名临床医生，当采集 完病史，做完体格检查，以及初 步实验室检查后，如何对这些资 料进行分析，这需要我们有较强 的临床思维，这种思维的训练和 培养对我们在临床医疗工作以及 科研上都将具有重要的意义。

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治疗护理措施
• 部分重复呼吸面罩
储气袋保存氧气，高流量通气可以保持储气袋 在呼吸时2／3膨胀
根据病人的状况调整模式，保持储气袋的膨胀。 保证储气袋没有扭曲，没有漏气。
临床思维训练
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治疗护理措施
• 无重复呼吸面罩
可以高浓度供氧(80～95%)；吸气时氧气进入 气袋和面罩 ， 呼气时活瓣可以防止呼出的气体 进入气袋。
临床思维训练
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治疗护理措施
• 吸氧 常用鼻导管及面罩供氧
–慢性阻塞性肺病常用低流量供氧(1～2L／min) –其他原因引起的呼吸困难吸氧流量2～5L／min –如用辅助呼吸和呼吸兴奋剂时，吸氧浓度可稍
高。
• 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度 （％）＝21＋4×氧流量（L/min）
临床思维训练
临床思维训练
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护理评估
2. 临床表现
(1)呼吸频率: 每分钟呼吸超过24次称为呼吸频 率加快，见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫 血、发热等。每分钟呼吸小于10次称为呼吸频 率减慢，是呼吸中枢受抑制的表现。见于急性 镇静催眠药、CO中毒等。
临床思维训练
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护理评估
2. 临床表现
(2)呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中 毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为 酸中毒深大呼吸或Kussmaul呼吸。呼吸变浅见于 肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快 ，见于癔病发作，因过度通气致呼吸性碱中毒而 手足抽搐。
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肺动脉CTA结果
• 右肺动脉上、中及下叶肺动脉及其分支、 左肺下叶动脉、上叶舌段动脉分支近段管 腔均见柱状充盈缺损影。左肺下叶透亮度 不均，层磨玻璃样改变。
• 提示
–右肺动脉各叶主干及分支、左肺下叶动脉及分 支、上叶舌段动脉分支多发肺栓塞

5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。
6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。
4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、 过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该 种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。鉴别 诊断的清单应包括：
（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能 的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性， 以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；
（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心 肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；
组织、细胞学
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检查
2
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一、以病人为中心的 系统思维模式
■全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
系统性思维体现了全人照顾的要求
诊断 假设
就诊 原因
现存问题的特性
问题对病人的影 响
其看法、担心和 期望
生物层面 心理层面 社会层面
以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
二、以问题为导向的诊疗思维模式
健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、 行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命 周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提 供服务。