医院消毒 灭菌效果监测制度

XXXX医院环境、物品清洁消毒与灭菌效果监测制度执行《医疗机构消毒技术规范》，保证医院环境、消毒灭菌设备、医疗器械、器具、物品等消毒灭菌效果合格。

1、重点部门导管室、ICU、手术室、产房、消毒供应中心、新生儿病房、血液透析室、口腔科门诊、消化内镜室、急救中心、检验科、血库、感染性疾病科、门诊手术室、肿瘤血液病房等空气、物体表面、工作人员手卫生及使用中的消毒液每季度监测一次，普通病房、换药室、检查室等当疑有医院感染暴发或流行与环境境污染有关时进行相关项目监测。

2、透析用水细菌培养每月一次，内毒素监测每季度一次，化学污染物监测每年一次。

3、消化内镜每季度进行生物监测一次，监测数量不少于5条，少于5条应全部监测。

4、压力蒸汽灭菌、干热灭菌、低温等离子灭菌（1）工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

（2）化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

（3）压力蒸汽灭菌B-D试验：每日一次。

生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

5、紫外线（1）日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。

（2）强度监测：每半年一次。

（3）监测仪器每年校正一次。

6、消毒剂（1）化学指示卡监测：含氯消毒剂、戊二醛等易挥发消毒剂每日监测。

（2）生物监测：消毒剂（如碘伏、乙醇等）每季进行生物学监测，不得检出致病菌。

高效消毒剂（如戊二醛、邻苯二甲醛）每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

7、清洁用品：地巾、布巾、洗涤织物每季度进行监测，不得检出致病菌。

8、污水、污物（1）污水处理活性氧浓度监测每日2次。

（2）每月进行粪大肠杆菌监测及沙门氏菌监测。

9、所有监测质量控制符合医院消毒卫生标准，对监测结果超标项目，及时查找原因，采取有效消毒措施，复检结果质量控制合格。

消毒灭菌效果监测制度目的明确医院规范消毒、灭菌监测过程，降低医院感染发生率，提高医疗质量。

内容1.消毒灭菌效果监测制度1.1对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到 100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法见《医院消毒技术规范》。

1.2使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。

含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；戊二醛用作物品消毒时，应每周不少于一次监测，或每周更换溶液。

同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

1.3压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测应每锅进行？，并详细记录。

化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。

预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B－D 试验。

生物监测应每周进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

1.4低温灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，环氧乙烷每批进行生物监测，过氧化氢等离子每天进行生物监测。

1.5紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和效果监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于 90uw/cm2，使用中灯管不得低于 70uw/cm2 照射强度监测应每半年一次。

空气培养达标，每季一次。

1.6循环风空气消毒仪消毒：应进行日常监测、灯管强度监测和效果监测。

日常监测包括灯管应用时间和使用人签名，过滤网清洗及签名。

灯管强度监测不得低于 6000 uw/cm2，应每半年一次。

消毒灭菌效果监测制度
一、对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。

二、按照要求对使用中的消毒剂（健之素等）每日进行化学监测。

三、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

其消毒液每日进行化学监测。

四、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

五、紫外线消毒：应详细记录应用时间、地点和使用人签名，至少每季度进行一次照射强度监测，（V70w∕cm2应及时更换），必要时进行生物监测。

六、压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测并详细记录，每天灭菌前进行B∙D试验，化学监测每包进行，生物监测每周进行。

七、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包内、外进行化学监测，每灭菌批次进行生物监测，每年对无菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测。

八、低温等离子灭菌物品须彻底清洁、干燥，选择适合的化学指示条和化学指示胶带（灭菌合格变黄色），每天需置入生物测试剂（变色合格）。

医院消毒灭菌效果监测制度
一、定期对消毒、灭菌效果进行监测。

灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。

三、对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。

工艺监测应每锅进行，并详细记录。

化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。

预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。

五、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，照射强度监测应半年一次。

六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须达到灭菌要求，接触皮肤、粘膜的医疗用品必须达到消毒要求。

