重度骨性膝关节炎

・１３４・　・诊治分析・　人工全膝关节表面置换术治疗　重度骨　关节炎的临床分析　罗　珉　包茂德王跃平　张卫华王　勇　【摘要】　目的探讨全膝关节置换术治疗膝骨性关节炎的临床疗效。　方法对７９例１０１个重度膝关节骨性关节炎患者进行ＴＫＡ术　并进行随访３～３６个月。　结果根据随访，患者术后ＨＳＳ评分优９２膝，良９膝。优良率达１００％。　结论采用ＴＫＡ治疗骨性关节炎临床疗　效显著，值得推广应用。　【关键词】　人工全膝关节置换术；骨性关节炎；膝　【中图分类号】Ｒ６８７．３　【文献标识码】Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－７１４７．２０１５．０１．０６６　膝关节骨性关节炎ｆＫｎｅｅ　０ｓｅ—　ｔｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＫＯＡ１是骨科临床常见病多发　病，随着社会人口老龄化，发病率逐年上　升。轻、中度ＫＯＡ可通过药物及关节镜　术缓解症状，重度ＫＯＡ可引起关节疼　痛、畸形和不同程度的功能障碍『１］，严重　影响患者的生活质量。人工全膝关节表　面置换（Ｔｏｔａｌ　ｋｎｅｅ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＫＡ）目前　已公认为治疗重度膝骨性关节炎的首选　外科治疗方法。２０１０年１Ｏ月至２０１３年　１２月，本院采用ＴＫＡ治疗重度膝关节骨　性关节炎７９例１０１膝，取得满意疗效，　现分析如下。　１资料与方法　ｌ＿１一般资料：本组７９例１０１膝，男２１　例２７膝，女５８例７４膝，其中７例同时　行双膝置换，１５例间隔３周至２９个月　行对侧膝关节置换术。年龄４０　８７岁，平　均年龄６９．４岁。左膝３０例，右膝２７例，　双膝２２例。膝关节病史１３个月至５０　年，均有患膝疼痛、肿胀，多伴屈曲内外　翻畸形及伸屈功能障碍；其中５例拄拐　行走。Ｘ线分级采用Ｋｅｌｌｇｒｅｎ—Ｌａｗｒａｎｃｅ　分级囱：０级，正常；Ｉ级，轻微骨赘；Ⅱ　级，明显骨赘，关节间隙可疑变窄；ｍ级，　关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；ｉｖ　级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重　软骨下骨硬化及明显畸形。本组病例５　膝为Ⅲ级，９６膝为Ⅳ级。ＭＲＩ示关节软　作者单位：３２２１００东阳，浙江省东阳市　中医院　骨剥脱、缺损，骨髓水肿。膝内翻畸形６３　膝，角度１０。～３Ｏ。，平均１４．６。；膝外翻畸　形３膝，角度１ｌＯ￣２０。，平均１５．５。，屈曲　挛缩畸形７例，角度５０￣３０。。合并高血压　病３２例；合并糖尿病４例；合并高血与　压糖尿病３例。所有患者均为初次置换。　１．２手术方法：气管插管全麻，气囊止　血带加压止血，取膝关节正中切口内侧　髌旁人路，将髌骨翻转牵向外侧，显露膝　关节并检查关节面的损伤情况，对变性、　增生的滑膜组织、骨赘予以切除并送病　理检查。自胫骨平台内侧缘沿骨膜下剥　离内侧副韧带及关节囊至胫骨内侧嵴。　切除前后交叉韧带止点及半月板，于后　交叉韧带止点前方５￣６ｍｍ处股骨髓腔　开口，外旋３。外翻５。股骨髁截骨，后倾　３。胫骨平台截骨，分别在膝关节伸直及　屈曲９０。位时检查膝关节间隙对称及松　紧度，必要时行膝内外侧及内后方、后方　骨膜下进一步松解。测量并安装合适型　号假体，股骨及胫骨假体均用骨水泥固　定，行髌骨成形或髌骨置换并检查髌骨　轨迹，安装聚乙烯垫片，置引流管，膝关　节屈曲６０。位关闭切口。手术均在９０分　钟内结束。　１．３术后处理：广谱抗生素使用３～５　天，２４小时内拔除引流管，低分子肝素　钙（速碧凝）或利伐沙班使用２周。术后　第１天开始股四头肌等张锻炼，踝关节　跖屈及背伸活动，及膝关节伸直锻炼，必　要时以２．５～５Ｋｇ沙袋辅助压腿。第３天　开始作ＣＰＭ膝关节活动，起始角度为　３０。每日增加１０。，１周后助步器保护下　行走，术后２周拆线出院，门诊定期复　查。　２结果　本组均获随访，时间３～３６个月。伤　口Ｉ期愈合，畸形全部矫正、无感染、深　静脉血栓形成，无假体松动等并发症发　生。按ＨＳＳ膝关节评分标准　，包括疼痛　３０分、功能２２分、活动范围１８分、屈曲　畸形１０分，关节稳定性１Ｏ分及肌力１０　分，满分１００分。总分≥８５分为优，７０—　８４分为良，６０—６９分为尚可，６Ｏ分以下　为差。根据术前及术后最近１次随访时　膝关节的情况进行膝关节功能评定，膝　关节评分术前平均３８．５分（２５～５６分）均　为差；术后８９．６分（８１～９５分），优９２膝，　良９膝。优良率达１００％。所有患者膝关　节的活动度均≥１００。。典型病例术前后　Ｘ片见图１。　３讨论　３．１手术适应证与禁忌证：人工膝关节　置换术的目的是解除严重关节炎引起的　疼痛及膝关节屈曲挛缩超过２０。且有明　显的步态障碍及伸膝困难等畸形Ⅲ。随着　假体设计的不断改进和手术技巧的提　高，人工膝关节置换假体的１０年生存率　已逐渐提高。对于膝关节疼痛、畸形、功　能障碍，经保守治疗无效，Ｘ线Ｋｅｌｌｇｒｅｎ—　Ｌａｗｒａｎｃｅ分级Ⅳ级，年龄５５岁以上者，　均可行人工膝关节置换术。而年轻患者，

