冷光美白知情同意书中文版

美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。

在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。

美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。

若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。

就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。

若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。

术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。

美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。

就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。

对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。

美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。

本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。

特殊情况下，参照附录中的条款。

就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。

医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。

声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。

手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。

二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。

三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。

出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。

2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。

可以通过冷敷、热敷等方法缓解。

3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。

如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。

4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。

5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。

二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。

1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。

2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。

3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。

4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。

三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。

2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。

3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。

4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。

四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。

1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。

冷光牙齿美白知情同意书一、术前沟通牙齿的诊断及治疗方案1、外源性染色：常见的有因刷牙晚或长期口腔护理不到位引起的牙齿深层色素沉着、烟渍、茶渍、咖啡渍等治疗方案：一般性黄牙一般一次三十分钟美白即可达到满意的效果，如果有个别有点不太满意（因使用者对冷光或美白剂不敏感而吸收相对差），三周后再做一次就会很好。

个别结石或色素沾染严重的建议先洁牙抛光后美白更好。

如果患者牙齿钙化不均匀，应提前给客户沟通：告知美白后会出现不均匀可能暂时会更明显，但三天左右会比美白之前亮度更好一点；原因：A、牙齿表面色素去掉后观察更明显；B、因钙化不均匀，牙质相对疏松的地方相对吸收更多一点，不过一般情况下三天到一周时间就会吸收更均匀，比美白前牙齿亮度会更好。

如果牙齿有缺损、隐裂、平时敏感、切端磨损严重、牙根暴露、洁牙次数较多等。

要提前给患者沟通：美白后有可能出现不适感甚至少数酸痛症状，告知患者不要过分担忧，这属于一过性刺激症状，一般几个小时最多24个小时内症状就会自行缓解。

对有些症状明显的个别患者可以脱敏处理2、内源性性染色：是在七岁左右乳牙换恒牙阶段吸收了某种物质沉积而形成的色素牙。

最常见的有四环素牙、氟斑牙。

四环素牙齿：是因为在七岁左右服用了四环素类药物和钙结合而形成的一种色素牙齿，主要特点：全口着色，全层着色，颜色发青、发灰和黄色居多，其他颜色先对少一点，个别有颜色分层现象。

治疗方案：四环素牙一般建议做一个疗程（一疗程三次），间隔三周做一次，每次美白时间相对其他牙齿长一点（因钙化程度高吸收率相对低），每次做后都有明显的效果，四环素牙做后整体看上去很漂亮但不能达到正常牙的完美，因四环素是全层着色，冷光牙齿的治疗深度是牙釉质全层和牙本质的1/2深度，所以做后四环素牙齿还会有发青发灰原有的底色。

氟斑牙：是因为在七岁左右饮用水中含氟量过高导致恒牙在生长过程中局部沉积而形成的一种色素牙。

主要特点：黄色的斑块或黄色点状和线形（点状线形一般伴随有缺损），一般着色在上牙，切牙居多；氟斑牙一般伴随有钙化程度低和牙釉质发育不全甚至缺损。

BEYOND冷光美白治疗的护理体会作者：熊丽等来源：《现代养生·上半月版》 2012年第4期四川大学华西口腔医院重点实验室（牙体牙髓科）熊丽李灏来赵晓曦1【摘要】目的观察BEYOND冷光美白术对临床上变色牙治疗的美白效果。

