肛漏病(肛瘘)中医临床路径

二、肛裂病（肛裂）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为肛裂病（肛裂）（TCD编码：BWG030、ICD-10编码：K60.201）患者姓名：性别：年龄门诊号：住院号
住院日期：年月日出院日期：年月日
二、脱肛病（直肠脱垂）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为脱肛病（直肠脱垂）（TCD编码：BWG060 ；ICD-10编码：K62.302）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日
二、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD编码：BWG040，ICD-10编码：K61.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日
二、痔（混合痔）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为痔（混合痔）(TCD编码：BWG000，ICD-10编码：I84.901）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14天实际住院日：天
二、肛漏病（肛瘘）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为肛漏病（肛瘘）（TCD编码：BWG050，ICD-10编码：K60.301）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21天实际住院日：天
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肛瘘中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肛瘘,行肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛瘘切开术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。

1.病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性期可发热。

2.体格检查：体温、脉搏、肛周及会阴部查体、直肠指诊。

3.实验室检查：血常规、分泌物培养4.辅助检查：肛周彩超、直肠腔内彩超，必要时瘘管造影，盆腔CT、盆腔MRI及结肠镜检查.5.鉴别诊断：肛周皮脂腺感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）凝血功能、生化、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乙肝三系、血型；（3）心电图；（4）胸片；（5）肛周彩超。

2.根据患者病情进行的检查项目盆腔CT、盆腔MRI、心脏彩超及结肠镜检查等。

（六）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。

1.诊断明确者，建议手术治疗。

2.对于手术风险较大者（高龄、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：建议使用第二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。

（2）若头孢类药物过敏，可替代应用其他种类抗生素（八）手术日为住院第2天。

1.麻醉方式：局部麻醉、连续硬膜外麻醉、联合麻醉和全麻。

肛漏围手术期中医诊疗方案一、疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。

又称痔漏。

有肛痈病史。

病灶有外口、管道、内口可征。

（2）疾病分类低位肛瘘：单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。

复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。

高位肛瘘：单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。

复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

2.西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。

（1）症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。

浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。

直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

（3）辅助检查探针检查：初步探查瘘道的情况。

肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。

瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。

CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

二、证候诊断1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。

3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

中医临床路径在肛瘘患者围手术期的管理发表时间：2013-12-10T14:58:31.153Z 来源：《中外健康文摘》2013年第30期供稿作者：尹海英雷红梅胡雪梅[导读] 肛瘘是常见的肛门疾病，是肛管、直肠周围脓肿溃破后的后遗症。

尹海英雷红梅胡雪梅（云南省德宏州中医院肛肠科 678400）【中图分类号】R657.1+6 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0091-02【摘要】目的研究探讨中医临床路径在肛瘘患者围手术期的管理意义。

方法将于2012年1月-2013年1月在我院住院治疗的肛瘘患者100例，随机分为两组，50例为对照组采用传统常规治疗和护理方式，50例为观察组采用中医临床路径管理方式对患者进行治疗与护理。

然后对两组的患者满意度以及住院天数和治愈率进行数据比对，得出分析结论。

结果首先从患者的满意度来看，对照组的满意度为78%，而观察组的满意度高达98%；其次从平均住院天数来看，对照组的平均住院天数在6.01±2.24，而观察组的住院天数平均只有4.24±1.26；从治愈率的结果来看，对照组的治愈率在84%，有少数并发症。

而观察组的治愈率在98%，基本无并发症。

结论中医临床路径在肛瘘患者围手术期的管理使诊疗步骤更加清晰明确，在突出中医特色的基础上，为患者的诊疗效果起了十分积极的作用，这种对于临床医疗行为的指导与监督，提高了患者的治愈率和护理满意度，优化、规范化的诊疗方案即降低了患者的治疗成本，又提升了医护的工作效率，资源利用更加科学，值得临床推广实践。

【关键词】中医临床路径肛瘘患者围手术期管理本文就探讨研究中医临床路径在肛瘘患者围手术期的管理意义，回顾性分析于2012年1月-2013年1月在我院住院治疗的肛瘘患者资料，在加强患者病愈和提升护理质量方面取得了较好的临床效果。

现报告如下。

1.资料与方法1.1基本资料本次调查的100例患者，均为2012年1月-2013年1月在我院住院治疗的肛瘘患者，并通过了中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。

肛瘘 肛漏 中医诊疗方案肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道 常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成 主要与肛腺感染有关。

