病理科三甲要求内容.pdf

病理科工作质量要求和质量控制标准（100分）第一篇：病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)病理科工作质量要求和质量控制标准(100分)1．1 诊断组(50分)1．1 取材时严格核对编号、联号、标本，得5分，如有不符应及时与临床科室联系并报告上级医师，如查对结果属临床差错，本科加0.5分，如属本科差错扣0．5分。

1．2 取材时要正确详细描述、记录，有教学科研价值标本应交专人制作、保存，得5分，如不符合要求者酌情扣分。

1．3 活体组织检查标本应于3d内出报告。

脱落细胞2d内出报告。

特殊疑难病例除外，但应及时与临床联系。

快速报告30分钟内发出，均留有副页存档，得5分，如有差错酌情扣分。

1．4 病理报告书写正规，条理清晰，无错别字、无涂改，得5分，如有一项欠缺扣0．1分。

1．5 执行复验制度，住院医师初验，常规外检切片、脱落细胞遇有疑难病例请值班主治医师复验，主治医师如有疑难，请主任医师复验，实行三级复验制，得5分。

1．6 疑难病例科内讨论及院外会诊制度，为提高科内各级人员业务水平，每周四下午在主任医师带领下，进行讨论学习，有不同意见或有科研价值的送院外会诊，不执行制度的酌情扣分。

1．7 病理和脱落细胞诊断要严肃认真，防止差错，正确诊断得10分，如有差错，分清责任，及时登记，并按情节扣分。

1．8 复验完毕申请单和切片应有秩序地交档案室保管得4分，不得遗失或差错，如有差错每次扣1分。

1．9 显微镜保养爱护负责者得3分，如损坏酌情扣分。

1．10 下班前关好门窗，处理好水电，确保工作正常进行，无事故者得3分，有隐患或发生事故者酌情扣分。

2 技术组(50分)2．1 标本要严格核对联号与标本是否相符，得5分，如发现不符应及时与临床联系，属临床差错，本科加0．5分，属本科差错扣0．5分。

2．2 收到标本后及时固定、编号、登记，手套器械定时消毒，刀要磨锐，得5分，不合格每项扣0．1分。

2．3 取材记录要报申请单上联号、病理号及送检标本的部位、数目，集中精力如实详细记录得5分，漏报漏记酌情扣分。

市中心医院病理检查手册一、病理科检查人员及时间安排1、病理2人检查，李雪梅、张俊林；检查时间为一天。

2、检查范围：病理科各室。

二、时间安排1、第一天上午：听取病理主任汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

三、检查内容1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录。

5、追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理选取工作日当天，询问接收室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。

追踪检查之二，病理标本制片管理选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

病理科三甲要求内容病理科作为医学领域中极其重要的一门学科，对临床医生的培养和疾病的诊断有着重要的指导作用。

为了提高病理科的教学和研究水平，使其达到国际水平，病理科三甲要求教师和学生在各个方面做到以下几点：一、教学要求1. 教学内容要全面，既要覆盖基本理论知识，如细胞学、组织学、病理学的基本概念和病理生理学等，也要涉及到最新的研究进展和前沿知识；2. 教学方法要灵活多样，既要注重理论知识的讲授和学生知识应用的能力培养，也要注重病理技能的培养，如镜下病理学的诊断技能、病理报告的书写等；3. 教师要具备扎实的基本功和广博的知识储备，要有良好的沟通能力和教学能力，能够激发学生的学习兴趣和积极性；4. 学生要重视自主学习，加强实践能力的培养，主动参与临床工作，提高病理诊断能力和病理报告的书写能力。

二、科研要求1. 科研方向要有一定的深度和广度，既要注重理论研究，也要注重临床应用和转化研究，充分发挥病理学在疾病诊断和治疗中的作用；2. 科研团队要具备一定的规模和实力，要加强与其他科室的合作交流，推动多学科间的交叉研究；3. 科研成果要向国内外学术界发布，积极参加学术会议和交流活动，提高病理学在国际上的影响力；4. 科研经费要保障，为研究人员提供良好的条件和平台，鼓励年轻的科研人员积极投身到科研工作中。