医院消毒灭菌效果监测制度1.目的：规范全院消毒灭菌效果监测规程，保障消毒灭菌效果。

2.范围：全院科室/部门。

3.定义：无。

4.权责4.1医院感染管理办公室：制定管理制度。

4.2医院感染管理办公室、护理部：负责监督制度落实。

4.3科室主任和护士长：负责制度的执行。

5.作业内容5.1对消毒、灭菌效果定期进行监测、灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

监测方法参照《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367—2012）执行。

5.2使用中的消毒剂、灭菌剂应定期进行染菌量测定和有效成分含量监测。

5.2.1染菌量监测：监测方法参照《医院环境卫生学监测操作规程》。

5.2.2有效成分含量监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。

含氯消毒剂应每日监测;戊二醛用作物品消毒时，每周应不少于1次监测。

5.3物理监测、化学监测和生物监测5.3.1压力蒸汽灭菌：物理监测应每锅进行，并详细记录;化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。

预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每天进行。

5.3.2低温灭菌：必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，过氧化氢低温等离子每天进行生物监测1次。

5.4新灭菌器使用前必须先空载进行生物监测3次，均合格后才能使用。

灭菌器移位和大修后应进行物理、化学、生物监测，监测方法参照《医疗机构消毒技术规范》（wS/T367-2012）要求执行。

5.5环境消毒5.5.1紫外线消毒：科室工作人员应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和效果监测。

紫外线消毒应每日2次，每次30分钟。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间（应≤1000 小时）、使用人签名。

灯管符合GB19258—2012要求，新灯管的辐射强度不低于90μw/cm²;使用中紫外线灯管辐射强度不低于70uw/cm²，科室工作人员应每半年监测照射强度。

5.5.2空气消毒机消毒：科室工作人员应进行日常监测、灯管照射强度监测和效果监测。

医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理制度第一章总则第一条为了加强医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院环境卫生学和消毒灭菌效果的监测管理，包括对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、无菌物品等的监测。

第三条医院应当设立专门的环境卫生学和消毒灭菌效果监测管理部门，负责组织实施本制度的各项工作。

第二章环境卫生学监测第四条环境卫生学监测内容包括：（一）空气监测：对洁净手术室、洁净技术房间、重症监护室等高风险区域进行日常监测，每季度进行抽查。

（二）物体表面监测：对医疗设备、器械、床栏、门把手等物体表面进行监测。

（三）医务人员手监测：对医务人员的手进行监测，评估其手卫生状况。

（四）消毒剂监测：对使用的消毒剂进行监测，确保其有效性和安全性。

（五）无菌物品监测：对无菌物品进行监测，确保其无菌状态。

第五条空气监测应采用自然菌落计数法或滤膜法，物体表面监测应采用涂抹法，医务人员手监测应采用涂抹法或湿片法，消毒剂监测应采用比色法或滴定法，无菌物品监测应采用无菌生长法。

第六条监测结果判定标准：（一）空气监测：细菌总数≤500 CFU/m³为合格。

（二）物体表面监测：细菌总数≤5 CFU/mL为合格。

（三）医务人员手监测：细菌总数≤10 CFU/mL为合格。

（四）消毒剂监测：细菌总数≤100 CFU/mL为合格。

（五）无菌物品监测：不得检出任何微生物。

第三章消毒灭菌效果监测第七条消毒灭菌效果监测内容包括：（一）高压蒸汽灭菌器监测：进行工艺监测、化学监测和生物监测。

（二）预真空压力蒸汽灭菌器监测：进行B-D试验和生物监测。

（三）其他消毒设备监测：按照设备说明书进行监测。

第八条高压蒸汽灭菌器监测应每锅进行，记录灭菌时的温度、压力、时间等参数。

预真空压力蒸汽灭菌器监测应每日进行，记录B-D试验结果和生物监测结果。

消毒供应中心灭菌效果监测制度
一、消毒供应中心应对灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率应达到100%。

