暴发性心肌炎的诊断及治疗(三)

2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。

暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。

由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1］最近发布。

本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。

01急性期救治的相关用药1.免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。

(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mg∕d［或3~8mg∕(kg.d)］静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼松龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数＞40%时开始）逐步减量。

出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持1~3个月（I,A∖（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白10~20g∕d静脉注射，使用3~5d后减半至5~10g/d持续应用3~5d,总量约2g∕kg（I z AX2.抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。

神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。

近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。

因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3.血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。

2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。

至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。

我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。

6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。

随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。

该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。

指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。

指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。

l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。

基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。

结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。

2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。

暴发性心肌炎常见病因、临床表现、诊断措施及治疗措施暴发性心肌炎有常见病因暴发性心肌炎的病因，包括感染性因素和非感染性因素：感染性因素病毒感染是主要病因，常见病毒包括腺病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒等）、流感病毒、冠状病毒、流行性腮腺炎病毒等。

近年来，也有部分新冠病毒感染患者罹患暴发性心肌炎。

除病毒感染外，细菌、螺旋体、真菌、立克次体、原虫、蠕虫和支原体感染也可能致暴发性心肌炎。

2、非感染性因素非感染性因素包括系统性疾病（乳糜泻、结缔组织病、韦格纳肉芽肿病、川崎病、嗜酸性粒细胞增多症、结节病、甲状腺毒症）、超敏反应（抗生素、氯氮平、利尿剂、昆虫咬伤、锂、蛇咬伤、破伤风类毒素、美沙拉明）和心脏毒性物质（酒精、蒽环类药物、砷、一氧化碳、儿茶酚胺类药物、可卡因、重金属）。

临床表现及诊断1、临床表现患者常常起病急骤，有发热、乏力、不思饮食、肌痛、卡他性症状（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹泻等前驱症状。

此外还有心肌受损表现，血流动力学障碍是暴发性心肌炎的重要特点，多数患者可出现头昏乏力，甚至黑矇或晕厥；炎症累及心包，可出现胸闷胸痛表现；部分患者可能出现急性左心衰表现（呼吸困难、烦躁不安、出汗等）或严重心律失常（房室传导阻滞、窦性心动过速、室速室颤等）；严重者可出现心原性休克（皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至意识障碍等）。

2、实验室检查实验室检查可出现高敏肌钙蛋白 I 或 T（hs-cTnI/T）或肌钙蛋白 I（cTnI）和 B 型利钠肽（BNP）/N 末端 B 型钠尿肽原（NT-proBNP）显著升高等心肌损伤标志。

3、其他检查心电图可出现低电压、广泛导联 ST 段及 T 波改变和传导阻滞等变化；超声心动图检查可呈现弥漫性室壁运动减低、左心室射血分数明显下降、左心室长轴应变下降等特征；炎症（细胞）因子可出现显著变化，尤其是可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）水平显著上升。

4、诊断注意事项拟诊患者需通过冠脉造影排除急性心梗等疾病以临床确诊。

暴发性心肌炎治疗方案第1篇暴发性心肌炎治疗方案一、背景暴发性心肌炎是一种严重的心血管疾病，主要由病毒感染引起，病情进展迅速，严重者可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡。

本方案旨在为暴发性心肌炎患者提供一套合法合规的治疗措施，以降低病亡率，改善患者预后。

二、治疗目标1. 缓解症状，降低心肌损害程度；2. 防治心力衰竭、心律失常等并发症；3. 提高患者生存质量，降低病亡率。

三、治疗方案1. 一般治疗（1）卧床休息：患者应充分休息，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。

（2）保持呼吸道通畅：保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激，及时清除呼吸道分泌物。

（3）营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时可给予静脉营养支持。

（4）监测生命体征：密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征，发现异常及时处理。

2. 抗病毒治疗根据病毒感染类型，选择相应的抗病毒药物进行治疗。

常用的抗病毒药物包括：（1）抗病毒药物：如利巴韦林、阿昔洛韦等；（2）抗病毒免疫球蛋白：可中和病毒，减轻心肌损害；（3）干扰素：调节免疫，抑制病毒复制。

3. 心肌保护治疗（1）改善心肌代谢：给予磷酸果糖、辅酶Q10等药物，改善心肌能量代谢；（2）抗炎治疗：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，减轻心肌炎症反应；（3）抗氧化治疗：给予维生素C、维生素E等抗氧化剂，减轻心肌氧化应激。

4. 并发症防治（1）心力衰竭：根据病情，给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗；（2）心律失常：根据心律失常类型，给予抗心律失常药物或电生理治疗；（3）感染：加强抗感染治疗，预防感染性疾病的发生。

5. 心理干预给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪，提高治疗依从性。

四、出院标准1. 症状消失，心肌酶谱恢复正常；2. 心力衰竭、心律失常等并发症得到有效控制；3. 无明显感染迹象；4. 患者及家属具备居家护理能力。

五、随访与评估1. 出院后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访；2. 随访内容包括症状、体征、心肌酶谱、心电图、心脏超声等检查；3. 根据随访结果，评估治疗效果，调整治疗方案。

暴发性心肌炎的诊断和治疗作者：游雅云来源：《健康必读·下旬刊》2020年第06期【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）06-18--02心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。

病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类，其中感染是最重要的致病原因，病原体以病毒最为常见，包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等。

临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。

急性期一般持续3～5天，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主;亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变;少数患者会进入慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动。

普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重症可出现急性心功能衰竭甚至猝死，暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型，以下小编就暴发性心肌炎诊断和治疗进行详细讲解。

1 暴发性心肌炎的相关症状心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心源性休克、恶性心律失常等。

暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种临床类型，以起病急骤，进展迅速为特点，很快出现严重心衰、休克以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸困难和肝肾功能衰竭。

暴发性心肌炎虽然主要见于年轻人，但各年龄阶段均可发病，冬春季节较多，长期疲劳也有关系。

在发病初期，以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为主要表现可持续3～5天或更长，多被病人忽视，延误看病就诊时间。

随着病情进展，出现气短、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、乏力、食欲下降等症状，有的病人直接迅速发生急性心力衰竭、休克，表现为严重呼吸困难、焦躁不安、大汗、端坐呼吸、皮肤苍白、嘴唇发绀甚至昏迷，更有严重者心源性猝死。

2 暴发性心肌炎的诊断标准暴发性心肌炎发病急骤，病史的采集及临床表现为诊断提供线索，同时需要病人及时就医结合实验室及影像学检查综合分析。

爆发性心肌炎的诊断和治疗总结爆发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。

更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒很类似，仅仅是「有点不舒服」，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒是时，往往就来不及了。

爆发性心肌炎的病因爆发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。

在爆发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。

在儿科中，可以导致爆发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒 B 组）、腺病毒、流感病毒、EB 病毒等。

诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。

爆发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、腹泻来处理。

心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。

部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。

由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，爆发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。

体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。

T：部分患者可出现体温升高。

P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。