重症医学科医疗质量与安全指标落实情况自查分析表

检查部门：时间：成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结,每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析(每月有完整的记录，查看质量与管理小组材料.每季度有分析) ，有能够显示持续改进效果的记录。

各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。

查看相关文件。

有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转查看标准及流程,随机抽查病人.出患者与标准的符合率〉 90%.检查病历，患者诊疗活动未由重症医学患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。

科主治医师及以上人员主持与负责. 对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率 100%并有检查病历有无危重评分。

记录。

有各岗位“三基"培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核,有完查看制度、记录。

整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率 100％。

掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技随机抽考一位有资质医师。

术持续血液净化技术。

危重病人抢救制度.三级查房制度规范、查房人员资质合格。

值班与交接班制度。

死亡、危重、疑难病历讨论制度. 查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参预抢救及抢救措施不当。

抽查病历三级医师查房记录。

抽查值班医师对病人病情熟知情况。

无讨论本或者通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论,记录内容不规范。

住院病历质量(按时完成住院病历和各项记录:①主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成；②入院24 小时内完成患者的入院参照《病历书写规范要求》。

记录;手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12 小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8 小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危（wei）险重病例的各项医疗活动记录;⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟)。

医疗质量专项整治自查分析报告医疗质量专项整治自查分析报告一、背景介绍近年来，我国医疗事故频发，医疗纠纷增多，引发了广泛的社会关注。

为了提高医疗质量，保障患者权益，各级医疗卫生机构积极开展医疗质量专项整治活动。

本文通过对某地区医疗质量专项整治自查的分析报告，总结经验教训，提出改进措施，为医疗行业的发展提供参考。

二、自查情况根据医疗质量专项整治工作要求，该地区的医疗卫生机构积极开展自查工作。

自查内容包括医疗纠纷案件排查、重大疾病诊治水平提升、医疗设备安全管理等多个方面。

通过自查，发现了一些问题，值得关注和改进。

1. 医疗纠纷案件排查在对医疗纠纷案件进行排查时，发现了一些常见的问题，如医生技术不过关、患者知情权不足、医疗纠纷处理不当等。

这些问题的存在，直接导致了医疗纠纷的发生和恶化。

为了解决这些问题，需要加强医生的继续教育，提升他们的专业水平；同时，也需要完善患者知情权的保障机制，提高患者的知情程度；另外，还需要加强医疗纠纷的处理，建立相应的机构和流程，确保医疗纠纷得到合理、及时地解决。

2. 重大疾病诊治水平提升重大疾病的诊治是医疗质量的重中之重。

通过自查发现，对于某些重大疾病的诊治水平还存在一定的问题。

原因主要包括医院科室之间协作不够紧密、医生对新技术不了解等。

针对这些问题，需要采取措施，加强各科室之间的协作和沟通，共同提高对重大疾病的诊治水平；同时，医生也需要积极主动学习新技术，不断提升自己的专业水平。

3. 医疗设备安全管理医疗设备的安全管理也是医疗质量的重要方面。

通过自查，发现了一些医疗设备安全管理薄弱环节，如设备维修保养不及时、设备使用人员无技术培训等。

这些问题可能导致医疗设备的故障发生，进而影响患者的治疗效果。

为了解决这些问题，需要加强医疗设备的维修保养工作，确保设备的正常运行；同时，还需要对设备使用人员进行技术培训，提高他们的操作水平。

三、经验教训总结通过自查工作，我们不仅发现了问题，还总结了一些经验教训。

2023年最新的科室医疗质量自查记录表2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实执业医师管理制度。

4、严格执行医生值班制度，5、做好晚查房的工作。

晚查房包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。

并跟值班医师进行交接班工作。

6、做好交接班工作。

上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。

每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。

7、落实会诊制度的执行。

8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。

9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。

10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。

11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。

(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。

要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。

(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。

对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

重症医学科质量与安全指标整改分析记录表项目目标值实际值原因分析整改措施呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤80% 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率100% 中心导管相关性血性感染发生率≤70%导尿管相关泌尿系感染率≤50%重症患者预期死亡率≥90% 重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率≤30%人工呼吸道脱出例数非预期24小时重返率≤30%非预期48小时重返率≤20%血管活性药物和高危药物外渗率≤30%严格执行手卫生100% 率抗菌药物使用率≤90%抗菌药物使用强≤130度抗菌药物总送检≥30%率限制级抗菌药物≥50%送检率特殊使用级抗菌100%药物送检率~~~年份项目目标实际值原因处理呼吸机相关性肺炎发生率85%90%1.知识缺乏，护理不当2.大多数是昏迷病人，反流误吸3.抗生素使用不当1.加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量2.抬高床头45°，加强翻身、拍背、吸痰3.合理应用抗生素中心导管相关性血性感染发生率70%75%1.护理不当，无菌操作不到位2.插管时间过长，未及时拔除3.抗生素使用不到位1.加强中性静脉导管护理，严格无菌操作2.及时拔除，减少流管时间3.合理适应抗生素各种管道意外拔管率35%37%1.健康教育不到位2.固定不合理3.保护性约束使用不完善4.镇静镇痛药物使用不合理1.做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性2.合理固定3.完善保护性约束4.合理应用镇静镇痛药危重患者院内转运不安全事件发生率2%没有合理放置各种管道2.没有做好相关知识指导1.转运前安置好病员、放置好各种管道2.告知相关注意事项，过程中严密观察。

