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重症医学科质控监测指标统计表科室月份出院人数1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数)4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数分母：无填表人填表日期年月日分析：科室讨论整改意见：质控组长签名:。
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量持续改进季度总结
填表人：阿力甫
表时间：2014-08-01
季度）
表人: 力甫疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一
I阿
填表时间：
2014-07-31
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第四季度）
填表人:
表时间:
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第二季度）
填表人：阿力甫
表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院2014年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第三季度）
填表人:
表时间：
疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表
2014年5月
填表人：阿力甫填表时间：2014-08-01
疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014年6月
填表人：阿力甫填表时间：2014年08月01日。
I C U质量监测指标统
计分析表
重症医学科质量安全监测指标月度统计表表1：（月）年月日
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重症医学科质量安全监测指标季度统计表表2 （第季度）年月日
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表3
ICU月度质量安全指标
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表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表
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附件2重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。
ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。
同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。
计算公式：×100%ICU患者收治率= 收治患者总数同期医院收治患者总数ICU患者收治床日率= 收治患者总床日数×100%同期医院收治患者总床日数意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。
二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。
计算公式：Ⅱ评分 分患者收治率（入 小时内）=Ⅱ评分 分患者数同期 收治患者总数×100%意义：反映收治ICU 患者的病情危重程度。
注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHE Ⅱ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。
三、感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率定义：感染性休克3h 集束化治疗（bundle ），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。
感染性休克3h 集束化治疗（bundle ）完成率，是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。
不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。
计算公式：感染性休克 集束化治疗（ ）完成率=入 诊断为感染性休克并全部完成 的患者数同期入 诊断为感染性休克患者总数×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
重症医学科医疗质量控制指标上报表正式版重症医学科医疗质量控制指标上报表填表人：科主任审核签字：附件1综合医院康复医学科质量评价综合评分表年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%1.没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉2.外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者2.适当应用镇静镇痛药物重症医学科各项规章制度1. 重症医学科工作制度2. 重症医学科工作常规3. 重症医学科收住制度4. 重症医学科收住患者病情评估制度5. 重症医学科工作人员入室管理制度6. 重症医学科患者管理制度7. 重症医学科知情同意书制度8. 重症医学科患者转出（院）制度9. 重症医学科交接班制度10. 重症医学科抢救工作制度11. 重症医学科医嘱制度12. 重症医学科探视、陪伴制度13. 重症医学科床位使用汇报制度14. 重症医学科科务会议相关规定15. 重症医学科科室病历管理制度16. 重症医学科医师培训制度17. 重症医学科护理文书记录与保管制度18. 重症医学科卫生管理制度19. 重症医学科感染管理制度20. 重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度21. 重症医学科预防重点部位医院感染的制度22. 重症医学科一次性医用消耗品管理制度23. 重症医学科消毒隔离制度24. 重症医学科参观制度25. 重症医学科药品管理制度26. 重症医学科毒麻药品管理制度27. 重症医学科仪器、设备使用与保养制度28. 重症医学科仪器设备管理制度29. 重症医学科会诊制度30. 重症医学科三级医师查房制度31. 重症医学科死亡病例讨论制度32. 重症医学科医患沟通制度33. 重症医学科医生值班制度34. 重症医学科护理工作制度35. 重症医学科疑难病例讨论制度36. 重症医学科新技术、新项目准入制度37. 重症医学科输血监护制度38. 重症医学科查房制度39. 重症医学科医师岗位人员职责重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理。