肛瘘的发病率尚无确切统计 在肛肠疾病中占第三位。

中医称为“肛漏” 难自愈。

如手术不当可致肛门功能受损。

一、诊断本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。

1、症状 反复发作的肛周肿痛、流脓 急性炎症期可发热。

2、局部检查 视诊可见外口形态、位置和分泌物。

浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径 直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

3、辅助检查1 探针检查 初步探查瘘道的情况。

2 肛门直肠镜检查 与亚甲蓝配合使用 可初步确定内口位置。

3 瘘道造影 可采用泛影葡胺等造影剂 尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

辩证分型1、湿热下注证候 肛周有溃口 经常溢脓 脓汁稠厚 色白或黄 局部红、肿、热、痛明显 按之有索条状物通向肛内 可伴有纳呆 大便不爽 小便短赤 形体困重 舌红 苔黄腻 脉弦滑。

治法 清热利湿方药 二妙丸合龙胆泻肝汤加减2、正虚邪恋证候 肛周瘘口经常流脓 浓汁稀薄 肛门隐隐作痛 外口皮色暗淡 时溃时愈 按之较硬 多有索条状物通向肛内 可伴有神疲乏力 面色无华 气短懒言 舌淡 苔薄 脉濡。

治法 补益中气、托里透毒方药 补中益气汤加减3、阴液亏虚证候 瘘管外口凹陷 周围皮肤颜色晦暗 脓水清晰 按之有索条状物通向肛内可伴有潮热盗汗 心烦不寐 口渴 食欲不振 舌红少津、少苔或无苔 脉细数无力。

治法 养阴清热方药 青蒿鳖甲汤二、中医治疗肛瘘常表现为反复发作的肛周肿痛、流脓。

若管道内脓液引流不畅 可出现局部肿痛 或伴恶寒、发热等全身症状 称为瘘管性脓肿。

肛瘘的复杂程度与急性发作次数和程度有关。

以肛管括约肌深度为标志 瘘管经过此线为高位 在此线以下为低位。

只有一个内口、瘘管、外口称单纯性 有两个或两个以上内口或瘘管、外口称复杂性。

肛漏（单纯性低位肛瘘）日间手术中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯低位肛瘘患者。

一、肛漏（低位肛瘘）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛漏病（TCD 编码：BWG050））西医诊断：第一诊断为肛瘘（ICD-10 编码：K60.301）（二）诊断依据1.疾病诊断中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

西医诊断标准：参照2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。

2.疾病分类低位肛瘘：单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。

高位肛瘘：单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。

3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病（肛瘘）诊疗方案”。

（1）湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

（2）正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。

（3）阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

（三）治疗方案的选择1.内治法：辨证选择口服中药汤剂（1）湿热下注证：清热利湿。

推荐方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。

（2）正虚邪恋证：扶正祛邪。

推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。

（3）阴液亏虚证：养阴托毒。

推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。

肛瘘临床路径标准一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.3）行肛瘘切除术、肛瘘切开术、肛瘘挂线术、肛瘘瘘管闭合术等。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科学》（王吉甫编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现：（1）多数病人有肛管直肠周围脓肿切开引流或自行破溃史；（2）如瘘管外口暂时封闭，则重新出现局部红、肿热、痛等肛管直肠周围脓肿的症状，并可再次破溃流脓；（3）肛瘘外口经久不愈，常有分泌物排出，可引起肛门周围皮肤湿疹、瘙痒。

2.体格检查：（1）肛门视诊观察瘘外口的位置、数目、距肛缘的距离，以及瘘外口周围有无红肿、分泌物；（2）肛管直肠指检：自瘘外口至肛管可扪及条索状物，即瘘管，挤压瘘管时可见脓性分泌物从瘘外口溢出，并有疼痛。

3.辅助检查：（1）肛门镜检查：肛瘘的内口常在肛隐窝，局部可有充血水肿，有时可见分泌物。

（2）注射亚甲蓝双氧水混合液：可先用白纱布置入肛管内，再从瘘外口注入亚甲蓝，以了解瘘内口的大概位置。

探针探查用软质探针从瘘外口插入，可以探明瘘管的走行及瘘内口位置。

（3）瘘管造影：对高位或复杂性肛瘘可用碘油或泛影萄胺做瘘管造影，以了解瘘管的走行及其与邻近脏器的关系。

（4）直肠腔内超声：了解瘘管的走行及内口大大致位置。

（5）CT或MRI：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行CT瘘管三维重建或MRI，以了解瘘管的分布走行及其与邻近脏器的关系。