压疮发生率3%1.定时翻身拍背不到位2.护理人员人手不够，护工缺乏3.病员营养太差1.严格执行定时翻身拍背2.增加护理人员3.加强场内外营养血管活性药物及高危药物外渗率30%60%1.中心静脉置管置管率太小，大部分应用外周静脉外周静脉更换不及时1.增加使用高位药物的中性静脉置管率2.严密观察外周静脉使用情况，及时更换危症患者保护性约束的不安全率30%1.约束过紧，方法不恰当2.镇静镇痛药应用不合理1.合理约束病员，加强护理人员正确约束患者~~~2.适当应用镇静镇痛药物~~~~~。

医疗质量自查自纠表一、医疗质量自查自纠概述医院是人们生病时寻求救治的重要场所，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和健康。

因此，建立健全的医疗质量管理体系，加强医院内部的自查自纠工作显得尤为重要。

医疗质量自查自纠是医院内部进行医疗质量监控和改进的关键环节，通过自查自纠可以及时发现问题，纠正错误，提升医疗质量水平，保障患者的安全。

二、医疗质量自查自纠的重要性1.保障患者的权益：医院是为患者提供医疗服务的地方，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和健康。

通过自查自纠，可以提升医院的医疗质量水平，保障患者的权益。

2.提升医疗质量：通过自查自纠，可以及时发现医疗质量存在的问题和不足，及时进行纠正和改进，提升医疗质量水平。

3.符合法规要求：医院作为一个专业机构，必须符合相关的医疗法规要求，通过自查自纠可以及时发现医院存在的违规问题，避免不必要的风险。

4.提升医院的竞争力：医院的医疗质量是医院的核心竞争力之一，只有不断提升医疗质量水平，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。

三、医疗质量自查自纠的内容1.医院整体医疗质量情况的评估：如医疗质量管理体系建设情况，医疗质量监控的指标和方法等。

2.医疗过程中各种流程的自查自纠：如手术操作流程、医疗护理流程、用药流程等。

3.医院各科室的自查自纠：如内科、外科、儿科、妇科等各科室的医疗质量及安全情况。

4.医疗设备的自查自纠：如医院内各类医疗设备的使用情况及维护保养情况。

5.医疗人员的自查自纠：如医生、护士、药师等医疗人员的工作情况，是否按规定操作。

四、医疗质量自查自纠的方法1.建立医疗质量评估体系：制定医疗质量评估指标和评估方法，定期对医院的医疗质量进行评估。

2.定期开展医疗质量检查：定期对医院的医疗质量进行检查，发现问题及时进行整改。

3.开展医疗质量教育培训：定期组织医疗人员进行医疗质量教育培训，提升医疗人员的专业水平。

4.建立医疗质量问题反馈机制：建立患者投诉及医疗事故报告处理机制，及时处理医疗质量问题。

重症医学科医疗质量控制指标上报表类别）丁与指标名称备注（序号）备注结构指标1全日制ICU专科医师数一年上报一次，首次填后在每月的表中自动显小前次结果，可允许中间修改2ICU床位率3/43ICU床位数4医院总床位数5ICU医师床位比1/36ICU护士总数7ICU护士床位比6/3以下为月报表8ICU患者收治率11/149ICU原有病人数10单位时间内ICU新收治病人数11单位时间内ICU收治患者总人数9+1012医院原有病人数13单位时间内医院新收治患者人数14单位时间内医院收治患者总人数12+1315ICU患者收治床日率16/1716单位时间内ICU患者收治总床日数17单位时间内医院收治患者总床日数18急性生理与慢性健康评分（APACHE II评分）X命患者收治率（入ICU24小时内）19/1119入ICU 24小时内，APACHE II评分》1命患者数过程指标20感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率21/22 21入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数22单位时间内入ICU诊断为感染性休克患者总数23感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率24/22 24入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数（前提3小时bundle也元成）25抗菌药物治疗前病原学送检率26/2726以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数27单位时间内使用治疗性抗菌药物病例总数28DVT预防率29/1129单位时间内米取药物预防、非药物预防DVT措施的病例总数结果指标30重症患者实际病死率31/11 31ICU死亡总人数32+33 32临床死亡33自动出院34重症患者预计病死率35/1135单位时间内ICU收治患者预计病死率之和36ICU重症患者标化病死指数30/34 37非计划气管插管拔管率38/39 38非计划气管插管脱出次数39单位时间内ICU患者气管插管插管总例数40气管插管拔管后48h内再插管率41/4241单位时间内气管插管计划拔管后48h内再插管例数42单位时间内ICU患者气管插管拔管总例数（不包括非计划拔管患者）43非计划转入ICU率44/4544单位时间内术后非计划转入ICU患者数45单位时间内术后转入ICU患者总数46转出ICU后48h内重返孕47/4847转出ICU后48h E返ICU的患者数（无论之前是计划或非计划转出）48ICU转出患者总数49VAP发生率（％）50/5150单位时间内ICU呼吸机相关肺炎患者总例数51单位时间内ICU总机械通气天数52CRBSI发生率(%0)53/5453单位时间内ICU血管内导管相关血流感染总例数54单位时间内ICU血管内导管留置总天数55CA-UTI发生率（％）56/5756单位时间内ICU导尿管相关泌尿系统感染总例数57单位时间内ICU导尿管留置总天数填表人：科主任审核签字:个人工作业务总结本人于2009年7月进入新疆中正鑫磊地矿技术服务有限公司（前身为“西安中正矿业信息咨询有限公司”），主要从事测量技术工作，至今已有三年。