年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%1.没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。
压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉2.外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者2.适当应用镇静镇痛药物精选。
重症医学专业医疗质量控制指标（2024 年版）指标一、 ICU 床位使用率（ICU-01）定义： I CU 实际占用总床日数与同期 ICU 实际开放总床 日数之比。
计算公式：ICU 实际占用总床日数 ICU 床位使用率 = × 100% 同期 I CU 实际开放总床日数说明：本指标中的 ICU 包括综合 ICU 和各专科 ICU 等所 有重症医学救治单元，不含可转化 ICU ，下同。
意义：反映医院重症床位资源使用效率。
指标二、 ICU 医师床位比（ICU-02）定义：ICU 医师总数与 ICU 实际开放床位数之比。
ICU 医师床位比 = ICU I 实际开放床位CU 医师总数数说明：本指标中 ICU 医师是指主要执业机构为本机构， 全职从事 ICU 工作的执业医师。
意义：反映医院 ICU 人力资源配置。
指标三、 ICU 护士床位比（ICU-03）定义：ICU 护士总数与 ICU 实际开放床位数之比。
计算公式：ICU 护士床位比 = ICU I 实际开放床位CU 护士总数数说明：本指标中 ICU 护士是指在本医疗机构注册，全职 从事 ICU 工作的护士。
意义：反映医院 ICU 人力资源配置。
指标四、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ评分） ≥ 15 分患者收治率（ICU-04）定义：入 ICU 后首次 A PACHE Ⅱ评分 ≥ 15 分患者人数占 同期 ICU 收治患者总数的比例。
计算公式：APACHE Ⅱ评分 ≥ 15 分患者收治率入 I CU 后首次 A PACHE Ⅱ评分 ≥ 15 分患者人数 = × 100% 同期 I CU 收治患者总数意义：反映 ICU 收治患者的病情危重程度。
指标五、感染性休克患者集束化治疗（bundle ）完成率 （ICU-05）定义：入 ICU 诊断为感染性休克并完成 b undle 的患者 人数占同期入 I CU 诊断为感染性休克的患者总人数的比例。
重症医学科质量安全监测指标月度统计表表1：（月）年月日A 总人数B转出人数C死亡人数D非预期的24小时重返ICU人数E非预期的48小时重返ICU人数F使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）G使用呼吸机人数H呼吸机相关肺炎（V AP）例数I中心静脉置管相关血行感染例数J中心静脉置管人数K导尿管相关泌尿系感染例数L留置导尿人数M发生压疮例数N人工气道脱出例数日期患者信息非预期的24小时重返ICU 非预期的48小时重返ICU使用呼吸机下抬高床头部≥30度（每天2次）使用呼吸机呼吸机相关肺炎（V AP）中心静脉置管相关血行感染中心静脉置管导尿管相关泌尿系感染留置导尿发生压疮人工气道脱出姓名床号住院号诊断姓名床号住院号诊断姓名床号住院号诊断姓名床号住院号诊断姓名床号住院号诊断重症医学科质量安全监测指标季度统计表表2 （第季度）年月日月份A总人数B转出人数C死亡人数D非预期的24小时重返ICU人数E非预期的48小时重返ICU人数F使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）G使用呼吸机人数H呼吸机相关肺炎（V AP）例数I中心静脉置管相关血行感染例数J中心静脉置管人数K导尿管相关泌尿系感染例数L留置导尿人数M发生压疮例数N人工气道脱出例数1 2 3 合计表3ICU月度质量安全指标ICU 质量安全监测指标计算方法结果非预期的24小时重返重症医学科率（%）D/B %非预期的48小时重返重症医学科率（%）E/B %呼吸机相关肺炎（V AP）的预防率（‰）F/G ‰呼吸机相关肺炎（V AP）的发病率（‰）H/G ‰中心静脉置管相关血行感染发生率‰）I/J ‰留置导尿相关泌尿系感染发病率（‰）K/L ‰重症患者死亡率（%）C/A %重症患者压疮发生率（%）M/A %气管导管非计划再插率N/G人工气道脱出例数例表4：重症医学科质量与安全监测指标分析改进记录表项目目标值实际值原因分析整改措施呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤80‰呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率100‰中心导管相关性血性感染发生率≤70V导尿管相关泌尿系感染率≤50‰重症患者预期死亡率≥90 %重症患者压疮发生率0各类导管管路滑脱与再插率≤30%人工呼吸道脱出例数非预期24小时重返率≤30% 非预期48小时重返率≤20% 血管活性药物和高危药物外渗率 ≤30% 严格执行手卫生率 100%抗菌药物使用率 ≤90% 抗菌药物使用强度≤130抗菌药物总送检率 ≥30%限制级抗菌药物送检率 ≥50% 特殊使用级抗菌药物送检率 100%。
