306西医综合考研诊断及内科

【306临床医学综合能力(西医)题型】1. 介绍在医学领域，306临床医学综合能力(西医)题型是考查医学生临床实践能力的一种常见考试形式。

这种题型不仅要求考生具备扎实的医学理论知识，更需要他们能够将理论知识运用到实际临床实践中，解决真实临床问题。

本文将结合具体案例，深入探讨306临床医学综合能力(西医)题型的特点、解题技巧以及对医学生的意义。

2. 案例一某患者，女性，40岁，主述胸闷气喘，反复发作已十年，近十天来加重。

体格检查发现双肺哮鸣音，心尖第二心音亢进，心尖区可扪及震颤。

根据上述病情，请回答以下问题：1) 该患者的主要症状是什么？2) 根据患者的主要症状，你认为可能的诊断是什么？3)请列出至少三项必要的辅助检查，并解释其意义。

4)为该患者制定治疗方案，并解释其理论基础。

从病史中得知该患者主诉为胸闷气喘，反复发作，并且最近十天来加重，这些症状提示患者可能存在心脏疾病或肺部疾病。

结合体格检查，双肺哮鸣音及心脏体征的存在，更加支持心脏疾病的可能。

可能的诊断为心源性哮喘。

在制定治疗方案时，需要进行针对性的治疗，包括激素治疗、支气管扩张剂等，同时也需要控制心脏病的相关症状，如心力衰竭。

必要的辅助检查包括心电图、肺功能检查、X光胸片等，这些检查有助于明确诊断和确定治疗方案。

3. 案例二一患者，男性，50岁，长期高血压。

突然出现右侧肢体无力，言语含糊20分钟，症状缓解后来院就诊。

请回答以下问题：1) 该患者的主要症状是什么？2) 根据患者的主要症状，你认为可能的诊断是什么？3)请列出三项必要的辅助检查，并解释其意义。

4)该患者需要做紧急治疗吗？如果需要，列出相应措施。

通过仔细分析，可以发现该患者出现了典型的中风症状，即突然出现肢体无力和言语含糊，此类症状符合脑卒中的特征。

必要的辅助检查包括头部CT或MRI检查、颅内血管造影、心电图等，这些检查有助于明确诊断和排除其他疾病。

对于这样的急性病例，需要紧急治疗，包括溶栓治疗、抗血小板治疗等，这些措施有助于缓解症状、减轻病情。

306西医综合考研复习内科循环系统疾病的诊断方法循环系统疾病的诊断方法一、心血管系统疾病的病史特点心血管系统疾病病人常有以下症状：一)心悸是心脏病开始时常见的症状，为一种心跳不适的感觉，多见于心律失常或心力衰竭，也可见于高动力性循环。

二)呼吸困难左心功能不全所致肺瘀血，往往诱发呼吸困难。

初起常为劳力性呼吸困难，休息后好转。

随着病情发展，可出现夜间阵发性呼吸困难，迫坐呼吸，不能平卧，且常伴有咳嗽、甚至咯血。

严重者可发生肺水肿。

(三)胸痛由心绞痛引起者多位于胸骨后，呈压迫性紧缩感或闷痛，并向左上肢或颈部等处放射，多因体力活动、情绪激动或饱餐所诱发，每次持续1-5分钟，很少超过15分钟。

急性心肌梗塞引起的胸痛持续时间较长，约半小时到数小时，发作可与活动无关。

其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，结合发病情况、体征及其他检查可以鉴别。

(四)水肿是右心功能不全的常见表现，心源性水肿的发生部位与体位有密切关系，例如右心衰竭早期水肿先见于下肢，常在白天活动后傍晚下肢水肿明显，休息一夜后消失。

(五)咯血二尖瓣狭窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心脏病，当肺循环血流量过多和(或)肺动脉高压时，亦可咯血。

(六)晕阙高度的房室传导阻滞、窦性停搏、阵发性室速、室扑、室颤等严重心律失常所致暂时脑缺血，临床表现短暂的意识丧失及抽搐，亦称阿一斯(Adams—Stokes)综合征。