不合格产品不得进入临床使用部门。

二、灭菌效果监测
（一）压力蒸汽灭菌效果监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。

1.物理监测：应每锅进行，并详细记录（温度、压力、灭菌维持时间、灭菌物品、效果和操作人签名）。

2.化学监测：每个灭菌包应进行化学监测。

每包要有化学指示胶带及化学指示卡。

脉动真空压力蒸汽灭菌器每天开始灭菌运行前，进行B-D试验一次，合格后方可使用。

3.生物监测：每周对灭菌器进行生物监测。

并设有阳性对照。

新灭菌器使用前和维修后，包装容器、摆放方式、排气方式等改变时，必须进行生物监测，空载连续监测三次合格后方可使用。

凡监测不合格，应立即停用灭菌器，查找原因，改进后生物监测连续三次合格后方可重新启用灭菌器。

（二）环氧乙烷灭菌效果监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。

1.物理监测：应每锅进行，并详细记录（温度、压力、
灭菌维持时间、效果和操作人签名）。

2.化学监测：每个灭菌包应进行化学监测。

包外使用包外化学指示物，每包内放置化学指示物。

3.生物监测：生物监测每锅进行，有阳性对照。

若有组织植入物灭菌时，必须有生物监测；培养结果详细记录，并长期存档，妥善保管。

医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。

生物监测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一次。

用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。

3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度一次，不得检出致病性微生物。

灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。

4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。

新灭菌器及修理后灭菌器使用前必须进行生物监测，合格后才能使用。

对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测。

6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测。

7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌。

各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。

9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学监测。

消毒灭菌效果监测制度
一、各科室应按照《消毒灭菌效果监测管理办法》规定的监测项目、监测时限进行相应的监测，规范采样并完整填写监测申请单。

二、各科室对每次监测结果妥善保存，对不合格项目进行原因分析，制定整改措施，并跟踪监测。

三、微生物实验室为全院各科室监测提供合格培养皿和含有相应中和剂的试管，按2012版《医疗机构消毒技术规范》的要求，做到培养时限准确、中和剂添加正确，各项操作和报告结果规范。

四、出现标本不合格、采样不规范、申请单填写不符合要求时，实验室有权拒绝出具检测报告。

五、感控管理科对各科室、各部门消毒灭菌监测工作进行监管并随机抽检。

六、使用中的消毒剂及消毒后的物品合格率须达到100%。

不合格物品不得使用。

参考文献
[1]中华人民共和国原卫生部. 《医院消毒卫生标准》GB.2012
[2]中华人民共和国原卫生部.WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》
1
2。

消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度1.环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测，临床科室每季度监测一次，由各科室医院感染兼职护士完成。

医院感染管理科专职人员每季度对重点部门、重点环节等进行抽样监测一次。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

2.临床科室对使用中的消毒剂进行化学浓度监测并记录备查。

含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛浓度监测每周不少于一次。

医院感染管理科负责定期进行使用中消毒液细菌染菌量监测。

使用中灭菌剂应无菌生长，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量WlOCfU /ml,其他使用中消毒液染菌量WlOOCfU/ml。

3.压力蒸汽灭菌进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测每锅进行，并详细记录。

化学监测每包进行，每包外贴化学指示胶带，每个手术包最难灭菌部位置化学指示卡。

脉动真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验，生物监测应每周进行，过氧化氢低温等离子灭菌器生物监测应每天进行，环氧乙烷灭菌生物监测应每灭菌批次进行，外来器械每批次生物监测，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

4.紫外线消毒应进行日常监测和紫外线照射强度监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，使用累计时间达到IOOO小时，应更换灯管。

对新的紫外线灯管（使用前）和使用中的紫外灯管（每半年）应进行照射强度监测，如发现新灯管的照射强度低于90uW∕cm2或使用中灯管低于70uW∕cm2,也应更换灯管。

5.需达到消毒水平的内镜（如胃镜、肠镜、咽喉镜、气管镜等）每季度进行消毒效果监测，细菌总数少于20CfU/件，不得检出致病微生物。

需达到灭菌水平的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、椎间盘镜等）及活检钳和灭菌物品每月进行灭菌效果监测，不得检出任何微生物。

6.每月对透析液、反渗水进行细菌监测，内毒素监测每季度一次，化学污染监测每年一次。

消毒灭菌效果监测制度
根据201x年XX省《实施（医院感染管理办法）细则》制定消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度：
1、使用中消毒剂、灭菌剂监测
1）化学监测：根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测。

