投保资料回执
学校：班级：学生姓名：性别：出生年月日：
投保声明：1、本人对投保险种的条款包括但不限于保险责任、责任免除、保险金申请等已详细阅读、充分理解，接受上述内容，并同意以此作为投保的依据。
2、本人承诺投保为自愿行为、填写的资料均真实有效。
投保人（法定监护人）签名：身份证号：与学生关系
联系电话：年月日
每学期交80元保费，可享受的保障项目和保险金额如下：
保障项目身故保障意外残疾保障体育课猝死额外保障意外门急诊及住院医疗
保险金额50000元50000元50000元20000元
四川省分公司
学生险投保单及收款收据 NO：
尊敬的家长：您好！
首先，恭喜您的孩子在成长的道路上又前进了一步，孩子是父母的希望，国家的未来，让孩子健康茁壮成长，是我们的共同愿望。
幸福人寿几十年始终为千万孩子的健康成长提供保障，从而为广大家长和孩子解除了后顾之忧。
请您在仔细阅读、了解我公司学生保险方案后再填写保单相关内容，同时交费投保。
联系电话：95560或4006688688 地址：四川省成都锦江区西沟头巷67号幸福人寿四川省分公司
【投保情况】
学校：班级：学号：学生姓名：性别：出生日期：
保障项目
投保方案
条款名称保险金额保费
意外残疾保险金幸福团体学生平安定期寿险条款50000 身故保险金幸福团体学生平安定期寿险条款50000 体育课猝死额外保险金幸福团体学生平安定期寿险条款50000 意外门急诊及住院医疗幸福附加学生平安意外伤害医疗保险20000 保险期间：壹年，自年月日零时起至年月日二十四时止
【特别约定】
1.针对《幸福附加学生平安意外伤害医疗保险》的保险责任，本公司约定如下：
在保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害而诊疗所实际发生并支出的、符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司根据
意外门诊医疗意外住院医疗
免赔额给付比例免赔额给付比例未从其他途径获得给付或补偿50元90% 50元90% 已从其他途径获得给付或补偿50元90% 50元90%
2．若被保险人已从其他途径获得给付或补偿，本公司给付金额与其他途径获得给付或补偿金额之和，不得超过被保险人实际发生的符合当地社会基本医疗保险部门规定的何力的医疗费用。
【特别提示】
1.本保险为自愿投保，在保险期间内，被保险人发生保险责任事故，应在24小时内向本公司报案；
2.被保险人因意外伤害需就医治疗的，应到本公司指定的医院就医；
3．本告知所指其他途径获得给付或补偿是指被保险人从城镇居民基本医疗、农村合作医疗保险、互助基金、保险公司（含本公司）或对其承担民事责任的第三方等途径获得的补偿、赔偿或给付；
4.保单失效后，您可以致电95560查询保单信息。
【定点医院】
本公司认可的医疗机构
一、学平险各项保障项目说明：
（1）意外残疾保险金
被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含第180日）内，因该意外伤害事故为直接且单独原因而导致本主险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表1）所列残疾项目之一的，我们按合同约定的该被保险人的基本保险金额乘以附表1中所列给付比例给付意外残疾保险金。
被保险人应在残疾状况治疗结束后，由国家卫生行政部门认定的医疗机构或其他相关机构对其残疾程度进行鉴定。
若被保险人在遭受意外伤害之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定。
被保险人因同一意外伤害事故导致附表1中所列一项以上残疾的，我们将给付对应各项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一手或同一足时，我们仅按给付金额较高的一项给付残疾保险金。
若本次意外伤害事故导致的残疾项目合并前次残疾项目可领取较严重项目残疾保险金的，按较严重项目的残疾保险金给付，但前次已给付的残疾保险金（投保和续保前已有残疾或因责任免除事项所致附表1中所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。
我们对同一个被保险人累计给付的意外残疾保险金达到本主险合同的基本保险金额，本主险合同保险责任终止。
（2）身故保险金
被保险人自本主险合同生效之日起90日后（续保时不受此限制，上一保险年度有过该保险责任的被保险人视同为续保人员）因疾病身故的，我们按本主险合同的基本保险金额给付身故保险金，除另有约定外，本主险合同终止。
被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日（含第180日）内因该意外伤害导致身故的，我们按本主险合同的基本保险金额给付身故保险金，除另有约定外，本主险合同终止。
被保险人因疾病或者意外伤害身故的，如果被保险人已领取意外残疾保险金的，我们按本主险合同的基本保险金额扣减累计已给付的意外残疾保险金后的余额给付身故保险金，除另有约定外，本主险合同终止。
