慢性心力衰竭的社区管理及防治

附件2心力衰竭分级诊疗服务技术方案心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。

心衰死亡率和再住院率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。

对心衰患者早期发现、准确诊断、综合干预和长期管理，能够延缓疾病的进展，改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。

本方案适用于病情稳定、生命体征平稳的心衰患者。

一、我国心衰的现状2003年流行病学调查显示，我国成人心衰患病率为0.9%，并随年龄显著上升，65-74岁年龄组的心衰患病率为1.3%。

心衰患者死亡率和再入院率高，5年死亡率仍接近50%。

目前，我国心衰漏诊、误诊率较高，治疗有待进一步规范。

通过推进分级诊疗制度建设，为心衰患者提供连续性诊疗服务，对于保障患者健康权益具有重要意义。

二、心衰分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。

引导医疗机构落实功能定位，充分发挥团队服务作用，规范心衰患者临床诊疗行为，为患者提供连续性诊疗服务，改善心衰患者预后，减轻家庭和社会负担。

（二）医疗机构功能定位。

1.三级医院。

主要提供新发心衰、急性心衰、疑难危重心衰的诊疗服务。

收治下级医疗机构转诊患者，对下级医疗机构医护人员进行专业培训和技术指导；通过医联体、远程医疗等形式，共同管理心衰患者，为疑难病例提供会诊并协助制订治疗方案，开展心衰诊治的质控管理。

2.二级医院。

负责病情相对稳定的心衰患者的诊疗服务，为心衰患者提供规范的病情评估与监测、药物治疗、心脏康复。

对超出自身诊疗能力的患者转诊至上级医疗机构；接收三级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定期患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者；与基层医疗卫生机构共同管理慢性心衰患者。

鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病诊治网络体系，为心衰患者提供诊断、治疗、康复、护理等连续性诊疗服务。

慢性心力衰竭患者社区规范化治疗影响因素观察摘要目的:探讨慢性心力衰竭患者社区规范化治疗的影响因素。

方法:对我院内科确诊为慢性心力衰竭患者共110例,以表格式问卷方式,询问其在社区进行规范化治疗的情况及其影响因素。

并以是否规范治疗分为两组作对比分析。

结果:规范治疗组44例,占全部心衰患者的40%,两组在年龄、职业、病程、文化程度、家庭经济情况、接受过健康教育、对心衰了解、知晓心衰的危害、了解自身病情状况、药物的作用、规范治疗的好处和未按时服药对治疗的影响、有伴发疾病等方面均有显著差异。

结论:受多种因素影响,慢性心力衰竭患者社区规范化治疗的现状很不理想。

关键词慢性心力衰竭社区规范化治疗doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.030资料与方法2002年9月～2009年3月本院内科门诊或住院部已确诊为慢性心力衰竭(以下简称心衰,chf)的复诊或再次入院患者,共110例,其中男60例、女50例,年龄63.1±21.6岁,病程4.2±2.7年。

所有入选病例均符合2007年版中国心衰指南的标准。

方法:采用自制的表格式问卷,内容分为基本情况和特殊情况,基本情况包括:患者的年龄、文化程度、职业、病程、是否参加医疗保险、家庭经济等;特殊情况包括:患病后的诊疗过程、对心衰的认知程度、对自身病情状况的了解程度、对药物的了解程度、医务人员给予健康指导的情况、院外执行医嘱情况、不执行医嘱的原因等。

根据问卷内容与患者进行交谈,如实记录并妥善保存,最后对问卷进行统一处理,统计分析两组间差异。

按照是否规范治疗分为规范治疗组(a组)和未规范治疗组(b组),所有入选的110例病例中,a组44例,b组66例。

规范化治疗方案为2007年版中国心衰指南建议的联合用药方案。

分组标准:a组,按医嘱服药,定期复诊,接受医务人员健康教育,能较好遵守心衰日常生活行为要求;b组,有漏、忘服药及私自减量、擅自停药、换药现象,不定时复诊和检查,拒绝接受医务人员健康教育,不能遵守心衰日常生活行为要求。