三、临床应用要求1. 病理诊断要准确，及时给出病理报告，为临床医生提供可靠的诊断依据；2. 病理学对于患者的治疗方案和预后评估要有指导作用，与临床医生密切合作，共同制定治疗方案；3. 积极参与多学科会诊，为其他科室提供病理学咨询和指导；4. 加强对临床医生的教育和培训，提高其对病理学的理解和应用能力。

四、质量管理要求1. 严格按照国家和地方相关规定和标准开展工作，加强对病理学的质量控制和质量评价；2. 建立良好的信息管理系统，确保病理学数据的安全性和可追溯性；3. 加强对病理学人员的培训和考核，提高其工作质量和效率；4. 不断完善病理学工作流程，提高工作效率和准确性。

病理科三甲要求内容病理科是医学领域中的一个重要科室，负责研究人体组织和细胞的病理变化，对疾病进行诊断和治疗提供重要依据。

而病理科三甲的要求则是对这个科室的标准和要求进行规定和评估，以保证其服务的质量和水平。

本文将对病理科三甲的要求内容进行详细阐述。

一、技术设备要求病理科是一个高度依赖技术设备的科室，对于准确的病理诊断和研究起着至关重要的作用。

因此，病理科三甲要求在技术设备方面具备以下条件：1. 先进的组织处理设备，如自动包埋机、自动切片机等，以提供高质量的组织切片；2. 具备数字化病理学系统，可以进行数字化切片、远程会诊等功能；3. 高分辨率的显微镜和数字相机，用于观察和记录病理镜下所见；4. 快速和精确的染色技术，如免疫组化染色、原位杂交等。

二、人员要求病理科的人员配备和素质直接影响到病理诊断和研究的准确性和可靠性。

因此，病理科三甲要求在人员方面具备以下条件：1. 充足的人员配备，包括具有执业资格的病理学医师、技术人员和辅助人员；2. 病理学医师具备高水平的临床病理诊断能力，能够进行准确的病理诊断和病理报告编写；3. 技术人员熟练掌握病理学实验技术，具备操作各类病理设备的能力；4. 辅助人员协助医师和技术人员进行材料管理、数据整理等工作。

三、病理标本管理要求病理标本是病理诊断和研究的重要基础，合理的病理标本管理能够保证标本的完整性和可追溯性。

病理科三甲要求在病理标本管理方面具备以下条件：1. 完善的标本采集、保存和传递流程，确保标本的质量和完整性；2. 标本信息的准确记录和标注，包括患者姓名、病历号、采集日期等；3. 合理的标本保存和处置方法，按照规定进行标本保存时间和处置；4. 建立标本数据库，便于标本的查询和追溯。

四、质量管理要求病理科的服务质量和管理水平直接关系到患者的诊疗效果和满意度。

病理科三甲要求在质量管理方面具备以下条件：1. 建立和落实相关的操作规范，包括标本采集、病理报告编写、实验操作等；2. 进行规范的内部质量控制和外部质量评估，确保病理诊断的准确性和可靠性；3. 进行并及时处理患者或医务人员的投诉和意见，保证服务的满意度；4. 定期举办病理学术会议和教育培训，提高医务人员的专业水平和素质。

