按病种付费质量监控制度

为进一步深化医药卫生体制改革，控制医药费用不合理增长，减轻群众就医费用负担，经研究，决定在全省实施新农合住院患者按病种付费试点工作。

现将《河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

二○一一年三月二十三日附件河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案为深入贯彻落实党中央、国务院和河南省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医药费用过快增长，缓解人民群众看病贵的现象，决定在我省实施新农合住院患者按病种付费试点工作，特制定本方案。

一、试点范围遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种（见附件一），在全省30家医院（见附件二）开展试点，其中三级公立医院10家、二级公立医院17家、民营医院3家。

二、指导原则1.分级定价原则。

依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费…2007‟2043号），对省、市、县三级医疗机构分级定价。

各试点地区可结合当地实际，适当调整市、县两级医院的执行价格，但不得高于省定价格。

2.定额包干原则。

按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，医院只能按该定额或低于该定额收取费用。

患者按病种支付自付金额，新农合管理部门按规定标准拨付定点医院补助费用。

实际发生费用若超出定额，超支部分由试点医院自行承担。

3.变异控制原则。

凡第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。

各试点医院要严格控制变异率,省、市、县三级医院试点病种的变异率分别不得超过30%、20%、15%（变异率为第一诊断符合试点病种而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合试点病种总数的比值）。

4.分级监管原则。

县级新农合管理部门是本县域试点医院实施按病种付费的监管主体，负责监管试点医院是否严格执行临床路径，变异率是否超出规定范围等；省辖市卫生局负责对试点医院所在县（市）新农合管理部门的业务指导，对市级试点医院实施监管；省卫生厅对省级试点医院实施监管，对全省试点工作进行督导、检查和评估，总结推广试点经验，协调解决有关问题。

关于印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》的通知尊敬的各位领导、各位同事：为了提高医疗服务质量和医疗保障水平，近日，我国卫生部、人力资源部共同印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》，为新时代我国全面推进医疗卫生体制改革，促进我国医疗服务的规范化、科学化，带来了新的契机和挑战。

为保障方案的有效落实，现将有关内容通知如下。

一、方案简介《按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案》是根据我国医疗卫生改革的基本要求和任务，以及国际医疗保障体系中应用广泛的DRG付费方式为基础制定的。

方案的主要目的是通过DRG付费方式，合理提高医院服务质量和效率，实现医疗资源的有效配置和优化，促进医疗服务的规范化和科学化。

此方案试点实施时间为2022年1月1日至2024年12月31日。

二、方案的主要内容和工作措施1. 建立DRG付费模式。

将医疗服务和符合DRG诊断标准的患者，按照具体病种和治疗方式分类，进行计费。

通过病例分组和收费标准的制定，实现病例质量管理和资源配置优化。

2. 改进医疗管理。

加强医疗行政管理和医院管理，确保DRG付费模式的质量和效果。

推行例行检查和监督，对医院的医疗服务质量和DRG付费模式进行审计和评估，发现问题及时纠正，确保付费制度的公正性和合理性。

3. 完善医疗服务体系。

加强医疗服务的规范化和科学化，推行诊疗规范化和病历管理标准化，提高临床诊断水平和医疗流程管理，实现病人的医疗需求和服务水平的匹配。

4. 优化医疗资源配置。

建立医疗资源共享机制，优化医疗资源配置结构，提高医疗资源利用效率，使医疗服务质量得到提升。

同时，通过促进技术创新和知识共享，加快公共卫生服务的发展和提高，提升基层医疗网络的服务水平和能力，助推我国整体医疗保障体系的进一步完善。

三、方案实施的注意事项1. 加强实施方案宣传和解释，确保广大医务人员和社员正确理解，配合和支持方案的实施。

2. 严格按照方案有关工作的要求和时间节点，开展各项工作，确保方案的有效落实。

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.05.20•【文号】医保办发〔2021〕27号•【施行日期】2021.05.20•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知医保办发〔2021〕27号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：现将《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

国家医疗保障局办公室2021年5月20日按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，制定本规程。

第一章总则第一条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。

DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

第二条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。

同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

第三条省级经办机构要切实落实指导和组织责任，指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估。

按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究【摘要】目的：分析医保分值付费方式对医疗控费的影响及探索医保改革新形势下病案管理对策。