慢性心力衰竭的社区综合管理一些问题关键词慢性心力衰竭健康教育心理管理药物治疗慢性心力衰竭（chf）是指各种原因导致的心脏收缩性和舒张性功能障碍，渐进发展导致心排血量不足以维持正常组织代谢需要的病理生理综合征，临床上以慢性心排血量不足，组织灌注减少，体循环和肺循环静脉系统瘀血为特征，慢性心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，5年生存率与恶性肿瘤类似，预后较差[1]。

慢性心力衰竭社区管理包括两方面的内容：建立良好的随访体系，动态观察患者的病情变化，对患者进行长期生活方式和心理干预；以药物治疗为基础，延缓心力衰竭的发展进程。

对患者进行全面、准确的连续评估与检测，达到长期规范的治疗是达到以上目标的重要手段，而基于社区的医疗服务在其中具有重要地位。

慢性心力衰竭的健康教育心力衰竭社区管理的很重要的一部分是对患者的健康教育，有数据表明，不配合药物治疗和缺乏医学知识的刚出院的心力衰竭患者的在住院率很高，患者出院前曾得到过医学教育和治疗指导，通过反复的健康宣教来改善患者的生活习惯，提高患者对疾病的认识，增强治疗信心，增强患者对治疗的依从性，减慢心力衰竭的进展，最终会减少慢性心力衰竭患者的全因死亡率和患病率降低在住院率[2]。

发放心衰手册，参加心衰教育课程，由于患者及家属医学知识缺乏，容易对疾病产生消极诊断和治疗的行为，加强健康教育，让患者及家属了解疾病的发病原因，治疗预防及注意事项，意义重大。

指导生活方式，基层医院对慢性心力衰竭治疗指南的认识和经验积累有限，很难与最新研究结果保持同步，与已经公布的结果同步不理想，患者得不到理想治疗和合理教育[3]，慢性心力衰竭患者经抑制神经-内分泌治疗后，在一段时间内心功能维持较好，生活质量明显改善，在心衰基本病因不变的前提下，控制急性加重的诱因，可降低心衰患者的在住院率，诱因是慢性心力衰竭急性发作的直接促发因素：患者意识不到体重变化，控制盐摄入量；控制感染特别是呼吸道感染的重要性，常在失代偿期不能发现问题，因没有症状不进行随访，或自行减药，停药导致病情恶化，因此建立心血管专科医生-社区医疗-心力衰竭患者系统治疗模式是符合我国国情的合理心力衰竭的治疗模式。