（6）纤维肠镜检查：对复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘可行纤维肠镜检查，以排除肠道炎性肠病等其它疾病。

肛门功能评估对高位或复杂性肛瘘或多次手术失败的肛瘘，术前可做肛管直肠测压行肛门功能评估。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《胃肠外科手术学》（汪建平、詹文华编著，人民卫生出版社）。

1.非手术治疗：包括局部理疗、温热水坐浴，只适用于脓肿形成初期及术前准备。

肛瘘临床路径3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。

（四）标准住院日≤21天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；2、无手术禁忌症；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4、患者同意接受手术。

（六）术前准备1～2 天，所必须的检查项目1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功能检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功能；5、血糖、血脂；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部X线片；9、肝胆脾B超检查及肛周彩超。

（七）抗菌药物选择与使用时机1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。

（八）手术日为入院第3天。

1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。

2、手术方式：肛瘘切开挂线术。

3、必要时输血。

4、病理：术后标本送病理检查。

（九）术后住院恢复≤18天。

1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。

2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；5、术后3天复查血常规；（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好。

2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。

（十一）有无变异及原因分析对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。

（十二）参考费用标准：5000-6000元二、肛瘘临床路径表单(A路径)适用对象：第一诊断第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-21天记录□完成初步诊断□完成术前评估□完成术前讨论，确定手术方式□向家属交待病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿嘱:□肛肠科护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客一人临时医嘱: □血细胞分析□血型□凝血功能□心电图□DR胸部□腹部立位光片□肝功能□肾功能□血糖□血脂□电解质15.0015.00137.0027.0084.0084.□肛肠科护理常规□二级护理□半流质饮食□陪客一人临时医嘱：□拟定于明日在会诊麻醉下行肛瘘部分切开挂线术□明晨禁食水3.8医嘱：□肛肠科护理常规□二级护理□饮食◎半流质饮食◎禁食水□陪客一人(术前)临时医嘱:□补液：葡萄糖氯化钠注射液500mlIvgtt st○肛周彩超□免疫九项00105.0040.00280.00122.00122.00145.00○0.9%NS10ml+头孢呋辛钠1支皮试用(术后)长期医嘱：□停术前长期医嘱□肛肠科术后护理常规□护理◎一级护理◎二级护理◎三级护理○吸痰prn○吸氧prn○测血压Q1/2H平稳后改◎Q2H◎Q4H◎Q6H□抗生素使用◎0.9%NS100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgttbid◎盐酸左氧酸酯注射液0.6 IVgtt bid ○5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b60.2+氨甲环酸0.5Ivgtt qd ○醋氯芬酸缓释片片 po prn ○0.9%NS250ml氯诺昔康医嘱：□护理常规◎局麻后◎腰麻后◎全麻后□去枕平卧位6H○曲马多0.1 肌注 st□按入院流程做入院介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前□完成各项入院检查的护理操作。

肛瘘中医临床路径一、肛瘘临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为肛瘘行肛瘘除术。

（二）诊断依据1、疾病诊断（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。

浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。

直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

（3）辅助检查：探针检查、必要时行CT或MRI定位诊断。

（三）治疗方案的选择1、手术切除瘘管。

2、术后使用抗菌药物、止血、止痛药物、消肿药物等。

（四）标准住院日15-21天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合肛瘘疾病；2、无手术禁忌症；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

4、患者同意接受手术。

（六）术前准备1～2 天，所必须的检查项目1、血、尿、粪三大常规；2、凝血功能检查；3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；4、肝肾功能；5、血糖；6、电解质检查；7、心电图；8、胸部X线片；（七）抗菌药物选择与使用1、按《抗菌药物临床应用指导原则》应用抗菌药物；2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。

（八）手术日为入院第3天。

1、麻醉方式：连续硬膜外麻醉或鞍麻。

2、手术方式：肛瘘切除术。

3、必要时输血。

4、病理：术后标本送病理检查。

（九）术后住院恢复12-18天。

1、术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。

2、术后伤口换药1-3次/日，物理治疗（红外线治疗）；3、使用抗菌药物4、复查血常规；5、术后异常反应处理：（1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、导尿等；（3）伤口渗血处理：换药、出血点压迫或使用止血剂；（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；（6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血，必要时手术止血；（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。