方法临床上选取一定时间段以内不同符合BEYOND冷光美白治疗的变色牙患者76例，随机分成有护理组和无护理组。

采用冷光美白术后观察牙齿的颜色，调查病人的满意度。

结果 74例患者在经过治疗后，牙齿颜色比术前有较大提升，患者对治疗效果满意，其中有护理组高于无护理组。

2例患者在治疗后效果不明显。

结论 BEYOND冷光美白术是适合变色牙的良好治疗方法；高质量的护理配合，是牙齿冷光美白治疗成功的保障。

【关键词】 BEYOND冷光美白；护理；变色牙随着人们生活水平的日益提高，越来越多的人更加关注自己牙齿的健康和美观。

对于很多变色牙患者来说，如何满足其美容要求，减轻心理负担，已成为口腔医务工作者需要解决的临床问题。

牙齿美白技术作为一种简单、快捷、对牙齿损伤小且效果较好的方法，现已在临床上广泛应用。

我科自应用BEYOND冷光美白治疗以来，已取得良好的临床治疗效果。

BEYOND冷光美白技术其原理是用波长介于480nm～520nm之间的高强度蓝光照射冷光美白剂，在牙面上发生化学反应以达到美白的效果[1]。

冷光美白治疗需要医生和护士共同配合来完成，良好的护士与医生、患者的护理配合是获得美白治疗成功的关键因素。

现将BEYOND冷光美白治疗的护理体会报告如下。

1.临床资料本组病例选取76例，其中男性28例，女性48例，年龄19～45岁。

其中轻度及中度四环素牙42例，氟斑牙16例，外源性着色牙10例，增龄性变色牙8例。

患者牙齿无严重磨耗，无隐裂，无牙体缺损，前牙无修复体，无过敏史，患者牙周健康，无全身性疾病，处于非妊娠期及非哺乳期。

所有接受治疗的牙齿均为活髓牙。

2.方法按照随机原则，将患者随机分成两组，第一组为有护理组，护士遵循严格的四手操作的流程，在冷光美白术结束以前均不能离开椅位；第二组为无护理组，护士按照医生的要求，只提供必备的材料和物品，医生自己负责与患者的沟通和治疗全程。

冷光美白操作流程护士：各位评委老师，大家好，我是护士XX，我今天考核的项目是冷光美白操作技术，物品均已准备完毕，请问是否可以开始操作。

医生：各位评委老师，大家好，我是XX，我今天考核的项目是冷光美白操作技术，物品均已准备完毕，请问是否可以开始操作。

用物准备：常规用物：口腔检查盘，拉钩，前襟，手套，吸唾管，护目镜，唇膏，棉签，避污膜，口杯，弯机，抛光刷，棉球，光固化灯美白用物：开口器，尖头强吸，棉卷，注射头，美白仪美白剂（注射头），牙龈保护剂（注射头），抛光膏，遮盖面纸，拍照用物：相机，16色比色板。

操作流程：医生：冷光美白操作开始前，进行口腔检查，并与客人交流达成共识，询问过敏史和禁忌症，告知美白知情同意书，并签字。

护士：洗手，戴口罩，贴避污膜，系前襟，到漱口水，擦唇膏，安装弯机，抛光刷，抛光膏。

医生：洗手，戴口罩，抛光牙面，比色，拍照片，确定患者术前牙齿颜色。

比对并记录美白前牙齿的颜色，照像存档。

护士：使用开口器牵拉口角，将开口器放入患者口内，确定客人无不适感。

协助拍照。

护士：传递遮盖面纸，棉球，棉卷，牙龈保护剂，光固化灯。

医生：吹干牙齿及牙龈表面，将隔湿棉条放入唇内侧，嘱患者自行吞咽口水，再次吹干牙面牙龈，涂牙龈保护剂，并遮盖到龈下0.5，光固化灯固话化20s。

护士：传递美白凝胶医生：吹干牙面，均匀涂抹美白凝胶，将美白剂涂抹在已吹干的上下共16颗或更多的牙齿表面，涂抹厚度约2-3mm。

护士：脱手套，准备冷光美白仪就位，给医生和自己佩戴护目镜。

护士：调整美白仪照射角度，高度，灯头应与牙齿表面呈90度垂直，刚好接触开口器。

按下开始键，开始第一个12分钟的疗程，结束后机器会自动停止，然后用强吸管吸掉牙面的美白剂，如需要可用干棉球擦拭牙齿上残留的美白剂，此时不要用水冲洗。

再次涂抹均匀，重复以上操作两次。

如患者反应牙齿敏感或疼痛，应停止美白操作。

护士：去除口内容物，准备温水漱口。

医生：比对比色板拍照存档。

激光美容知情同意书本知情同意书旨在向您解释和记录激光美容治疗的相关信息，并确保您在决定接受该治疗前充分了解相关风险和效果。

背景信息姓名：性别：年龄：联系方式：美容项目：激光美容治疗治疗概述激光美容治疗是一种利用激光技术改善皮肤质地、减少皱纹、去除色素斑点等常见皮肤问题的非手术治疗方法。