・２２６８・　南医学研究２ｏ１７年６月第２６卷第１２期ＨＥＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｊｕｎ．２０１７，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１２　

表１两组各时段的躁动发生率比较（％）　

科手术中应用较广泛。此外，在小儿门诊治疗中也广泛应　

用　。但该药也存在一定的不足，例如应用在小儿麻醉中易引　

起苏醒期躁动。相关资料显示，七氟烷应用在小儿麻醉中，引　起苏醒期躁动的概率最高为５６％，说明该药引起苏醒期躁动的　

概率较高　。苏醒期躁动对于小儿麻醉患儿的生理影响较大，　

故寻找解决苏醒期躁动的方法成为相关人员关注的重点课题，　

尤其是小儿麻醉苏醒期躁动。目前，研究人员针对这些引发原　

因，研究制定出多种预防措施。针对七氟烷小儿麻醉苏醒期躁　

动的预防药物较多，预防机制多为通过对镇痛的加强来实现，　

但也会增加呼吸抑制的发生，并可能延长苏醒时间，使苏醒期　

发生异常的概率增加　。　本研究选取行摘除扁桃体兼（或）腺样体治疗的患儿，给予　

丙泊酚联合七氟烷麻醉，手术结束前１０　ｍｉｎ，给予静注丙泊酚　

减少小儿麻醉苏醒期躁动，结果显示丙泊酚对于减少小儿麻醉　

苏醒期躁动的效果满意。本研究重点观察镇静满意度，及拔管　后各时段的躁动发生率，以及不良反应情况。研究中发现，手　术结束前的１０　ｒａｉｎ，研究组静注丙泊酚，镇静满意度较高，同时　

各时段的躁动发生率低，且不良反应少。丙泊酚作为一种静脉　麻醉药，特点是短效、快速，具有苏醒快、苏醒完全，作用于中枢　

可起到镇静和催眠的作用　，且具有很强的可控性，对于早期　拔管以及恢复呼吸道功能有一定的帮助”　ｊ。　

综上所述，丙泊酚联合七氟烷可减少小儿麻醉苏醒期躁　动，应予以推广。　

参考文献　

［¨　鄢冬梅，将志平，周平，等．七氟烷复合芬太尼在小儿斜疝麻醉中　的临床研究［Ｊ］．湖北医药学院学报，２０１５，３４（５）：４６５—４６８．　［２］　赵二林，余琼斌，孙静，等．药物治疗全麻苏醒期躁动患者的临床　效果观察［Ｊ］．临床合理用药，２０１５，８（１２）：５４—５６．　［３］　刘洋，马洪升，李志超，等．５５２０例日间手术的安全和质量评　价［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，２０１５，２２（１２）：１４７７—１４８１．　［４］　丁涛，曲月星，徐海霞，等．丙泊酚联合七氟烷复合麻醉对小儿麻　醉苏醒期躁动评分的影响［Ｊ］．现代生物医学进展，２Ｏｌ６，　１６（２６）：５１ｏ３—５ｏ１５．　［５］　曹淑梅，李莎莎，卢荣军．盐酸右美托咪定用于小儿扁桃体切除术　前镇静的效果与安全性［Ｊ］．儿科药学杂志，２０１６，２２（１１）：１９—　２２．　［６］　郭云秀，马柯，王英伟．右美托咪定在小儿全身麻醉苏醒期躁动防　治中的应用［Ｊ］．上海医学，２ｏ１３，３６（８）：６８０—６８２．　［７］　张卫，周立君，阚全程，等．不同剂量右美托咪定与小剂量氯胺酮　预防瑞芬太尼复合麻醉后痛觉过敏的效果比较［Ｊ］．临床麻醉学　杂志，２Ｏｌ３，２９（５）：４３５—４３８．　［８］　王宏，靳天，刘刚，等．右美托咪定或丙｝自酚联合七氟烷维持麻醉　对小儿苏醒期躁动的影响［Ｊ］．上海医学，２Ｏｌ５，３８（８）：６３９—６４２．　（收稿日期：２ｏ１６—１２—０７）　

