三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版

三级综合医院评审标准实施细则任务分解最终版 三级综合医院复审标准实施细则精简版 （2011 年版）目 录 第一章 坚持医院公益性 5

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、医院内部治理机制科学规范 6

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、应急治理 8

五、临床医学教育 9

六、科研及其成果推广 10 第二章 医院服务 10

一、预约诊疗服务 10

二、门诊流程治理 11

三、急诊绿色通道治理 12

四、住院、转诊、转科服务流程治理 12

五、差不多医疗保证服务治理 13

六、患者的合法权益 13

七、投诉治理 14

八、就诊环境治理 15 第三章 患者安全 16

一、确立查对制度，识不患者身份 16 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染操纵的差不多要求

五、专门药物的治理，提升用药安全 18

六、临床“危险值”报告制度 19

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生 20

九、妥善处理医疗安全（不良）事件 20 十、患者参与医疗安全 20 第四章 医疗质量安全治理与连续改进 21

一、质量与安全治理组织 21

二、医疗质量治理与连续改进 22

三、医疗技术治理 23

四、临床路径与单病种质量治理与连续改进 24

五、住院诊疗治理与连续改进 26

六、手术治疗治理与连续改进 2817

18

19 33

七、 麻醉治理与连续改进 30

八、 急诊治理与连续改进 31

九、 重症医学科治理与连续改进

十、感染性疾病治理与连续改进

H^一、中医治理与连续改进 十二、康复治疗治理与连续改进 十三、疼痛治疗治理与连续改进 36 35

37

38

十四、精神科疾病的治理与连续改进（可选）

十五、药事和药物使用治理与连续改进

；

十六、临床检验治理与连续改进 十七、病理治理与连续改进 十八、医学影像治理与连续改进

十九、输血治理与连续改进 二十、医院感染治理与连续改进 二十一、介入诊疗治理与连续改进 二十二、血液净化治理与连续改进 二十三、临床营养治理与连续改进 二十四、医用氧舱治理与连续改进 （未开展） 39

42

44

48 47

50

52

53

55

（可选） 56

38

二十五、放射治疗治理与连续改进（可选） 57 二十六、其他专门诊疗治理与连续改进 59 二十七、病历（案）治理与连续改进

第五章 护理治理与质量连续改进

一、确立护理治理组织体系 62

二、护理人力资源治理 63

三、临床护理质量治理与改进 64

四、护理安全治理 66

五、专门护理单元质量治理与监测 第六章 医院治理 69

一、依法执业 69

二、明确治理职责与决策执行机制，实行治理咨询责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的进展目标和中长期进展规划

四、人力资源治理 71

五、信息与图书治理 73

六、财务与价格治理 74

七、医德医风治理 75

八、后勤保证治理 7660

62

66

70

71 78

81

九、医学装备治理 十、院务公布治理 十一、医院社会评判

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准、评审要点 任务科室 负责部门 分管领导

1. 1. 1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1 • 1 • 1 • 1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 院办、组织人事部、

质管办、护理部 院办 田巨龙

1 • 1 • 2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。

1 • 1. 2. 1要紧承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。 急诊科、ICU、影像

中心 医务部 兰玉平 第七章

第一节

第二节

第三节

第四节

第五节

第六节 日常统计学评判 81

医院运行差不多监测指标 81 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 82

重症医学（ICU）质量监测指标 合理用药监测指标84 医院感染操纵质量监测指标 84 82

83 80

1 • 1 • 3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1 • 1. 3. 1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 院办、医务部 院办 田巨龙

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

1 . 1 . 4 . 1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准。 医技各科主任 医技部 兰玉平

二、医院内部治理机制科学规范

评审标准，评审要点 任务科室 负责部 门 分管领导

1 . 2 . 1坚持公立医院公益性，把爱护人民群众健康权益放在第一位。

1 . 2. 1 . 1坚持公立医院公益性，把爱护人民群众健康权益放在第一位。 院办、党办、医务部、预 保科 院办 田巨龙

1 . 2 . 2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1 . 2. 2 . 1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建 设 科教部 科教部 张月辉

1 . 2 . 3将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量连续改进的重点项目。

1. 2. 3 . 1将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量连续改进的重点项 目。 质管办、护理部、网络中

心 医务部 兰玉平

1 . 2 . 4提升工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时刻。

1 . 2. 4 . 1提升工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时刻和住院天数。 门办、医务部 门办

医务部 田巨龙

兰玉平

药学部、采供部 药学部 兰玉平

1 . 2 . 6操纵公立医院特需服务规模。

1 . 2. 6 . 1操纵公立医院特需服务规模。 门办 门办 田巨龙

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

评审标准，评审要点 任务科室 负责部门 分管领导

1. 3. 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负 责。

1 . 3. 1 . 1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责。 （★） 医务部★ 医务部★ 兰玉平★

1 . 3. 2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订有关的制度、培训方案，并有具体措施予以保证。

1 . 3. 2 . 1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订有关的制度、培训方案，并有 具体措施予以保证。 科教部、医务部 科教部 张月辉

1. 3 . 3按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。

1 . 3 . 3. 1按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规 承担传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。 预保科 后勤服务部 预保科 张月辉

1 . 3 . 4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

1 . 3 . 4 . 1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 急诊科 医务部 兰玉平

1 . 3 . 5开展健康教冃与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

1 . 3. 5. 1开展健康教冃与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 预保科后勤服务部 预保科 张月辉

1 . 3. 6在差不多医疗保证制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与有关服务流程。

1 . 3. 6 . 1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与 有关服务流程。 门办 门办 田巨龙

1 . 3. 7按照《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院差不多运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。

1 . 3. 7 . 1按照《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院差不多运行状况、医疗技术、诊疗信息和 临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。 统计室 医务部 兰玉平

四、应急治理

评审标准、评审要点 任务科室 负责部门 分管领导

1 . 4 . 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

1 . 4.1 . 1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和 突发公共卫生事件防控工作。 医务部、预保科 医务部 兰玉平

1 . 4 . 2加大领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并持续完善医院应急治理的机制。

1 . 4 . 2 . 1建立健全医院应急治理组织和应急指挥系统，负责医院应急治理工作。（★） 医务部★

院办 医务部★

院办 兰玉平★

1 4 3 明确医院需要应对的要紧突发事件策略 制定□完善各类应刍预案 提升快速反应能力

1 . 气.O 明确医院需要应对口 J要紧突发事件策略，制 定和完善各类应急预案，提丿丨快速反应能力。

1 . 4 . 3 . 1开展灾难脆弱性分析，明确医院需要应对的要紧突发事件及应计策略。（★）

保卫科★ 后勤服务部

修理中心 安全办★ 张浩★

1 . 4 . 3 . 2编制各类应急预案。（★） 院办★保卫科★ 院办★ 田巨龙★