事故原因分析及整改措施

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. 一、 事故的分类

为了对事故进行调查和处理，必须对事故进行归纳分类，至于如何分类，由于研究的目的不同，角度不同，分类的方法也就不同。主要有以下分类方法：

1．依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类

责任事故，指由于人们违背自然规律、违反法令、法规、条例、规程等不良行为造成的事故。

非责任事故，指不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故。

2．依照事故造成的后果不同，分为伤亡事故和非伤亡事故

造成人身损害的事故称为伤亡事故。只造成生产中断、设备损坏或财产损失的事故称为非伤亡事故。

3．依事故监督治理的行业不同，分为企业职工伤亡事故(工矿商贸企业伤亡事故)、火灾事故、道路交通事故、水上交通事故、铁路交通事故、民航飞行事故、农业机械事故、渔业船舶事故、煤矿事故、非煤矿山事故、危险化学品事故、特种设备事故、建筑施工事故、冶金机械事故、烟花爆竹、民用爆破器材爆炸事故等等。平安生产监督治理部门直接监管的是工矿商贸企业的平安生产，综合协调消防、道路交通、水上交通、铁路交通、民航飞行、农业机械和渔业船舶的平安生产。每个行业对事故都有详细的分类。

4．企业职工伤亡事故(工矿商贸企业事故)分类

《企业职工伤亡事故分类》对企业职工伤亡事故，也就是现在所说的工矿商贸企业伤亡事故的分类，作出了具体的规定，主要有以下几种分类方法。

(1)按事故类别分。

1)物体打击。

2)车辆损害。

3)机械损害。

4)起重损害。

5)触电。

6)淹溺。

7)灼烫。

8)火灾。

9)高处坠落。

10)坍塌。

11)冒顶片帮。

12)透水。

13)放炮。

14)X爆炸。 15)瓦斯爆炸。

16)锅炉爆炸。

17)容器爆炸。

18)其他爆炸。

19)中毒和窒息。

20)其他损害。

(2)按损害程度分。

1)轻伤。2)重伤。3)死亡。

5．按事故所属行业分类

二、 事故的调查取证

事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。

(一)现场处理

1．事故发生后，应救护受损害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

2．认真爱护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

3．为抢救受损害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

(二)物证搜集

1．现场物证包含：破损部件、碎片、残留物、致害物等。

2．在现场搜集到的全部物件均应贴上标签，注明地点、时间、治理者。

3．全部物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

4．对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的平安防护措施。

(三)事故事实材料的搜集

1．与事故鉴别、记录有关的材料

(1)发生事故的单位、地点、时间；

(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；

(3)受害人和肇事者的技术状况，接受平安教育情况；

(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；

(5)受害人和肇事者过去的事故记录。

2．事故发生的有关事实 优选素材

. (1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；

(4)关于工作环境方面的状况。包含照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；

(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；

(6)出事前受害人或肇事者的健康状况；

(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。

(四)证人材料搜集

事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

(五)现场摄影及绘图

1．显示残骸和受害者原始存息地的全部照片。

2．可能被去除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

3．事故现场全貌。

4．利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。

5．必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

三、 事故的直接原因分析

对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不平安行为、不平安状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于治理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐渐深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容：

1．在事故发生之前存在什么样的征兆。

2．不正常的状态是在哪儿发生的。

3．在什么时候首先注意到不正常的状态。

4．不正常状态是如何发生的。

5．事故为什么会发生。

6．事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

7．分析可选择的事件发生顺序。 〔一〕、事故原因分析的根本步骤

《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。

1、整理和阅读调查材料

2、按以下7项内容进行分析

1) 受伤部位；

2) 受伤性质；

3) 起因物；

4) 致害物；

5) 损害方法；

6) 不平安状态；

7) 不平安行为。

3、确定事故的直接原因

4、确定事故的间接原因

5、确定事故责任者

〔二〕、直接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于以下情况者为直接原因：

1．机械、物质或环境的不平安状态

1)防护、保险、信号等装置缺少或有缺陷

(1)无防护。包含：无防护罩；无平安保险装置；无报警装置；无平安标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装预防“跑车〞的挡车器或挡车栏；其他。

(2)防护不当。包含：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业平安距离不够；放炮作业隐蔽全部缺陷；电气装置带电局部X；其他。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当，结构不合平安要求。包含：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；平安间距不够；拦车网有缺欠；工件有锐利毛刺、毛边；设施上有锐利倒梭；其他。

(2)强度不够。包含：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合平安要求；其他。

(3)设备在非正常状态下运行。包含：设备带“病〞运转；超负荷运转；其他。 优选素材

. (4)维修、调整不良。包含：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、平安带、平安帽、平安鞋等缺少或有缺陷

(1)无个人防护用品、用具。

(2)所用的防护用品、用具不符合平安要求。

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良。包含：照度缺少；作业场地烟雾尘布满视物不清；光线过强。

(2)通风不良。包含：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未到达平安浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。

(3)作业园地狭窄。

(4)作业场地杂乱。包含：工具、制品、材料堆放不平安；采伐时，未开“平安道〞；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。

(5)交通线路的配置不平安。

(6)操作工序设计或配置不平安。

(7)地面滑。包含：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不平安。

(9)环境温度、湿度不当。

2．人的不平安行为

1)操作错误，无视平安，无视警告：

①未经许可开动、关停、移动机器；

②开动、关停机器时未给信号；

③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；

④忘记关闭设备；

⑤无视警告标志、警告信号；

⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；

⑦奔跑作业；

⑧供料或送料速度过快；

⑨机械超速运转；

⑩违章驾驶机动车；

11酒后作业；

12客货混载；

13冲压机作业时，手伸进冲压模；

14工件紧固不牢；

15用压缩空气吹铁屑；

16其他。 2)造成平安装置失效：

①撤除了平安装置；

②平安装置堵塞．失掉了作用；

③调整的错误造成平安装置失效；

④其他。

3)使用不平安设备。

①临时使用不牢固的设施；

②使用无平安装置的设备；

③其他。

4)手替代工具操作。

①用手替代手开工具；

②用手去除切屑；

③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

6)冒险进入危险园地。

①冒险进入涵洞；

②接近漏料处(无平安设施)；

③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；

④未经平安监察人员同意进入油罐或井中；

⑤未“敲帮问顶〞便开始作业；

⑥冒进信号；

⑦调车场超速上下车；

⑧易燃易爆园地明火；

⑨私自搭乘矿车；

⑩在绞车道行走；

11未及时撩望；

7)攀、坐不平安位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

8)在起吊物下作业、停留。

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10)有分散注意力行为。

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，无视其使用。

①未戴护目镜或面罩；

②未戴防护手套；

③未穿平安鞋；

④未戴平安帽；

⑤未佩戴呼吸护具；

⑥未佩戴平安带；