慢性心力衰竭的社区诊治-020-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-020-慢性心力衰竭的社区诊治备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)心力衰竭概述、病因、病理生理1、直接引起心脏后负荷增加的病变包括()A、主动脉狭窄[正确答案]B、主动脉关闭不全C、房间隔缺损D、二尖瓣关闭不全E、肺动脉瓣关闭不全2、导致心力衰竭发病和死亡的主要原因是()A、心肌梗死B、心律失常C、心室重构[正确答案]D、心肌肥厚E、心室内附壁血栓3、导致心脏前负荷增加的病因不包括()A、主动脉关闭不全B、二尖瓣关闭不全C、严重的贫血D、高血压[正确谜底]E、甲亢4、心力衰竭病理心理机制中促炎因子程度降低的是()A、肿瘤坏死因子-αB、IL-1βC、IL-17D、IL-6E、IL-10[正确答案]5、贫血和甲亢对心脏发生的影响是使()A、左室压力负荷加重B、左室容量负荷加重C、右室压力负荷加重D、左室容量负荷加重E、左、右室容量负荷加重[正确答案]6、以下情况中，除（）外，均可以诱发心力衰竭A、抑郁[正确答案]B、贫血C、电解质紊乱D、情感激动E、妊娠7、除哪一项外别的均属于心力衰竭的代偿机制()A、V/Q值改变[正确答案]B、RAS系统的激活C、XXX-Starling机制D、交感神经镇静性加强E、心肌肥厚8、不符合收缩性心力衰竭的临床表现是()A、左心室射血分数降低B、心排血量不足C、收缩末期容积增大D、心脏扩大E、收缩末期容积减小[正确答案]9、AHA/ACC，2001心力衰竭分期中C期的描述正确的是()A、尚无器质性心脏/心肌B、既往或现在有心力衰竭症状[正确谜底]C、无心力衰竭症状D、需求非凡干预医治的难治性心力衰竭E、无器质性心脏病变10、AHA/ACC2001中的心力衰竭高危期是A、A期[正确谜底]B、B期C、C期D、D期E、E期11、引起心力衰竭的继发性心肌病变是()A、扩张型心肌病B、心肌梗死C、心肌炎D、酒精性心肌病[正确答案]E、遗传性心肌病12、心力衰竭时以下体液因子可见升高，除外A、心钠肽B、脑钠肽C、精氨酸加压素D、内皮素E、内皮舒张因子[正确答案](二)心力衰竭的临床表现、辅助检查1、心力衰竭诊断中最有价值的检查方法是（）A、超声心动图?[正确答案]B、心电图C、X线胸片搜检D、心肌灌注显像E、冠状动脉造影2、下列几项超声心动图目标中，反常的是（）A、左房（?LA）内经=30mmB、室间隔（IVS）厚度=15mm[正确答案]C、二尖瓣瓣口面积(cm2)：5D、LVEF=63%E、左室后壁（LVPW）厚度=103、右心衰竭的典型体征（）A、肝-颈静脉回（返）流征B、水肿[正确谜底]C、腹腔积液D、剑突下博动E、肝大与压痛4、右心衰竭最早的临床体征是（）A、咯血B、肝肿大C、恶心呕吐D、颈静脉充盈[正确答案]E、腹水5、用于急诊排除心力衰竭的诊断时，作为参考的BNP值（）A、＞100pg/mlB、＜100pg/ml[正确答案]C、＜300pg/mlD、＜400pg/mlE、＞900pg/ml6、左心衰竭的患者咳出的痰液为（）A、泡沫痰[正确答案]B、胶冻痰C、铁锈色痰D、脓痰E、异味痰7、可用于破除心力衰竭的诊