该治疗不需要使用任何化学药品，适用于各种肤质。

治疗风险尽管激光美容治疗被广泛认为是安全和有效的，但仍存在一定的风险。

请您仔细阅读以下可能出现的风险和并发症，并与医师一起讨论：1. 略微的疼痛或不适感：在治疗过程中，您可能会感受到一些轻微的疼痛、烧灼感或刺痛感。

这些感觉通常是暂时的。

2. 红肿和水肿：治疗后，您的皮肤可能会出现红肿和水肿。

这种情况通常会在数小时或数天后消退。

3. 色素改变：在治疗后，可能会出现皮肤色素的改变，包括变暗或变亮的情况。

这种情况通常会在数周或数月内恢复正常。

但对于某些人来说，色素改变可能是永久性的。

4. 疤痕形成：治疗过程中，虽然疤痕形成的风险很低，但某些情况下可能会发生。

请告知医师您的疤痕形成史。

5. 感染：任何治疗都存在感染的风险。

请确保您的脸部皮肤干净并遵循医生的建议来预防感染。

术前准备和注意事项在接受激光美容治疗前，您需要采取一些预防措施和注意事项，以确保安全和最佳效果：1. 避免阳光暴晒：在治疗前和治疗期间，请避免暴露于阳光下，特别是未涂抹防晒霜的阳光。

2. 停止使用某些药物和化妆品：请告知医生您目前正在使用的药物和化妆品，医生会根据具体情况建议是否停用。

3. 暂停其他美容治疗：在激光美容治疗期间，暂停使用其他美容治疗，如化学剥离、玻尿酸注射等。

4. 术前洁面：在治疗前清洁您的脸部皮肤，并确保没有残余的化妆品和油脂。

同意治疗我已经阅读并理解了上述治疗信息和风险，并已与医生讨论并得到满意的回答。

我自愿同意接受激光美容治疗，并承认该治疗可能带来一定的风险和并发症。

我知晓本知情同意书的内容，自愿签署并遵守相关规定。

激光牙齿美白知情同意书
背景：
激光牙齿美白是一种常见的牙齿美容方法，在进行此项美容服务前，必须确保患者明确了解并同意相关风险和可能的副作用。

为了保护患者的权益和医生的责任，我们需要您签署本知情同意书。

目的：
本知情同意书的目的是向您提供必要的信息，以便您能够全面了解激光牙齿美白过程中可能存在的风险和副作用，并决定是否继续进行此项服务。

风险和副作用：
- 过敏反应：激光牙齿美白可能引起过敏反应，包括但不限于口腔疼痛、肿胀、瘙痒或皮疹等症状。

在极少数情况下，可能发生严重的过敏反应，需要立即寻求医疗救助。

- 牙本质敏感：激光牙齿美白可能导致牙本质敏感。

敏感可能在治疗后几天或几周内出现，并可能需要进一步的治疗。

- 牙齿变色：激光牙齿美白在某些情况下可能导致牙齿变色，包括均匀或不均匀的色素沉着。

- 不适感：在激光牙齿美白过程中，患者可能会感到不适或疼痛，特别是在激光照射时。

自愿参与：
我完全了解并理解了激光牙齿美白的风险和副作用，并自愿选
择进行此项服务。

我明白，除非存在紧急医疗需要，我有权随时中
止激光牙齿美白过程。

免责声明：
我理解医生会按照标准程序和技术要求执行激光牙齿美白服务，但无法保证结果。

医生和诊所对我可能在激光牙齿美白过程中遇到
的任何问题或并发症概不负责。

本知情同意书自签署之日起生效，并在整个激光牙齿美白过程
中持续有效。

请在下方签署您的姓名、日期和联系方式。

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签署人：
姓名：__________
日期：__________
联系方式：__________。