医疗质量专项整治自查分析报告医疗质量专项整治自查分析报告一、背景介绍医疗质量是衡量一个医疗机构服务水平的重要指标，也是评估医院综合实力和信誉度的重要标志之一。

为了提升医疗服务质量，保障患者的安全和健康，我们医院决定进行医疗质量专项整治自查，以发现存在的问题并及时进行改进。

本报告将对自查结果进行分析，并提出相应的改进措施。

二、自查过程本次医疗质量专项整治自查以临床科室为单位，通过自查问卷、访谈、文献资料查阅等方式，收集了大量的数据和信息。

自查内容主要包括患者安全、医疗操作规范、医疗设备管理和药品合理使用等方面。

三、问题发现和分析经过自查，我们发现了以下问题：1. 患者安全问题（1）医疗过程中，部分临床科室存在手术差错、病案管理不规范等问题，导致患者安全风险增加。

（2）患者信息管理不规范，存在信息丢失、错误识别等情况。

（3）感染防控措施不到位，导致院内感染率较高。

2. 医疗操作规范问题（1）部分医务人员操作技术不熟练，严重影响了治疗效果。

（2）医疗操作规范不统一，有些医生在操作过程中存在违背操作规程的现象。

（3）手术室和重症监护室等特殊科室运行管理不规范。

3. 医疗设备管理问题（1）设备管理制度不健全，存在设备维护不及时、质量检测不完善等问题。

（2）医疗设备使用培训不到位，导致医务人员对设备操作不熟悉。

（3）设备清洁消毒工作不够细致，存在交叉感染的风险。

4. 药品合理使用问题（1）药品的处方和使用不规范，存在滥用、误用等情况。

（2）药品管理流程不清晰，存在药品过期和异物混入等问题。

（3）医务人员药品知识不够全面，缺乏药品监测和药学知识的培训。

四、改进措施针对上述问题，我们制定了以下改进措施：1. 加强患者安全管理（1）建立健全患者信息管理制度，确保信息的准确完整。

（2）加强手术差错的防范措施，建立手术规范操作流程，增强医生和护士的培训。

（3）完善感染防控措施，加强手卫生、环境清洁和空气消毒等方面的管理。

注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。

如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。

提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。

重要事项：1.参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。

填报数据范围：出院日期从2021年1月1日至2021年12月31日的数据。

2021年度重症医学专业医疗质量管理控制情况调查表说明：重症专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（传染病专科、儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、心血管/心脑血管专科、肿瘤专科、脑血管/脑科专科）填报。

说明：今年重症质控调查的主题是“ICU医疗质量与院内感染控制”和“国家医疗质量安全改进目标”中涉及ICU的部分，所以质控扩展指标主要围绕目前ICU院内获得性感染的微生物流行病学的调查，并将以此为基础开展“全国重症医学质量控制与改进--院内感染控制”的全国范围ICU医疗质量控制与改进专项行动。

同时评估我专业对于国家医疗质量安全改进目标的实施情况。

[填报指标]你院是否设有重症医学专业？（单选）○是○否指标1 ICU医疗质量1.1ICU患者收治率[填报指标]同期ICU收治患者总人数定义：指ICU同期收治患者总人数[填报指标]同期医院收治患者总数定义：指同期所在医院收治住院的总人数1.2ICU患者收治床日率[填报指标]ICU收治患者总床日数定义：指ICU收治患者总的住院床日数[填报指标]同期医院收治患者总床日数定义：指同期医院收治患者总的住院床日数。