断的生物学标志物是（）A、CRPB、CEAC、CA125D、CD4E、BNP[正确答案]8、左心衰竭可有的症状和体征不包括（）A、高血糖[正确谜底]B、乏力C、夜尿增多D、肺水肿E、舒张早期奔马律9、BNP>（）pg/ml，时，有助于诊断心力衰竭A、400[正确答案]B、300C、500D、200E、10010、左心室射血分数（LVEF）正常值是（）A、≥60％B、≥50％[正确谜底]C、≥30％D、≥70％E、≥40％11、右心衰竭的体征中没有（）A、颈静脉充盈B、水肿C、肝大与压痛D、腹腔积液E、舒张早期奔马律[正确答案]12、以下是左心衰竭的症状，除了（）A、夜间阵发性呼吸困难B、劳力性呼吸艰巨C、咳嗽D、咳粉红状泡沫痰E、皮下紫癜[正确答案](三)心力衰竭的诊断和鉴别诊断1、左室舒张功能正常时且心率小于90次/分时，超声心动图显示（）A、E/A>1[正确答案]B、E/A＜1C、E/A>2D、E/A>3E、E/A=12、公认为诊断心衰的客观目标是（）A、心电图ST段压低B、BNP及NT-proBNP升高[正确谜底]C、酸碱度D、异常的超声心动图E、动脉血气分析3、判别心室舒张功用的搜检是（）A、平板运动实验B、MRIC、超声心动图[正确谜底]D、X线胸片E、心电图4、临床心力衰竭临床诊断的内容应不包括（）A、心脏病的病因B、病理解剖C、病理生理（心律）D、心功用分级E、心率[正确答案]5、有助于鉴别肾源性水肿与心衰的鉴别点是（）A、有无晨起眼睑/颜面水肿[正确答案]B、有没有糖尿病病史C、有没有血脂反常D、有无出血点E、有无尿路结石6、舒张性心力衰竭的诊断依据除外（）A、典型心衰的症状B、典型的心衰体征C、LVEF＜45%[正确答案]D、左室松弛异常或舒张僵硬E、超声心动图搜检破除其他疾病7、肝硬化与右心衰竭的鉴别最重要的症状或体征为（）A、下肢水肿B、肝颈静脉回流征阳性[正确谜底]C、肝大D、心动过速E、肝功用反常8、可用于判断心衰的是（）A、6分钟步行试验[正确谜底]B、结核菌素试验C、糖耐量D、心包穿刺E、胸片9、6分钟步行试验中患者步行间隔为200步，可诊断为A、无心功用衰竭B、轻度心功能衰竭C、中度心功能衰竭[正确答案]D、重度心功用衰竭E、有心功用衰竭倾向10、右心衰竭最具有诊断意义的体征是（）A、心率显著不齐B、颈静脉怒张[正确谜底]C、心率明明增快D、肺动脉瓣区舒张期奔马律E、动脉瓣区第二心音亢进11、一样平常活动呈现心力衰竭的症状，按XXX （NYHA）心功用分级为（）A、Ⅰ级B、Ⅱ级[正确谜底]C、Ⅲ级D、Ⅳ级E、Ⅴ级12、60岁男性冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为（）A、心功能I级B、心功能Ⅱ级C、心功用Ⅲ级[正确谜底]D、心功用Ⅳ级E、心功用级伴老年性肺气肿(四)心力衰竭的治疗1、ACEI用于治疗心衰的主要作用是（）A、降低血压，减轻心脏后负荷B、减少醛固酮的分泌，从而减少容量负荷C、抑制循环及组织RAS系统活性，改善心室重构[正确答案]D、按捺交感活性，减低心肌耗氧量E、改善患者症状2、医治心力衰竭时利尿剂的使用，毛病的是（）A、中度心衰用襻利尿剂B、重度心衰用噻嗪类利尿剂C、伴发心源性休克是利尿剂的适应症之一[正确谜底]D、从小剂量入手