病例数书写基本规范

病例书写的基本规定

一、格式

病例纸张规格为26cm ×18.4cm（16开纸张）。各种申请和报告单纸张应与住院病例大小匹配。目前实行湖南省规定的表格式病例书写范围。病案守页应按卫生部下发的统一格式、内容及湖南省卫生厅补充规定的内容填写完整。各级医师签字部分应为病例右下部分，并冠以职称，签全名，清晰可认。

二、时限

门（急）诊病例纪录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病例书写的就诊时间应当具体到分钟。

因抢救危重患者，未能及时书写病例的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

入院纪录、再次或多次入院纪录应于患者入院后24小时内完成；24小时内汝处院纪录应当患者出院后24小时内完成。24小时内入出院死亡纪录应于患者死亡后24小时内完成。

患者入院不足24小时出院或死亡的，可以书写24小时内入处院纪录和24小时内入院死亡纪录。

首次病程记录，应在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写。

日常病程记录：对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，纪录时间应具体到分钟；对病重患者，至少两天纪录一次；对病情稳定的患者，至少三天纪录一次；对病情稳定的慢性患者，至少五天纪录一次。

上级医师查房中主治医师首次查房纪录应当于患者入院48小时内完成。交班纪录应在交班前由交班医师完成；接班纪录应由接班医师欲接班后24小时内完成。

转科纪录：转出纪录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

手术纪录：应由手术者于手术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有受术者签名。

出院纪录、死亡纪录应在患者出院或死亡后24小时内由经治医师完成。纪录死亡时间应具体到分钟。

死亡病例讨论纪录应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持完成。

三、书写要求

病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第一章 病历书写的规范及要求

第一节 基本概念及要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西

医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需

复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条 中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记

录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条 病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字

应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节 病历书写人员的资质要求

第一条 依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者

（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条 未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节 病历书写的时限要求

第一条 “首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

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- -可修编. 第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。 . .

- -可修编. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

病例书写规范

姓名:_______________ 总时间:100 总题数:36 总分数: 得分:__________

一、单选题 (共36道题，每题分)

1. 主诉写作要求下列哪项不正确( )

A.指出疾病主要属何系统 B.指出疾病的急性或慢性 C.指出疾病并发症的可能 D.指出疾病的发展及预后 E.文字精练、术语准确

2. 病程记录的书写下列哪项不正确( )

A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

E.临床操作及治疗措施

3. 主诉的含义下列哪项正确( )

A.指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.指病人的主要症状或体征及其起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程） D.指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E.指病人的主要症状或体征及其严重的程度

4. 病历书写不正确的是( )

A.入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录由接受科室医师书写

D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写

5. 有关病志书写不正确的是( )

A.首志由经管的住院医师书写 B.病志一般可2-3天记一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记在病志中 E.应记录各项检查结果及分析意见

6. 问诊正确的是( )

A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗

7. 均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的 ( )

A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9-11cm C.右腋中线第8肋间 D.右肩胛线第10肋骨水平 E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1--2肋间