冷光美白知情同意书中文版beyond冷光牙齿美白患者知情同意书/健康诊疗记录表恳请提问以下问题：您的眼睛对各种光源敏感吗？□是□否您的皮肤很难被晒伤吗？□就是□否您现在怀孕吗？□是□否恳请仔细阅读一下内容1.专业冷光牙齿美白合适人选想要发生改变牙齿颜色的人均可以拒绝接受冷光牙齿保湿化疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受化疗。

根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您制定合理、完整的治疗计划。

2.保湿效果专业冷光牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能保湿至何种程度，黄色或黄棕色牙的保湿效果一般来说可以比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。

因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，保湿可能将须要一次以上的疗程。

在咨询过程中，牙医可以向您展现从前病例保湿前、后的照片，以增加您对本公司牙齿美白产品治疗效果的认知，牙医也会根据您的牙齿状况来评估您的牙齿可能将达至的保湿效果。

如果您存有任何疑点，恳请在亲笔签名或拒绝接受保湿化疗前，和您的牙医探讨确认，每位患者都应按医生提出的治疗建议完成牙齿美白过程。

3.维修保养保护在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面可以再次构成保护膜。

此外，保湿效果也将因为您每天的饮食习惯而构成牙齿的再染色过程，再染色的状况会因使用香烟、咖啡、茶、红酒和其它有色饮食的多少而定。

这些状况可以自行在家以自助式的牙齿保湿保养品维修保养，并使保湿效果更加长久。

4.潜在的问题与风险任何形式的保健美容化疗在操作过程中都存有着程度不一的风险和管制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，恳请详尽写作以下信息，如果存有任何疑点，恳请在亲笔签名之前和您的牙医证实。

a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉至轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有脆弱现象，恳请在化疗前知会，我们可以调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。

顾客知情书尊敬的顾客，您好：非常感谢您选择elase高科技无痛脱毛项目，为了使您清晰的了解项目内容，配合达到更佳效果，请您详细阅读以下内容：1、Elase脱毛项目应用以色列Syneron原装进口高科技设备，采用Elos光电协同技术，将激光与射频能量结合，针对毛囊中黑色素产生热效应，达到无痛脱毛的效果。

2、Elase无痛脱毛主要针对生长期的毛发产生作用，因此您需要通过一定次数治疗以达到相应脱毛效果，同时需要配合疗程规定时间间隔进行治疗，原则上建议您前三次每1-1.5个月一次，之后1.5-2个月一次，可在相应时间段约见您的美疗师进行脱毛部位目测确定，避免延长治疗周期。

3、在疗程期间和疗程结束后，请勿擅自对生长出的毛发做刮、拔、剃等方式的处理，避免刺激毛发生长更旺盛，影响疗程效果。

4、治疗后1-3天内若出现治疗部位毛囊微红，皮肤瘙痒等现象，请不要担心，这是毛囊受热已达到有效温度的反应，属正常现象，只需对相应部位进行15分钟冰敷即可缓解。

若个别出现局部红肿，结痂现象，可适当涂抹药膏，待结痂自行脱落，不要撕扯。

5、冰点护理前需要补水防护，增加皮肤抵抗力。

护理后进行补水修复，避免因补水或防护不足引起的干燥脱皮、红肿现象。

6、护理后，裸露的皮肤需要注意防晒。

建议脱毛部位24-48小时内不要使用沐浴液及各种成分复杂的化妆品，避免接触过冷以及过热的水，一般控制水温在体温范围以下，以免刺激到毛囊，产生过敏等不良反应。

7、脱毛护理2天内，不建议剧烈运动出汗，游泳，以及桑拿。

8、毛发具有再生功能，会受到体内激素水平的影响，因此在接受脱毛疗程后，请勿或者尽量少量食用含有激素类的药品、食品，涂抹或者注射激素药物，保证良好的生活习惯，它们会保障您脱毛治疗期的效果和疗程完成后的维持效果。

我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与顾问进行了充分的讨论和沟通，在此我同意接受冰点脱毛激光治疗。

疗程内容：有效期限：年月日至年月日顾客签字：顾问签字：时间：年月日时间：年月日。