下手使用E、长期使用3、在心衰的医治中β-受体阻滞剂合用，正确的选项是（）A、有Ⅱ型及以上的房室传导阻滞患者B、小剂量开始应用[正确答案]C、大剂量入手下手使用D、短期应用E、有支气管哮喘的患者4、血管紧张素转换酶按捺剂（ACEI）的主要不良反应不包括（）A、低血压B、肾功能恶化C、低钾[正确答案]D、咳嗽E、血管性水肿5、医治洋地黄中毒，下列哪一项是毛病的（）A、停用洋地黄制剂B、停用利尿剂C、通常快速性心律失常均可赐与苯妥英钠医治[正确谜底]D、利多卡因可用于室性心律失常的医治E、阿托品可用于缓慢性心律失常的治疗6、治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选（）A、利多卡因[正确答案]B、苯妥英钠C、XXXD、青霉素E、胺碘酮7、在慢性心衰中，历久使用螺内酯其主要感化为（）A、利尿B、排钾C、保钾D、排钠E、醛固酮拮抗[正确答案]8、心衰伴有肾功能不全，血肌酐（）时应进行透析治疗A、5mg/ml[正确答案]B、4mg/mlC、3mg/mlD、2mg/mlE、1mg/ml9、长期使用利尿剂容易出现（）A、利尿剂抵制[正确谜底]B、肾功用衰竭C、心律失常D、恶心呕吐E、糖代谢紊乱10、老年人伴随心力衰竭的医治（）A、不宜选用洋地黄类药物B、洋地黄类药物无效C、需要用较大剂量洋地黄类药物D、洋地黄类药物的剂量应削减[正确谜底]E、洋地黄类药物能够使病情恶化11、β受体阻滞剂治疗心衰时，错误的是（）A、长期应用具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”B、适用于心功能IV级病情稳定后的患者C、应尽早应用D、开始即用目标剂量维持[正确答案]E、呈现房室传导阻滞应停药12、延缓心室重构的治疗可选用的治疗包括（）A、洋地黄制剂B、利尿剂C、血管紧张素转化酶按捺剂[正确谜底]D、吸氧治疗E、限钠(五)慢性心力衰竭的预防、急性心力衰竭1、正性肌力药物使用的禁忌症不包括（）A、肾功用衰竭B、高排血量心力衰竭C、低钙血症[正确谜底]D、三度房室传导阻滞E、甲状腺功用低下者2、心力衰竭的出院指导不包括（）A、高强度体育锻炼[正确答案]B、预防伤风C、制止引发身分D、定时服药E、定期复诊3、急性左心衰竭的紧急处置惩罚措施中不包括A、静注西地兰B、皮下注射吗啡C、静脉滴注利多卡因[正确答案]D、静注速尿E、高流量氧气吸入4、下列哪种情况而至的急性左心衰竭禁用洋地黄类药物（）A、急性广泛心肌梗死48小时后B、急性心肌炎C、急进型高血压D、重度二尖瓣狭窄窦性心律[正确答案]E、重度二尖瓣狭窄伴快速心率的心房颤动5、心力衰竭患者出院随访内容包括（）A、日常生活和运动能力B、体重变化C、喝酒、炊事和钠摄入状态D、药物使用的剂量、允从性和不良反应E、以上都是[正确答案]6、急性左心衰，叙述不正确的是（）A、咳粉红色泡沫样痰B、给予端坐位，双腿下垂C、吸氧，低流量1-2L/min[正确答案]D、镇静剂,肌内打针吗啡3～5mgE、缓慢静脉推注西地兰0.2～0.4mg7、心力衰竭患者健康教育的内容包括（）A、制止情感紧张B、避免过分劳累C、不可私自停药或增减药物剂量D、知晓哪些情况下需要到医院就诊E、以上都是[正确谜底]8、一患者因急性心衰收入院。