含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。

2）生物监测：使用中消毒剂每季度一次，如75%酒精、碘伏、84消毒液等，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml，其他使用中的消毒剂细菌含量必须≤100cfu/ml，；使用中的灭菌剂每月一次，如2%戊二醛，应无菌生长。

2、使用中消毒、灭菌物品生物学监测
使用中无菌物品每月监测一次，主要物品：棉球、棉签、纱布、镊子、换药碗、持物镊等，不得检出任何微生物；消毒后的物品应每季度抽样监测，如湿化瓶、引流瓶、体温表、口服药杯等，接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数≤200cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。

3、压力蒸气灭菌器灭菌效果监测
工艺监测每锅进行有记录，化学监测每包进行（指示卡、3M胶带），生物监测每周进行（嗜热脂肪芽孢杆菌自含式菌管），各项监测合格后方可发放及使用。

4、紫外线消毒灯监测
1）日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、保养记录（每周用70%80%乙醇棉球擦拭一次）、签名。

2）强度监测：新灯管安装后使用前要监测照射强度不得低于90微瓦/厘米，使用中灯管每半年一次不得低于70微瓦/厘米，累计使用时间＞700h后应每月进行一次监测。

5、皮肤消毒效果监测
每季度进行采样，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。

医院环境卫生学与消毒灭菌效果监测制度一、总则为了加强医院环境卫生学与消毒灭菌效果监测工作，提高医疗质量，保障患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构感染管理规范》等相关法律法规，制定本制度。

二、监测目的1. 评价医院环境卫生学状况，确保医疗环境清洁、安全。

2. 监测消毒灭菌效果，确保医疗设备和器械符合无菌要求。

3. 预防和控制医院感染，提高医疗安全。

三、监测范围1. 医院环境卫生学监测：包括空气质量、物体表面、医务人员手、使用中消毒液等。

2. 消毒灭菌效果监测：包括医疗器械、药品、无菌物品、消毒液等。

四、监测组织1. 成立医院环境卫生学与消毒灭菌效果监测小组，组长由感染科负责人担任，成员包括感染科、护理部、检验科等相关人员。

2. 监测小组负责制定监测计划、组织实施、分析评价及整改措施。

五、监测方法1. 医院环境卫生学监测：（1）空气质量监测：采用空气采样器进行采样，按照《医疗机构空气净化管理规范》进行检测。

（2）物体表面监测：采用棉签法或擦拭法，将采样棉签放入营养肉汤培养基中，进行培养和计数。

（3）医务人员手监测：采用棉签法或擦拭法，将采样棉签放入营养肉汤培养基中，进行培养和计数。

（4）使用中消毒液监测：采用比色法或滴定法，检测消毒液的浓度和有效成分。

2. 消毒灭菌效果监测：（1）医疗器械监测：采用无菌操作技术，将器械放入无菌容器中，进行培养和计数。

（2）药品监测：采用无菌操作技术，将药品放入无菌容器中，进行培养和计数。

（3）无菌物品监测：采用无菌操作技术，将物品放入无菌容器中，进行培养和计数。

（4）消毒液监测：采用比色法或滴定法，检测消毒液的浓度和有效成分。

六、监测频次1. 医院环境卫生学监测：每季度进行一次全面监测，对重点部门和关键环节进行定期监测。

2. 消毒灭菌效果监测：每季度进行一次全面监测，对重点部门和关键环节进行定期监测。

七、监测结果处理1. 监测结果应及时反馈给相关科室，对不合格项目进行整改。

1 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 一、严格执行卫生部《医院消毒供应中心》等 6 项标准和《医院消毒技术规范》等法规、标准，医院感染管理科对我院消毒、灭菌的物品定期进行消毒灭菌效果监测。 二、医院消毒供应室严格按照卫生部有关医院消毒供应中心管理的规范进行清洗、消毒、灭菌全程工作质量的监测，记录可追溯。 三、医务人员和工勤人员须参加基础卫生学和消毒隔离知识培训，掌握医院环境微生物 学监测标准和空气、物体表面、手的采样方法，积极配合医院感染管理科和细菌 室开展消毒灭菌效果和医院环境卫生学监测。 四、消毒灭菌效果监测的频次为：对消毒、灭菌后直接使用物品（如胃镜、肠镜、喉镜、 气管镜等）及其它消毒物品和使用中的消毒液每季度一次；灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、 胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）和灭菌用消毒液每月一次。采样方法和评价标准参照《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》、《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南》中相关内容，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 五、紫外线消毒：使用科室应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测。日常监测包括 灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监 测，新灯管的照射强度不得低于 90μW/cm2，使用中灯管不得低于 2