方法：于2019年6月-2020年12月展开研究，分析按病种分值支付方式对医疗控费的影响，采取多种方法实施医疗控费及病案管理，分析效果。

结果：干预后，干预后，患者医保费用总额低于干预前，平均病种费用明显低于干预前（P＜0.05）。

结论：医保分值付费方式对医疗控费有积极影响，在实践中，需要采取多种途径加强按病种分值支付管控，从而实现更优的医疗控费，加强病案精细化管理，从而为广大患者提供更优良的就诊体验。

【关键词】医保分值付费；医疗控费；病案管理；对策医疗控费是国家的一项长期政策，自2015年以来我国相继出台一系列政策和意见，不断推进基本医疗保险支付方式的改革，2017年基本医保支付方式改革指导意见出台，提出要全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式。

2018年1月广东正式全面实施按病种分值支付改革。

按病种分值付费，也叫大数据病种组合，简称DIP，其付费基础是总额控制和点数法，是指医疗机构在提供医疗服务过程中，将单一病种作为计价单位，给不同病种赋予不同分值，并包含患者入院治疗中发生的全部费用，在患者出院时通过累计分值与定点医疗机构进行费用结算[1]。

文章探讨按病种分值支付下医院控费和病案管理的价值，为进一步完善医保分值付费方式提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料以2017年1月-2017年12月为干预前，以2019年1月-2019年12月。

在干预前后，以密集抽样法，分别随机抽取120例患者。

干预前患者中，男性69例，女性51例，年龄18~67岁，平均（52.36±4.12）岁；患者就诊科室：心内科28例，骨科15例，普外科32例，泌尿外科20例，妇产科15例，内分泌科10例。

干预后患者中，男性71例，女性49例，年龄18~68岁，平均（52.41±4.57）岁；患者就诊科室：心内科23例，骨科17例，普外科31例，泌尿外科19例，妇产科18例，内分泌科12例。

区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。

第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。

第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。

第二章协议管理第四条完善服务协议。

医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。

DlP协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。

第五条签订服务协议。

医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。

第三章系统建设第六条DlP付费系统建设。

医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。

第七条医疗机构信息系统建设。

医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。

第八条系统对接。

DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。

基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。

一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。

本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。

职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。

二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。

按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。

drg付费医院绩效考核制度引言近年来，我国医疗行业一直面临着高质量医疗资源的紧缺、医疗费用过高等问题。

为了解决这些问题，医疗付费方式逐渐从传统的按病床日、按项目医疗费用向按病种进行付费的方式转变。

其中，基于诊疗相关分组（Diagnosis-Related Groups，简称DRG）的付费方式在国内得到广泛应用。

本文将详细介绍DRG付费医院绩效考核制度。

一、DRG付费医院绩效考核制度概述DRG付费医院绩效考核制度是指以DRG为基础，以医院绩效为核心，对医疗服务的质量、效率以及经济性进行评估和监控的制度。

1.1 DRG付费原理DRG是一种将患者按照诊疗相关的特征和临床情况划分为几个互相类似的病种组的方法。

该付费方式是按照患者所属的DRG组别，给予相应的固定付费。

1.2 医院绩效考核制度医院绩效考核制度是基于DRG付费方式推出的，通过患者的收入和费用数据对医院进行评估和考核。

主要指标包括医疗质量、效率、经济性和患者满意度等。

二、DRG付费医院绩效考核制度的意义DRG付费医院绩效考核制度在医疗行业中具有重要的意义。

2.1 促进医疗资源的合理配置DRG付费医院绩效考核制度通过按病种付费的方式，使医院更加关注资源的合理配置和管理。

医院可以根据不同的DRG组别进行资源的优化分配，提高医疗服务的效率和质量。

2.2 提高医疗服务的透明度DRG付费医院绩效考核制度将医疗服务的质量、效率和经济性等指标纳入绩效考核范畴。

通过公开透明的绩效考核结果，患者可以更加全面地了解医院的医疗水平和服务质量，提高医疗选择的主动性。

2.3 降低医疗费用的过高DRG付费医院绩效考核制度通过限制医疗费用的增长和提高医院的效率，可以有效降低医疗费用过高的问题。

同时，医院在DRG付费制度下，也会更加注重优化诊疗流程、减少不必要的检查和治疗，从而降低患者的负担。

三、DRG付费医院绩效考核制度的实施与改进DRG付费医院绩效考核制度的实施需要多方共同努力，包括医院、政府和患者。