三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。

本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。

一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。

二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。

三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。

评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。

四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。

三甲医院病理科住院医师职责★
1．在科主任领导和上级医师指导下，按分工，参加本专业诊断、教学和科研工作。

2．负责病理科外检、细胞学检查等项病理常规工作。

参加临床病理讨论会，并做好其准备工作。

3．参加教学，担任进修、实习医师的培训。

4．学习、应用国内外先进技术，参加科研并做好登记、资料积累、整理、保管和统计工作。

5．学习和钻研业务。

6. 依法执业，严谨求实，优质服务，团结协作。

严格遵守《医疗机构从业人员
行为规范》，廉洁自律，不收受“红包”、回扣等；不乱开处方、滥检查；不利用执业之便谋取不正当利益。

医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。

各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。

2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。

4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。

5. 各功能室布局合理，流程符合要求。

2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。

6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。

易燃品剧毒化学品分开储存室。

2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。

病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。

三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

3.3.2.1病理科目前开展项目能够满足临床工作需要3.3.2.1.1、建立病理检查服务项目目录利川市物价局2006年元月能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断等项目1、病理组织常规石蜡切片诊断临床病理学最基础的部分就是病理组织常规石蜡切片诊断，通过对活体组织的形态学及组织学的观察，为临床诊断提供诊断及治疗依据。

目前我科的年检量达3千多例，已能基本满足临床的需要。

常规病理学检查及工作流程普通活检组织常规病理学检查规范及工作流程【病理活检标本的签收】1、病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

（1）同时接受同一患者的申请单和标本。

（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。

发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

（3）认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

（4）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。

（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。

2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

3、下列情况的申请单和标本不予接收。

（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。

（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。

（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志。

（4）申请单内填写的字迹潦草不清。

（5）申请单中漏填重要项目。

（6）、标本严重自溶、腐败、干涸等。

（7）、标本过小,不能或难以制做切片。

3.3.2.1病理科目前开展项目能够满足临床工作需要3.3.2.1.1、建立病理检查服务项目目录利川市物价局2006年元月能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断等项目1、病理组织常规石蜡切片诊断临床病理学最基础的部分就是病理组织常规石蜡切片诊断，通过对活体组织的形态学及组织学的观察，为临床诊断提供诊断及治疗依据。

目前我科的年检量达3千多例，已能基本满足临床的需要。

常规病理学检查及工作流程普通活检组织常规病理学检查规范及工作流程【病理活检标本的签收】1、病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

（1）同时接受同一患者的申请单和标本。

（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。

发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

（3）认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

（4）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。

（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。

2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

3、下列情况的申请单和标本不予接收。

（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。

（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。

（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志。

（4）申请单内填写的字迹潦草不清。

（5）申请单中漏填重要项目。

（6）、标本严重自溶、腐败、干涸等。

（7）、标本过小,不能或难以制做切片。

三级甲等医院评审病理科制度汇编☎祁阳县中医医院✆目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、 病理科总体工作制度二、 病理科人员配置及岗位职责三、 病理科培训、考核、授权制度四、 病理科诊断室工作制度五、 病理科技术室工作制度六、 病理标本送检要求及不合格标本处理七、 术中快速冰冻病理诊断工作制度八、 病理科取材室工作制度九、 病理科组织检查工作制度十、 病理科消毒隔离制度十一、 病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、 病理诊断复查、报告签发制度十三、 病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、 病理科会诊制度十五、 病理科与临床沟通制度十六、 病理科细胞室工作制度十七、 病理科免疫组化室工作制度十八、 病理科特殊染色室工作制度二十、 新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、 病理科档案室管理工作制度二二、 病理档案的借阅与查阅制度二三、 病理科病理切片借阅制度二四、 病理科工作人员业务学习、进修制度二五、 病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、 病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

三甲医院病理科细胞学医师职责
1、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。

2. 负责接收细胞学标本，并进行核对登记。

3. 负责细胞学涂片制作、染色、观察和诊断工作，并保证合乎规范要求。

4. 积极开展细针穿刺细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。

5. 做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作。

6. 遵守各项规章制度和技术操作规范。

7. 依法执业，严谨求实，优质服务，团结协作。

严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》，廉洁自律，不收受“红包”、回扣等；不乱开处方、滥检查；不利用执业之便谋取不正当利益。