(七)紫绀是一种缺氧的表现。

当毛细血管内还原血红蛋白超过5g/dl时，临床才表现有紫绀。

如有右向左分流的先天性心脏病或因肺瘀血换气不良的心力衰竭病人均可有中枢性紫绀，休克，右心衰竭病人因周围血流缓慢，组织从血液摄取氧过多而引起周围性紫绀。

此外，还应了解病人过去有无风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高血压、糖尿病、慢性气管炎等病史，及其就诊诊断及治疗情况，有利诊断治疗参考。

二、体格检查系统的体格检查是诊断心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的单凭体征就可作出诊断。

北京大学医学部306西医综合考研内科命题规律西医综合内科命题规律1、注意新大纲的疾病谱变化内科大纲变迁2007——诊断学2009——各种肺炎的鉴别诊断2010——继发性高血压、肺栓塞、原发性醛固酮增多症2012——X线胸片检查、上消化道出血、动脉粥样硬化、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、IgA肾病、甲状腺功能减退症、出血性疾病概述。

2010年新增肺栓塞，“现增现考”——68题(2010-68)男性，45岁，突发胸痛、呼吸困难3小时，CTPA显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。

查体：脉率105次/分，血压80/60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2>A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。

左下肢轻度水肿。

此时应采取的主要治疗措施是：A静脉点滴rt-PA;B静脉点滴多巴胺;C皮下注射低分子肝素;D手术治疗考点：1肺栓塞的诊断(症状——胸骨、呼吸困难;体征——肺动脉高压、右心功能不全;辅助检查——CTPA金标准);2、肺栓塞的治疗(溶栓时间窗14天;重组组织型纤溶酶原激活剂)2010年新增原发性醛固酮增多症，“现增现考”——174题2010-174下列选项中，符合原发性醛固酮增多症的诊断指标有(BCD)A高肾素;B高血钠;C高尿钾;D血中HCO3-浓度升高(解析：原醛-保钠排钾，致高血压、高血钠、低血钾、高尿钾、碱血症;反馈性抑制肾素分泌)2011年再次考出肺栓塞，“不厌其烦”——61题(2011-61)患者，男，72岁。

患有高血压、心绞痛2年。

20小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支95%阻塞。

半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀。

血压70/50mmHg，颈静脉明显充盈，血气PaO245mmHg，PaCO235mmHg，最可能的诊断是：A急性心肌梗死;B主动脉夹层;C急性肺栓塞;D心脏压塞2009年增加肺炎的鉴别诊断，2011年考出，“难以忘怀”(2011-64).患者，女，16岁。

306西医综合考研内科学部分重点内容串讲(二)消化系统疾病和急性中毒1.慢性胃炎分为慢性胃窦炎(B型胃炎)和慢性胃体炎(A型胃炎)两类。

幽门螺杆菌感染是主要病因，自身免疫、十二指肠液反流、年龄增高、胃粘膜营养因子缺乏等也可能和发病有关。

病情迁延多数没有明显症状，仅有上腹饱胀、无规律性腹痛、泛酸嗳气、灼烧感、食欲不振、恶心、呕吐等非特异性症状。

胃镜和胃粘膜活检可以确诊。

治疗上Hp阳性者应根除治疗(质子泵抑制剂为基础或胶体铋剂为基础+抗菌药)Hp阴性者去除病因+对症治疗，A 型胃炎无特异治疗。

烧伤所致者特称Curling溃疡，中枢神经病变所致者称Cushing溃疡。

2.胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。

食管抗反流屏障结构和功能缺陷、食管酸清除不良、食管粘膜防御功能减退、胃排空延迟等都可能是发病原因。

烧心和反酸是最常见症状，间歇性吞咽困难和吞咽痛胸骨后或剑下痛，咽喉炎、声嘶、异物感等也可见;可出现上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管溃疡等并发症。