（3）体育课猝死额外保险金
若被保险人在上体育课期间或在参加学校（幼儿园）组织的体育活动期间发生猝死，我们除给付身故保险金之外，还将按本合同约定的基本保险金额额外给付体育课猝死额外保险金，本主险合同终止。
（4）意外伤害门急诊保险金
被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内到我们指定或认可的医院进行门急诊治疗，我们就该被保险人每次就诊所支出的、符合当地社会基本医疗保险规定的必要且合理的费用，在扣除被保险人从其他途径（包括但不限于政府、学校、社会福利机构、任何保险机构和侵权方）获得的补偿后，对于超过人民币50元免赔额的部分，我们按85%比例给付。
保险期满被保险人治疗仍未结束的，我们所承担给付保险金的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故而经医院进行必要治疗的，我们均按规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过本附加合同的基本保险金额为限。
若累计给付金额达到本附加合同的基本保险金额时，本附加险合同效力终止。
（5）住院医疗保险金
被保险人遭受意外伤害事故或者自本附加险合同生效之日起90日后（续保时不受此限制）因疾病住院治疗，我们按以下方式给付住院医疗保险金：
保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，我们所承担给付保险金的期限，自保险期届满次日起，最长以90日为限。
我们对同一被保险人所承担给付保险金的责任以本附加险合同基本保险金额为限，若被保险人1次或者累计给付的保险金达到本附加险合同基本保险金额时，本附加险合同终止。
二、责任免除：因下列情形造成的支出,本公司不负给付保险金责任（未尽事项以我公
司相应条款为准）：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人主动吸食或注射毒品；
（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（6）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（8）核爆炸、核辐射或核污染；
（9）健康检查、疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；
（10）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；
（11）被保险人所患先天性疾病或先天性畸形、变形和染色体异常；
（12）未书面告知的既往
三、理赔资料
（1）意外残疾保险金的申请
在申请意外残疾保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
①保险合同或其他保险凭证；
②申请人的有效身份证件，申请人与被保险人关系证明；
③国家卫生行政部门认定的医疗机构或其他相关机构出具的被保险人残疾程度鉴
定证明文件；
④所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
（2）身故保险金和体育课猝死额外保险金的申请
在申请意外身故保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
①保险合同或其他保险凭证；
②申请人的有效身份证件，申请人与被保险人关系证明；
③国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人
的死亡证明；
④所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
（3）意外门急诊及住院医疗保险金的申请
①保险合同或其他保险凭证；
②申请人的有效身份证件，申请人与被保险人关系证明；
③医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、住院证
明、出院小结、住院医疗费用、账单明细表等原始凭证；
④所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料（意外提供
事故说明）；
⑤若从他人或其他机构获得了补偿，则须提供从他人或其他机构报销的原始凭证。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
四、特别提示：就医时需在二级或二级以上的公立医院，急诊不受此限制，但需在病
情稳定后转入前述医院。
尊敬的家长，本公司的学平险是自愿投保的，如果您选择为孩子投保这份学平险计划，请准确地填写投保资料并准备好保险费，由本公司委托专人到学校收取。
注：本资料仅供参考，具体保险责任及责任免除详见幸福学生平安定期寿险、幸福附加学生平安意外伤害医疗保险、幸福附加学生平安住院医疗保险条款。
幸福人寿全国统一服务热线：95560或4006688688 中心支公司服务电话：。