70μW/cm2，使用中照射强度监测至少应每季一次。 六、血液净化系统：血透室按照《血液净化标准操作规范 2019版》进行相关消毒监测与记录，每月对透析用水、透析液进行细菌菌落总数监测。当疑似有透析液污染或有感染病 例，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。当检查结果超过规定标准值时，须再复查，并共同查找原因，落实整改。 七、手术室、产房、导管室、层流洁净病房、重症监护 病房（ICU）、新生儿病室、血液透析室等感染高风险部门每季度须进行空气净化、物体表面消毒质量和医护人员手进行卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，医院感染管理科应及时进行监测。 八、采样方法和评价标准参照国家卫健委《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医务人员手卫生规范》（WS/T312-2019）、 《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据卫计委《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》和《医院空气净化管理规范》和《医务人员手卫生规范》的要求，为了有效评价我院消毒设备是否正常，消毒药剂是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否达标，合理规范我院环境卫生学监测工作，结合我院实际工作情况，特制定消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度，具体如下：一、监测目的定期对空气、医务人员手、物表、使用中的消毒液、压力灭菌器等进行监测，并做好监测记录，对不符合要求的立即整改，保证消毒效果和灭菌质量，有效地预防医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。

二、监测范围全院各科室空气、物表及医务人员手，使用中的消毒灭菌剂、压力蒸汽锅等消毒灭菌器材，消毒灭菌后物品，透析器的透析液，透析用水。

三、监测要求各科室按照《医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测项目和检查频次表》的要求进行监测。

空气监测：感染高风险部门手术室、产房、母婴同室、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、供应室、输血科等每季度进行监测一次；洁净手术室及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

其他监测：每个科室对医务人员手、物表、使用中的消毒灭菌剂、消毒后(灭菌后)物品等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

四．监测时间一般安排在每个季度中间那个月的中旬。

各科室对此项监测工作，要务真求实，避免单纯追求合格率，而进行造假、走形式，对不合格项目要及时进行原因分析，制定改进措施，达到持续质量改进的目的，并重新监测。

如仍不合格的应立即书面报告院感科，由院感科组织相关专家查找原因，每次整改、监测要有相关记录。

监测相关资料要妥善保管。

微生物室兼职检验人员与院感科负责督查、指导与协调工作，以保证监测效率；此项工作纳入临床科室质量考核系统。

消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度
一、消毒供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。

灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

二、临床科室对使用中消毒液进行化学监测并做好记录备查。

根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂应每日监测浓度，戊二醛每周浓度监测不少于一次。

不合格者不得使用。

三、消毒供应室必须对压力蒸汽灭菌器进行化学监测和生物监测。

1、化学监测应每包进行，手术器械、布类包必须进行中心部位的化学指示卡监测。

2、生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。

四、紫外线消毒应进行日常照度监测。

日常照度包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测。

新灯管的照射强度不低于70uW/cm2，使用中灯管不得低于70 uW/cm2。

紫外线照射强度每季度监测一次。

五、各种消毒后物品应每季度进行监测，细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病性微生物。

六、各种灭菌后物品必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

七、手术室、产房、供应室无菌存放间、胃镜室、急诊科等重点部门应每月进行环境卫生学监测。

有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

监测方法依据《医院消毒卫生标准》（GB15982—1995），卫生标准应符合该标准中的规定。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、目的为确保医院环境卫生学和消毒灭菌效果的持续提升，预防和控制医院感染的发生，提高医疗服务质量，制定本制度。