临床上有明显反流症状、内镜下反流性食管炎表现等可诊断为胃食管反流病。

药物治疗以H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药等有效，可作外科手术治疗。

并发症包括：(1)上消化道出血最不常见，表现为黑粪，呕血;(2)穿孔：包括三种，游离穿孔，穿透性穿孔和溃疡穿孔;(3)幽门梗阻;(4)癌变。

3.消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡，与Hp感染密切相关，胃酸分泌过多、NSAID、遗传、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟、刺激性食物、高盐饮食等因素都与发病有关。

慢性反复发作、呈周期性、季节性、规律性上腹痛。

掌握各种特殊类型的溃疡病的特点。

内镜检查可以确诊。

出血、穿孔、幽门梗阻、癌变为其主要并发症。

4.肠结核是由结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，病原菌多为人型结核杆菌，多发于轻壮年，女性多于男性。

北京大学医学部306西医综合考研内科消化系统疾病复习指导(五)肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome IBS)一、病因尚不清楚。

可能于多种因素有关。

其病生基础是胃肠动力学异常和内脏感觉异常。

精神心理障碍可能是IBS发病的重要因素1.胃肠动力学异常腹泻型IBS口-直肠通过时间较正常人明显快，便秘型则反之。

2.内脏感知异常IBS充气疼痛阈值低于正常人;回肠推进性蠕动增加致IBS者产生腹痛3.精神因素有明显影响。

IBS患者大多存在个性异常。

有认为IBS是机体对应激的超常反映，亦有认为精神因素非直接病因，可诱发或加重症状而促使患者就医。

4.其他有患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。

部分IBS症状发生欲肠道感染治愈后。

二、临床表现1.腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度腹痛。

部位不定，以下腹和左下腹多见。

排便/气后缓解。

极少睡眠中痛醒者。

2.腹泻3~5次/日，少数严重发作可达十数次。

呈稀糊状，也可为成型软便或稀水样。

多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多，绝无脓血。

并不干扰睡眠。

部分患者与便秘交替发生3.便秘排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。

4.其他消化道症状多伴有腹胀或腹胀感，可有排便不尽感，排便窘迫感，部分幻想和同时伴有有消化不良。

5.全身症状相当部分患者可有失眠，焦虑，抑郁，头昏，头痛等精神症状。

6.体征无明显体征，可在相应部位有轻度压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感肛门痉挛，张力较高，可有触痛。

7.分型根据临床特点分腹泻型，便秘型及腹泻便秘交替型。

三、诊断1986年我国IBS诊断标准：1.以腹痛，腹胀，腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症状(症状持续或反复超过3m)2.一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛3.多次粪常规及培养(至少3次)均(-)，粪隐血试验(-)4.X-ray钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象5.结肠镜示部分患者运动亢进6.Blood,Urine,ESR Rt(-)7.无痢疾，血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效(甲硝唑试验治疗和停用乳制品)四、鉴别诊断主要与可能引起相关症状的疾病鉴别，如可能引起腹痛，腹泻(乳糖不耐受症鉴别困难)，便秘(习惯性便秘和药物不良反应性便秘常见)五、治疗1.一般治疗仔细询问病史以求发现促发因素并设法予以祛除。

北京协和医学院306西医综合考研内科学名词解释复习笔记阿司匹林哮喘：无论既往是否有哮喘病史，当口服阿司匹林后数分钟内或数小时内出现诱发的哮喘发作，称阿司匹林哮喘。

气道高反应性：指气管、支气管树对多种抗原或非抗原(物理或者化学的刺激)的过度反应，主要表现为支气管平滑肌痉挛、收缩增强、气道粘膜腺体分泌增多。

右中叶综合症：因局部支气管或者肺部炎症或者淋巴结肿大压迫右中叶支气管，使管腔狭窄，引起的中叶体积缩小，不张，慢性炎症导致的临床症状类癌综合症：在肺部肿瘤中，可见到因分泌5-羟色胺过多而引起的哮喘样支气管痉挛，阵发性心动过速，皮肤潮红，水样腹泻等症状，以燕麦细胞癌和腺癌多见弥漫性泛支气管炎：指两肺终末细支气管及肺呼吸性细支气管呈弥漫性慢性炎症。

