医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表[范本][医师备案-多执业机构备案]

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：*************************** 医师执业证书编码：***********
填表时间： ****年**月**日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：按照申请人身份证明所载姓名填写
医师资格证书编码：按照医师资格证书填写
医师执业证书编码：按照医师执业证书填写
填表时间：公历阿拉伯数字填写年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：林xx
医师资格证书编码：201834XC+xxxxxxxxxxxxxxxxx0312 医师执业证书编码：xc10+41xxxxxxxxxxxxxxxxxx13
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名:______________________医师资格证书编码:______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3。

表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4。

申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生.6。

学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照.注:个人工作经历栏如不够，请自行另附页.2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形,特此承诺。

承诺人:承诺日期：附:《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；(三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;（五)重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的;（七)被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的;（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

附件2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：20124411044068219900801XXXX
医师执业证书编码： 120440605000 XXX
填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册
5.备注。

医师执业变更执业多机构备案申请审核表注：多机构备案仅填表1、4 医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：温学军医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年11 月 17日国家卫生和*委员会监制填表说明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用2一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚 3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写 4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5申请执业类别请选填临床、中医、口腔或者公共卫生6学历应填写与申请类别相应的最高学历7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照1．申请人情况姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 - 个- 人- 工作经历单位吉林心脏病医院吉林心脏病医院吉林心脏病医院温学军性别男民族专业技术职务任职资格汉临床医师XX年x月x日临床学历健康状况中专良好地址：吉林省敦化市曙光街凌武社区十三组邮编：无无无技术职务无无无证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2医师执业注册申请执业类别申请执业范围申请执业级别申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用合同附本执业级别：意见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3医师变更拟变更注册事项:执业点变更到：武汉老肖家春林综合医院申请变更注册理由:工作变动申请人签字：温学军 XX年 11 月 17日原执业级别原执业机构名称邮政编码原执业类别临床机构登记号地址原执业范围医学影像和放射治疗专业单位电话吉林心脏病医院长春市净月大街号拟执业范围临床专业拟执业级别拟执业类别临床拟执业机构名称邮政编码武汉老肖家春林综合医院机构登记号地址A 单位电话武汉江岸区金桥大道18号盛世东方3栋1、2号拟执业机构意见。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：张三
医师资格证书编码：22611
医师执业证书编码：287
填表时间：2019 年07 月05 日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.医师执业注册时需提交医疗机构执业许可证副本复印件一份并加盖红章。

1、申请人情况
注：个人经历栏如不够，请自行另附页。

2、医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3、医师变更
4、多机构备案
5、备注。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1。

本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2。

一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3。

表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6。

学历应填写与申请类别相应的最高学历.7.“相片"一律用近期小二寸免冠正面半身照.2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)4.多机构备案5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名: 身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人:承诺日期:附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；(四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的;（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；(八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。