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TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？经腹腹膜前修补术怎么做？TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？接下来，就带你来了解一下吧！一、经腹腹膜前修补术（TAPP）术前准备与开放式手术相同麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中。
手术步骤1、套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
2、腹腔探查进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
3、腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。
有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。
所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。
4、疝囊的处理（1）斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。
将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎。
将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。
TIPTOP生产管理系统TIPTOP生产管理系统1·引言TIPTOP生产管理系统是一款全面的企业资源计划（ERP）软件，旨在帮助企业高效管理其生产过程。
本文档旨在提供一个详细的指南，以帮助用户了解和使用TIPTOP生产管理系统。
2·系统概览2·1 系统介绍：本章节会介绍TIPTOP生产管理系统的基本信息，包括系统功能、特点和优势等。
2·2 系统架构：本章节将详细说明TIPTOP生产管理系统的整体架构，包括前端和后端组件以及它们之间的交互方式。
3·安装与配置3·1 硬件要求：本章节将提供TIPTOP生产管理系统的硬件要求，以帮助用户选择合适的服务器和设备。
3·2 软件要求：本章节将介绍TIPTOP生产管理系统的软件要求，包括操作系统、数据库和相关的第三方软件等。
3·3 安装指南：本章节将提供详细的安装步骤，以帮助用户正确地安装和配置TIPTOP生产管理系统。
4·1 用户权限：本章节将介绍如何设置和管理用户权限，以确保不同角色的用户可以访问和操作合适的功能模块。
4·2 用户账号：本章节将说明如何创建和维护用户账号，包括添加新用户、禁用和删除用户账号等。
5·产品管理5·1 产品基本信息：本章节将介绍如何录入和维护产品的基本信息，包括产品名称、规格、单位等。
5·2 产品类别：本章节将说明如何建立产品的分类体系，以便更好地组织和管理产品信息。
5·3 产品库存管理：本章节将介绍如何跟踪和管理产品的库存数量，包括入库、出库和盘点等操作。
6·生产计划管理6·1 订单管理：本章节将说明如何创建和管理订单，包括订单、修改和取消等操作。
6·2 生产计划：本章节将介绍如何制定和管理生产计划，以确保按时交付客户订单。
6·3 产能分析：本章节将说明如何进行产能分析，以便更好地配置资源并确保生产计划的合理性。
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖•俗称的“小肠串气”是怎么回事？（解剖篇）•为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！•大腿根突然出来个包是怎么回事？有可能是股疝，谈谈股疝的外科解剖随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术操作的方式与传统的前方入路手术差异很大，有必要重新以新的角度认识该区域。
对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。
补片应与周围的骨性和肌性组织重合。
补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。
精索需“腹壁化”。
因此，精准掌握该区域解剖非常重要。
目录⊙腹股沟区层次⊙腹横筋膜家及其衍生结构⊙髂耻束⊙腹膜皱襞和凹陷⊙Retzius间隙⊙Bogros间隙⊙死亡冠⊙疼痛三角⊙危险三角1腹股沟区层次腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、⑦皮肤。
盆腔上面观(男性)2腹膜形成的皱襞和凹陷脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。
脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。
脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
对比TEP和TAPP治疗腹股沟疝的临床效果发表时间：2018-11-29T18:03:03.273Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第30期作者：刘奇盛[导读] 在治疗腹股沟疝患者时，TAPP比TEP手术时间短，出血量少，住院时间短，并发症少，建议推广在更多的临床上。
江西省九江市第一人民医院江西九江 332000摘要：目的：比较TEP和TAPP治疗腹股沟疝的临床效果。
方法：选取102例2017年2月至2018年2月在我院治疗的腹股沟疝患者，将其随机分为对照组和观察组，各51例，给对照组患者给予全腹膜外补片修补术（TEP）治疗，给观察组患者给予经腹腔途径腹膜前补片置入术（TAPP）治疗，观察并比较两组患者的治疗效果。
结果：观察组手术时间、术中出血量、住院时间均少于对照组，差异明显（P＜0.05）；观察组患者并发症的发生率（3.92%）低于对照组（17.65%），差异显著（P＜0.05）有统计学意义。
结论：在治疗腹股沟疝患者时，TAPP比TEP手术时间短，出血量少，住院时间短，并发症少，有着较高的推广价值。
关键词：TEP；TAPP；腹股沟疝；临床效果腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块，俗称“疝气”。
根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。
如果没有及时处理，疝块会逐渐增大，导致患者的临床症状加重，严重的甚至会发生嵌顿或绞窄，进而对患者的生命安全造成威胁。
所以临床上应该对此类患者尽早施行手术治疗。
本次研究选取了102例2017年2月至2018年2月在我院治疗的腹股沟疝患者，给其中的51例（对照组）患者给予全腹膜外补片修补术（TEP）治疗，给另外的51例（观察组）患者给予经腹腔途径腹膜前补片置入术（TAPP）治疗，对两种治疗方法的效果进行了分析和比较，详细如下：1资料与方法1.1一般资料选取102例2017年2月至2018年2月在我院治疗的腹股沟疝患者。
腹腔镜疝修补TEP、TAPP、IPOM术的手术方式及优缺点【摘要】目的为了进一步研究腹腔腹膜前补片修补术，完全腹膜外补片修补术，腹腔内补片植入术，三种手术方式的操作以及优缺点，为患者提供更佳的治疗方式。
方法笔者收集了大量腹腔镜疝修补tep、tapp、ipom术患者的临床研究。
结果ipom易学、简单，应用在腹股沟疝比较容易出现并发症。
tep手术操作方式与tapp手术操作根本相同，这两种手术方式在腹腔镜修补腹腔镜腹股沟疝手术的术后并发症、住院时间以及复发率等几个方面没有显出的差异性。
结论需要结合患者的具体情况以及主治医师的特点，选择适宜的手术方式。
【关键词】腹腔腹膜前补片修补术；完全腹膜外补片修补术；腹腔内补片植入术早在1982年腹股沟疝囊结扎术报道以来，腹腔镜疝修补术就逐渐在临床上应用开来。
随着医学的不断进步，腹腔镜技术也不断开展和成熟，比方说，多种疝治疗仪器的研究、医师操作水平的不断提高、各种补片的研究开发，大大促进了腹腔镜疝修补术的飞速开展。
近年来，腹腔镜技术已经被广泛的应用到食管裂孔疝、切口疝以及腹股沟疝等修补中来。
1腹腔内补片植入手术腹腔内补片植入手术〔ipom〕这种手术方式是在腹腔镜可视环境下，在腹壁疝缺损位置覆盖并固定补片，不做腹膜别离。
这种手术主要适用于切口疝的治疗，应用在腹股沟疝在医学界存在争议。
主要是因为：第一，腹腔黏连，直接在腹腔内植入聚丙烯补片，会导致肠管与补片直接接触，手术之后会发生肠堵塞、肠粘连的可能。
第二，补片移位，因为不切开腹膜、不暴露腱膜或腹横筋膜等比较牢固的层，只是简单地使用钉枪固定腹膜，患者脂肪层不同、钉子长度有限，这些因素都会引发补片松动。
第三，补片的费用也相对较高。
现阶段使用的补片价格非常高，有两个不同的面，粗糙一面放置在腹壁上，较为光滑的一面朝向肠道，可以预防发生肠粘连。
这种手术显著的优势就是易学、简单，操作步骤分为三步：第一，进入腹腔之后成功建立气腹。
第二，将切口周围粘连切除。