医学２０１０年６月第２１卷第　』　！　：　：　：　：』　堕：　

综合序贯疗法治疗重度膝骨性关节炎８３例　

王振海，杜新霞，王建广，高晓敏　

【关键词】膝关节；重度骨关节炎；综合序贯疗法　

【中国图书分类号】　Ｒ６８４　

重度膝骨性关节炎是一种难治性疾病，是导致成人长期　

残疾的第二大病因。对重度膝骨性关节炎，国内外均主张进　

行膝关节置换。但有相当一部分患者因为无力负担巨额治　

疗费用，不愿接受手术治疗。为此，需要探索一种有效、可　

行、经济的治疗方案，但尚未见到系统非手术治疗重度膝骨　

性关节炎的报道。笔者于１９９９—０６—０６至２００８—０６—３０，　

采用由内服中药，神经阻滞，针刀松解，中药熏蒸，功能锻炼　

组合而成的综合序贯疗法治疗６０岁以上重度膝骨性关节炎　

８３例（１２２膝）。　

１　临床资料　

１　１一般资料８３例全部来自我院住院或门诊就诊患者，　

男１９例，女６４例；年龄６０～８５岁；其中６０～６９岁５３例，７Ｏ　

岁以上３０例。病程０．５～２６年。其中单侧患病４４例（左膝　

２５例；右膝１９例），双侧患病３９例。合并糖尿病１５例，高血　

压２１例，冠心病３２例。全部患者均临床跟踪随访１年。　

１．２病例选择　１．２．１诊断标准按照２００３年中国骨关节炎诊治指南制　

定的膝骨性关节炎诊断标准　确诊。按《中药新药治疗骨关　节炎的临床指导原则》呤］　确定重度患者。全部患者经ｘ线　

片检查符合Ｋｅｌｌｇｒｅｎ和Ｌａｗｒｅｎｃｅ的放射学诊断标准３级　

以上。　１．２．２纳入标准符合上述诊断标准并确定为重度膝骨性　

关节炎者，曾在院外用其他药物及方法治疗无效者。　

１．２．３排除标准（１）合并心脑血管、肝、肾和造血系统严　

重疾病及精神病者；（２）有过敏体质者；（３）合并有骨肿瘤、　

骨结核及血管神经损伤者；（４）不能坚持治疗，中途改变治疗　

方式影响疗效判定者。　

１．３综合序贯治疗方法　１．３．１　内服中药　以附子、肉桂、牛膝、防风、当归等４０余　

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重度膝关节骨性关节炎临床路径

(征求意见稿)

一、重度膝关节骨性关节炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象：第一诊断为重度膝关节骨性关节炎（ICD10：M17.4）

（二）诊断依据：

根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（北京市卫生局编著，中国协和医科大学出版社2002年7月第1版）；《现代人工关节外科学》（吕厚山等编著，人民卫生出版社2006年12月第1版）

1. 病史：膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限。

2. 体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。

3. 膝关节负重位X片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。

（三）选择治疗方案的依据：

根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（北京市卫生局编著，中国协和医科大学出版社2002年7月第1版）；《现代人工关节外科学》（吕厚山等编著，人民卫生出版社2006年12月第1版）

1. 无全身或局部的现症或近期感染；

2. 无严重的内科并发症；

3. 术前生活质量及活动水平。 第 2 页 共 6 页

（四）标准住院日为 17-20 天

（五）进入路径标准：

1. 第一诊断必须符合ICD10：M17.4膝关节骨性关节炎疾病编码。

2. 当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备 3-5 天所必须的检查项目：

1. 血尿便常规；

2. 肝肾功能、血电解质、血糖；

3. 凝血功能（含D-Dimer）；

4. 感染性疾病筛查（HbsAg、抗HCV、抗HIV、TPHA）；

5. 胸片、心电图；

6. 双膝关节负重位X片及双侧髌骨轴位片；

7. 超声心动图、血气和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）；

8. 腰椎或颈椎MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；