社区护理干预在慢性心力衰竭患者中的应用体会【摘要】目的探讨护理干预在慢性心力衰竭患者中的应用效果。

方法选择2011年11-12月期间收治入院的80例慢性心力衰竭患者进行6rain步行试验并进行护理干预（干预组），另选择我院同年9-10月期间80例进行6min步行试验但不进行护理干预（对照组）做对照，观察两组患者干预后心功能及生活质量情况，并进行统计学分析。

结果观察组护理后的心功能指标ef、co、ci、sv 均显著优于对照组，p0.05），具有可比性。

1.2 护理措施1.2.1 休息与活动应根据心功能情况决定活动和休息原则，心功能ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动；心功能ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。

心功能ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。

1.2.2 病情观察①注意观察水肿的消长情况：②监测病人呼吸困难：根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2-4l/min，肺心病病人应为1-2l/min持续吸氧。

③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化：预防和及时发现肺部感染。

④排便观察：保持大便通畅。

饮食中需增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛，注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担。

⑤定期监测血电解质及酸碱平衡情况。

⑥观察肢体状况：1.2.3 一般护理严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，高蛋白、高维生素易消化清淡饮食：少量多餐，避免过饱，限制水、钠摄入。

向病人及其家属讲解，指导病人自我护理的方法：避免感冒，积极治疗呼吸道感染。

帮助病人合理安排活动与休息，严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物。

服洋地黄药物：要学会自测脉率，指导病人加强病情监测，强调病人定期门诊随访。

育龄妇女应避孕或在医生的指导下控制妊娠与分娩。

加强皮肤、口腔护理1.3 观察指标观察两组患者干预后心功能及生活质量情况，并进行统计学分析。

社区护理干预对慢性心力衰竭患者治疗依从性及康复效果的影响分析【摘要】目的：分析社区护理干预对慢性心力衰竭患者治疗依从性和康复效果的影响。

方法：将150例慢性心力衰竭患者随机分为观察组和对照组，各75例，对照组不实施社区护理干预，观察组实施社区护理干预程序。

对比两组治疗依从性和观察组于治疗前后的康复效果。

结果：观察组治疗依从性明显高于对照组（p<0.05），观察组干预后发作次数和频率均比干预前有所改善（p<0.05），差异均有统计学意义。

结论：社区护理干预能有效提高患者治疗依从性，巩固患者在医院治疗期间的治疗效果，促使其康复。

【关键词】社区护理干预；慢性心力衰竭；依从性；康复效果【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0275—02慢性心力衰竭是一系列临床症状群，它是一种常见病、多发病，是各种心血管病死亡的最常见原因之一[1]。

我院对慢性心力衰竭患者出院后实施了社区护理干预，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择2012年1月～2012年5月于本院出院的150例患者，男65例，女85例，年龄46～78岁，病程3～15年。

随机分为观察组和对照组，各75例。

两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（p<0.05），具有可比性。

1.2护理方法对照组不采用社区护理干预，观察组实施社区护理干预程序。

1.2.1心理指导患者因常年治疗情绪容易不稳定，出现焦躁不安、抑郁等情况，护士应根据情况采用开导、解释、安慰、鼓励、分散注意力等方式进行干预，增强患者心理，改善患者情绪。

同时鼓励家属和患者多进行沟通交流，给予患者足够支持和关心。

通过护士和家庭双方面的努力，使患者积极配合治疗，改善病情。

1.2.2饮食指导向患者讲述合理饮食在治疗中的重要性和必要性，为减轻心脏负荷，防止心衰恶化，强调饮食应当以少食多餐、细嚼慢咽为原则，多食用富含钎维素、钾、钙的食物，减少盐的摄入。

慢性病在社区管理中存在的问题及解决对策发表时间：2015-01-15T11:10:34.190Z 来源：《医药界》2014年10月第10期供稿作者：唐焕庆[导读] 社区卫生工作中慢性病管理工作是非常重要的，管理好慢性病患者能带动全家及其熟悉的人群到社区进行全科诊疗、预防接种、咨询等业务，直接及间接产生社会经济效益。

唐焕庆（浙江省富阳市新桐乡社区卫生服务中心浙江富阳３１１４００【中图分类号】Ｒ１９【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０【摘要】慢性病管理在社区卫生服务工作中占有重要位置，是一项复杂的系统工程，本文分析社区慢性病管理及防治的现状和存在的问题，并结合社区卫生工作，分析其原因，提出一些加强和改善社区慢性病管理的措施。

【关键词】社区；慢性病管理；解决机制随着疾病谱和死亡谱的改变，我国居民因慢性病引起的死亡构成已高达８０％。

慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病。

开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径，将疾病预防的重点落实到社区、家庭，具备大医院不可能有的优势，能成为慢性病防治最好的平台。

在社区全人群中作好预防和控制慢性病的工作是长期而艰巨的任务。

只有通过社区的卫生服务，才能有效地、切实地预防和控制慢性病，并且使慢性病的患者得到全程的、全方位的、个性化的医疗服务。

但是社区慢性病管理的存在问题制约着社区慢性病的防治，为此笔者提出一些工作思路及建议。

一、社区卫生服务发展的现状慢性病患病率的迅速增加及慢性病医疗费用的增长，以及医学模式的转变，对卫生服务提出了新的要求，要求我们更加注重预防与临床的衔接，注重慢性病的干预社区卫生服务是社区中最基本、普遍的服务，是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，融健康教育、预防、保健、医疗、康复、计划生育等为一体的，有效、经济、方便、连续、综合的基层服务。