1、简史腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR) 在1982 年就有了报道, 不过当时Ger 医生就是直接钳闭疝囊, 没有用补片加强腹膜前。
目前我们所用得腹腔镜疝修补术就是从20 世纪90 年代初起步得。
1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 。
公元1992 年,Fitzgibbongs 首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM) 。
公元1993 年, Phillips 、Mcke rnan 及Law 各自实施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic, TEP)。
陕西省人民医院普通外科刘瑞廷2、腹腔镜疝修补术出现得意义腹腔镜疝修补术到目前还就是有争议得, 但争议得声音好像越来越小。
越来越多得RCT显示腹腔镜疝修补术与开放式疝修补术相比，有更快得术后恢复, 更低得复发率, 更低得疼痛不适率, 同时兼有切口小、美观与探查对侧疝、隐匿疝与股疝得优点。
腹腔镜疝修补术得开展也使得腹膜前修补得到了迅猛得推广。
因为在开展腹腔镜疝修补术前, “外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生得视野之外”(W、J、LYTLE,1945)。
大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前就是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技术, 大家何以很清楚得瞧到腹膜前得结构, 进而对其解剖有了一个直观得正确得认识。
即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术, 这种对腹膜前解剖得认识,对于她们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大得帮助。
目前，国内外也出现了机器人做TAPP得报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势, 如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
TAPP与开放式无张力疝修补术的效果比较分析TAPP与开放式无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的两种常见手术方法。
它们在手术操作方式、材料选择、手术切口和术后恢复等方面存在差异。
本文旨在比较分析TAPP和开放式无张力疝修补术的效果，以帮助医生和患者选择合适的手术方法。
TAPP全称为经腹腔镜治疗腹股沟疝术（TransAbdominal PrePeritoneal），是通过在腹壁上做3-4个小孔，插入腹腔镜器械，将网片置入腹腔，然后置于腹膜前间隙修补腹股沟疝。
而开放式无张力疝修补术，则是通过在疝囊改造和无张力网片修补的基础上，选择开放手术方法进行腹股沟疝修补。
从手术操作方式来看，TAPP对患者的侵袭性较小。
它通过腹腔镜技术进行，避免了对腹壁的大范围切割，术后疼痛明显减轻，术后切口愈合快，患者恢复时间短，术后并发症发生率低。
而开放式无张力疝修补术则需要进行腹壁切割，术后可能会出现切口疼痛、伤口感染、术后腹壁疝或疤痕增生等并发症。
从材料选择上来看，TAPP和开放式无张力疝修补术均采用了无张力网片来修复腹股沟疝。
无张力网片具有强度高、耐久性好、生物相容性佳等优点，可以有效支撑肌肉组织，减少术后再疝的风险。
两种手术方法在网片选择上并无差异。
从手术切口上来看，TAPP通过腹腔镜操作，只需在腹壁上做3-4个小孔，创伤小。
而开放式无张力疝修补术则需要对皮肤和腹壁进行较大范围的切割，创伤较大。
对于一些病情复杂或合并疝囊粘连严重的患者，开放式手术更容易清除粘连组织，并做到完全修复，但术后疼痛和切口愈合时间相对较长。
从术后恢复来看，TAPP相对于开放式无张力疝修补术，恢复时间更短，术后疼痛减轻，可早期行动，术后并发症发生率也较低。
而开放式无张力疝修补术恢复过程需要更长时间，切口愈合时间较长，术后需要限制活动，术后并发症发生率相对较高。
TAPP相对于开放式无张力疝修补术具有更小的侵袭性、更短的手术时间、更快的术后恢复以及更少的并发症。
1、简史腹腔镜疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)在1982年就有了报道,不过当时Ger医生就是直接钳闭疝囊,没有用补片加强腹膜前。
目前我们所用得腹腔镜疝修补术就是从20世纪90年代初起步得。
1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。
公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。
公元1993年, Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthetic, TEP)。
陕西省人民医院普通外科刘瑞廷2、腹腔镜疝修补术出现得意义腹腔镜疝修补术到目前还就是有争议得,但争议得声音好像越来越小。
越来越多得RCT显示腹腔镜疝修补术与开放式疝修补术相比,有更快得术后恢复,更低得复发率,更低得疼痛不适率,同时兼有切口小、美观与探查对侧疝、隐匿疝与股疝得优点。
腹腔镜疝修补术得开展也使得腹膜前修补得到了迅猛得推广。
因为在开展腹腔镜疝修补术前,“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生得视野之外”(W、J、LYTLE,1945)。
大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前就是个什么情形,所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技术,大家何以很清楚得瞧到腹膜前得结构,进而对其解剖有了一个直观得正确得认识。
即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术,这种对腹膜前解剖得认识,对于她们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大得帮助。
目前,国内外也出现了机器人做TAPP得报道,除了费用昂贵外,机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
3、TAPP得手术步骤: ①戳孔位置: 一般选用脐孔(10mm)做为观察孔,在脐平面得稍下得两层腹直肌外缘各打一个5mm得操作孔。
1。
简史
腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊，没有用补片加强腹膜前。
目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。
1991年,Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP)。
公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。
公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2。
腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的声音好像越来越小.越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。
因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知,它隐藏在医生的视野之外”(W。
J. LYTLE,1945）。
大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识.即使
大部分医生不做腹腔镜疝修补术，这种对腹膜前解剖的认识,对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外，机器人手术彰显了很多优势，如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等。
3.TAPP的手术步骤: ①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔,在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔.如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开：
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；②脐内侧韧带：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶,位于脐中韧带的两侧,膀胧位于两条脐内侧韧带之间；③脐外侧韧带：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧.通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉. ③疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口,疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤"，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。
斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿.腹腔镜手术中,精索须充分“盆壁化”（perietalization），即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝
的复发。
同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管,外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带.直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝. ④腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定：通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。
补片过小是术后复发的重要原因之一。
补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。
补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内.双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。
钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。
通常补片平铺于精索上，尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。
也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。
由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
⑥腹膜的关闭：可用钉合或缝合的方法来关闭
腹膜。
腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏.
4.TEP的手术步骤: ①戳孔位置:
有多种选择,可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。
这几种方式各有优缺点。
②进入并建立腹膜前间隙：在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要.先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。
分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘.提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。
纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。
沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。
用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。
继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带.然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。
③疝囊的分离：同TAPP。
④腹膜前间隙的分离:同TAPP。
⑤补片的平铺和固定：同TAPP. ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：①一定要进入正确的手术层面。
如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间"）.因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层. 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大,“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。
如果你的层次深了,势必损伤腹膜,引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小,有时被迫中转，改做TAPP。
②固定补片时不是
钉子越多越好. 很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。
目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS,还有一种是泰科公司的螺旋钉。
都是不可吸收的钛金属材料.要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。
考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。
所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上,确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。
而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。
TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上.TEP一般3枚钉子就够了。
③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。
虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。
这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围,分离要轻柔,避免不必要的损伤。
一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。
④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点.
从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大.只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。
但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好
开发式疝手术有着莫大的帮助。
⑤要小心分离“凹间韧带"。
在腹腔镜疝修补术中,让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。
其实大家还忽略了另一个纠结的地方—-“凹间韧带”，特别是做TEP.我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。
但是在TEP 手术时,凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。
凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus 间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。
凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合,分离过低会造成腹膜的破裂和漏气. ⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。
在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。
但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定,这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致"，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位,尽管有腹膜压力的固定作用.所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”,同时不要把腹膜前间隙做的过大,二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离,和腹前壁一起将补片“卡”在中间。