大环内酯类对其有效。

Pancoast综合症：Pancoast综合症指由于位于肺尖和肺上沟的肺肿瘤导致臂从神经和颈交感神经受累，临床上以Horner综合症及肩部和上肢的疼痛等为表现睡眠呼吸暂停综合症：指平均每晚7小时睡眠中呼吸暂停反复发作次数在30次以上，或呼吸紊乱指数大于5次以上。

呼吸暂停：睡眠中口鼻气流停止超过10s呼吸紊乱指数：平均每小时睡眠中，呼吸暂停+低铜器指数大于5次低通气：呼吸气流降低幅度超过气流的50%以上，并伴有4%以上的血氧饱和度下降。

Picknickian syn：肥胖，嗜睡，周期性呼吸三联症。

盘状肺不张：指亚段以上的肺不张，多位于膈顶上方，约2-6cm长，扁平条状阴影，外端达胸膜表面，不穿过叶间裂干性支气管扩张：以反复咯血为主要症状，而无咳嗽，咳脓痰表现的支气管扩张Kartagener syndrome:指具有内脏转位(右位心)，支气管扩张，副鼻窦炎三联症的先天性疾病。

支气管哮喘：指由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症。

这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，引起气道痉挛，表现为反复发作的呼气性呼吸困难，出现广泛多变的可逆性气流受限，大多可自行或经治疗后缓解。

西医综合306考试大纲
西医综合306考试大纲是针对临床医学专业硕士学位研究生的招生考试而制定的标准，主要考察考生是否具备继续攻读临床医学专业硕士学位所需要的医学基础理论和临床基本技能。

该考试大纲主要包括临床医学人文精神、基础医学中的生理学、生物化学和病理学，以及临床医学中的内科学（包括诊断学）、外科学等方面的内容。

其中，临床医学人文精神重点考察医学职业责任意识、医患沟通能力、医学伦理及法律法规等基本职业素养；医学基础理论部分重点考察基本医学理论知识，以及运用医学概念和原理解决临床实际问题、理论联系实际的能力；临床综合能力部分重点考察临床思维、诊断与鉴别诊断、制定和执行诊疗计划、临床操作、急诊处理等临床综合能力。

此外，考试形式和试卷结构也是大纲的重要内容。

具体来说，试卷包括选择题（X型题）、填空题、名词解释、简答题、论述题和案例分析题等多种题型，其中选择题每小题2分，共60分。

总之，西医综合306考试大纲是临床医学专业硕士学位研究生招生考试的重要标准，旨在科学、公平、有效地测试考生的医学基础理论和临床基本技能，选拔优秀的医学人才。

北京协和医学院306西医综合考研内科消化系统疾病复习指导(九)结核性腹膜炎(Tuberculous Peritonitis)一、临床表现1.全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。

热型以低热和中热为多，1/3患者为弛张热，少数可呈稽留热。

高热伴明显毒学症者，见于渗出型，干酪型或伴有肃粒型结核，干酪样肺炎等严重结核病的患者。

后期后营养不良，消瘦，浮肿，苍白，舌炎。

2.腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛和钝痛，或可始终没有腹痛。

疼痛多位于脐周，下腹，有时在全腹。

3.腹部触诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。

血腹或腹膜癌患者也可有。

腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

4.腹水患者常感腹胀，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

5.腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。

大小不一，表面不平，有时呈结节感，不易推动。

6.其他腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊样。

并发症以肠梗阻多见二、诊断诊断依据:1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据2.发热原因不明3.周以上，伴腹痛，腹胀，腹水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感4.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞5.X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象6.结核菌素试验强阳性三、鉴别诊断1.以腹水为主要表现者(1)腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。

腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。

原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B超，CT等检查寻找原发灶。

(2)肝硬化腹水单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。

若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。

若患者腹水以L为主，一般细菌培养为阴性。

必要时行腹腔镜检查(3)其他疾病引起的腹水如结缔组织炎，Meigs综合征，Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎等。