本制度旨在对医院环境卫生学及消毒灭菌效果进行监测，分析存在的问题，制定改进措施，并进行持续的质量改进。

二、监测内容1. 环境卫生学监测：包括对空气、物体及环境外表、医务人员手的监测。

2. 消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌物品进行监测，包括消毒物品细菌数、致病性微生物的检测，以及灭菌物品微生物的检测。

三、监测频率1. 环境卫生学监测：每年每季度对重点部门（科室）进行空气、物表、医务人员手等进行卫生学监测。

2. 消毒灭菌效果监测：每月对消毒、灭菌物品进行监测。

四、监测方法1. 环境卫生学监测：采用采样器采集空气、物表和医务人员手样本，将样本送实验室进行细菌培养和计数。

2. 消毒灭菌效果监测：采用采样器采集消毒物品样本，将样本送实验室进行细菌培养和计数，同时检测致病性微生物和微生物的灭活效果。

五、质量改进1. 对监测结果进行分析，找出存在的问题，制定改进措施。

2. 针对存在问题的科室，与相关责任人员召开原因分析会，深入分析问题产生的原因，制定针对性的改进措施。

3. 加强对科室的指导和督促，确保改进措施的落实。

4. 定期对改进效果进行评估，对持续改进的科室给予表扬和奖励，对改进效果不佳的科室进行约谈和督促。

六、培训与宣传1. 定期组织环境卫生学和消毒灭菌知识的培训，提高医务人员对环境卫生学和消毒灭菌的认识和重视。

2. 加强宣传，提高医务人员对环境卫生学和消毒灭菌监测与质量改进制度的知晓率。

七、制度执行与监督1. 由医院感染控制科负责组织实施环境卫生学和消毒灭菌效果监测与质量改进工作。

2. 各部门、科室要积极配合，确保监测与改进工作的顺利进行。

3. 医院感染控制科要对监测与改进工作进行定期检查和监督，确保制度执行到位。

八、制度修订本制度根据医院实际情况适时修订，以适应医院环境卫生学和消毒灭菌工作的需要。

消毒灭菌效果监测制度
一、医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测：灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。

1、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测。

生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

2、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测；工艺监测应每锅进行，并详细记录，合格后才能采用。

二、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准标》规定。

医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度为贯彻落实医院感染管理办法,幵展并做好消毒、灭菌效果及环境卫生学监测,依据医疗机构消毒技术规范2012版等相关行业标准,结合我院实际,修订本制度;一、医院感染管理科对重点部门手术部、产房、重症监护室、计划生育手术室、内镜室、儿童口腔保健科等医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、空气等进行环境卫生学监测,每季度进行一次;二、重点部门每季度对本科室进行一次环境卫生学监测,对监测结果不达标者应追踪监测,直至达标;三、当有医院感染暴发疑与相关部门的环境卫生学因素有关时,应及时进行监测, 增加采样点,査找、分析原因;四、根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测,对使用中的含氮消毒剂等易挥发的消毒剂应每日进行浓度监测,对稳定的消毒剂.如戊二醛的浓度监测应每周不少于一次;五、使用中的消毒剂、灭菌剂,每季度进行生物学监测一次,使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量：<IOcfu/ml；其他使用中消毒液染菌量 <100cfu/ml,不得检出致病性微生物;若怀疑出现医院感染暴发与消毒剂或灭菌剂有关时,随时进行生物学监测,监测结果须符合要求;六、压力蒸气灭菌监测：工艺监测应每锅进行,并详细记录;化学监测应每包进行; 预真空压力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B-D试验;生物监测应每周进行,新灭菌器或大修后使用前必须先进行生物监测,连续三次合格后方能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测合格后才能应用;如果医院感染病例监测发现医院感染暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关时,应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容;七、内镜消毒灭菌效果的监测：根据国家法规要求,开展内镜消毒灭菌效果的监测;灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并做好记录;内镜不得检出任何微生物;八、对监测不合格结果应有追溯记录,查明原因再次监测符合要求,记录详实;九、医院感染管理科每季度对监测结果进行分析、总结,并向临床科室及有关部门反馈,向医院感染管理委员会报告;相关文件：1医疗机构消毒技术规范.20122医院感染监测规范.20093医院感染管理办法.2006。